Csontsebészet - kismedencei károsodás 1
A vékonybél gyakrabban sérül meg, mint a hasüreg más szervei (akár 35%), ami jelentős hosszúsága (kb. 5 m) és védelem nélkül áll. A vékonybél izolált trauma az esetek 20% -ában fordul elő, gyakrabban együtt jár a hasi üreg más szerveivel és a retroperitoneális térrel.
A vékonybél zárt sérüléseinek mechanizmusa eltérő. Gyakran ez a közvetlen ütés a gyomor, a két sík közötti összenyomás. A különböző morfológiai változások patogenezise a traumás tényező hatásával jár együtt, elsősorban az ütőerővel. A közvetlen hatást a gyomorban vékonybélben hurok nyomódik a gerinc vagy a medence csontok, van egy törés a bélfal, néha zúzás, szétválasztása bél bélfodor vagy folytonossági csak bélfodor. A vékonybél mesentere az esetek mintegy 70% -ában sérül.
Különösen figyelemre méltó a bélfal hematómái. Az áttetsző hematómák a szérum membránon keresztül a nyálkahártya és az izommembrán károsodásából erednek. A bélfal túlterhelt vérzése a másodlagos nekrózis kialakulásához vezet, amit perforáció követ.
A vékonybél izolált károsodását 30% -ban észleljük. polytrauma - az érintett 80% -ában. Belégzéses vérzéssel a vér nem koagulálódik és nem keveredik a bél tartalmával. Jelentős vérzés a szabad hasüregbe történik, ha kárt a vékonybél szeparációs tőle bélfodra nagy területen, nagy vérömleny mesenterialis tudnak terjedni a retroperitoneum. Elkülönítése a vékonybél hurok mesenteriumban nagy területen, nem csak életképességét veszélyezteti a bélfalon, hanem gyakran vezet jelentős vérzés a szabad hasüregbe.
Valamivel később, miután 6-12 nappal a trauma után és a sebészet, hirtelen jelennek másodlagos nekrózis a vékonybél fal, a klinikai megnyilvánulásai sérülés kezdetben lecsendesedik, majd a „váratlanul” növekszik peritoneális szindróma.
A vékonybél károsodásának osztályozása
A vékonybél elváltozásai:
- subserous hematoma;
- submucosalis hematoma.
A bélfal lezárt sérülései és sérülései:
- szérum membrán;
- nyálkahártya;
- behatol a szerv lumenébe;
- keresztül;
- zúzás;
- kereszteződés.
- keresztirányú (teljes, hiányos);
- hosszanti (teljes, hiányos).
A bélburok elválasztása a mesenteriától:
- a vérkeringés megsértésével a bélhurokban;
- anélkül, hogy zavart okozna a vérkeringés a bélhurokban.
- egyfókuszú;
- polifokalny;
- szigetelt;
- több;
- sochetannyj;
- kombinált.
Klinikai jelek, diagnosztika
A klinikai képet izolált elváltozások a vékonybél jellemzi sokfélesége és változékonysága a tünetek. Attól függ, hogy a természet és a sérülés helye, mértéke bél sérülés kombinálva más szervek károsodását a hasüreg és a hashártya mögötti térben, kár, hogy más testtájakat (koponya, gerinc, mellkas, medence, lábak), valamint az eltelt idő a sérülés után. A legkevésbé nehéz a vékonybél sebek felismerése. A nyílt seb behatoló a has alatt laparotomiát végeztünk felülvizsgálata a vékonybélben, amely során az összes észlelt sérült részeket. Hibák a diagnózist vékonybél sérülése, valamint a sebek a belső szervek a hasüregben általában elsősorban a technikai hibák, amelyeket a sebész, vagy figyelmetlenség. A helyzet sokkal nehezebb zárt hasi trauma kárt a vékonybélben.
A diagnózis a vékonybél sérülése kell vezérelnie az alapvető megközelítés - a közös tulajdonságok helyi, hasi, és nem fordítva. Fájdalom szindróma nyilvánul meg éles fájdalom, diffúz az egész has, vagy lokalizált bármely területen. Az utóbbi esetben, a fájdalom lehet enyhe egyes alkalommal a sérülés után megnyugodni, félrevezető, ami egy elképzelt szituáció jóllét (világos intervallum). Növekvő peritoneális jelek és romlás általános állapot után bekövetkező átmeneti javulás érhető protivosokovmi tevékenységét e tekintetben kulcsfontosságú. Tevékenység nem késleltethető több mint 2 órán át. Abban az esetben, teljes törés a fal a vékonybél és subserous haematoma képzeletbeli jóléti állam, és több napig. Ezután fokozatosan növekszik az intenzitása a fájdalom és néhány nap után hirtelen eredményeként másodlagos nekrózis és perforáció a vékonybél, van egy éles fájdalom kíséretében éles törzs a hasi izmok és a jelző a katasztrófa a hasüregben.
Így a klinikai kép variábilitása a trauma után különböző időintervallumokban a vékonybél károsodásának különböző jellegével magyarázható. A vékonybélben jelentkező enyhe trauma megtévesztő megjelenése komoly diagnosztikai hibákat és késett mûveleteket eredményez.
Az első óra után a szakadás a bél érzékeli tünetei „akut has”, peritonitis, kiömlött a fájdalom és a mozgásukban korlátozott a hasfal, a feszültség a hasi izmok, megszűnését vagy a máj tompaság (kevesebb, mint a kár esetén a gyomor), tompaság lejtős területeken a has tünetek a peritoneum irritációja. A nyelv általában szabályos, száraz, fedett. Gyakran van hányás (kár esetén a proximális vékonybélben a hányadék lehet keverve a vér). Az impulzus az elején ritka lehet, majd gyors, a vérnyomás csökken. A hőmérséklet és a leukocitózis jellegzetes növekedése.
A bélfalak zúzódásával és zúzódásával, melyeket néha a környező szervek borítanak, a fájdalom és egyéb homályos tünetek csak a sérülés időpontjában lehetnek. A következőkben a fájdalom eltűnik, úgynevezett fényintervallum akár több óra is keletkezik. Ezután a bélfal károsodásának súlyosságától függően a folyamat pozitív vagy negatív dinamikája megmutatkozik.
Egy zárt hasi trauma, amikor kezdetben semmi jelét nem kár, hogy az üreges vagy parenchymás szervek, és csak ezután fokozatosan növekvő petyhüdt hashártyagyulladás tünetei, akkor mindig szem előtt tartani annak lehetőségét, hogy a bél bélfodra munkát, még nem volt szignifikáns vérzés jelei a hasüregbe. A fejlesztés a peritoneális követően a tünetek világos periódus, hogy több napon át tartott oka lehet fokozatos növekedése fal nekrózis vaszkuláris zavarok ott (rés mesenterialis fal vérömleny, forgalmazás trombózis etetés vastagbél falán).
Ha a beteg állapota lehetővé teszi, akkor röntgenvizsgálatot kell elvégezni, amelynek fő célja a szabad daganat észlelése a subdiaphragma térben, ami az üreges szerv integritásának megsértését jelzi. Fontos informatív módszer, amely lehetővé teszi a vér és a váladék kimutatását egy szabad hasüregben, ultrahang.
A laparoszkópia megkérdőjelezhető helyzetekben és kombinált sérülésekkel lehetővé teszi, hogy a művelet előtt tisztázza a diagnózist. A laparocentesis a preoperatív diagnosztika pontosságát 92% -ra, laparoszkópiára növeli - ez a típusú elváltozások esetében 99,5%. Természetesen laparoszkópiát kell alkalmazni azokban az esetekben, amikor a diagnózis elmaradt laparocentézis után megoldatlan maradt. Mivel az instrumentális módszerek alkalmazása után is kétség merülhet fel a diagnózisban, bár ez a helyzet ritka, mindig emlékezni kell a diagnosztikai laparotómiára, amely a diagnózis megerősítésekor teljes orvosi beavatkozássá válik. Minden esetben, és vékonybél-sérüléssel, veszélyesebb a páciens működtetése, mint diagnosztikai laparotómia elvégzése.
Ha a vékonybél sérült, mint a hasüreg más üreges szervezeteinek sérülése, a korai műtét az egyetlen racionális kezelési módszer.
A betegek túlnyomó többsége a fentiek szerint sokkolt, miközben a daganatellenes hatásokat párhuzamosan végzik a diagnosztikai vizsgálatokkal. Endotracheális érzéstelenítésben izomrelaxánsokkal kell működtetni. A legmegfelelőbb középtávú laparotómia. Amikor a vékonybél sérült, gyakran találnak vért. Ilyen helyzetben először le kell üríteni a hasüregt, meg kell találni a vérzést és meg kell állítani. Ha a máj és a lép nem sérült, akkor a mesenterialis hajók lehetnek a vérzés forrásai. Amikor a vékonybél megszakad, a béltartalom megtalálható a hasüregben, amelyet elektropumpával távolítanak el.
A vékonybél károsodásának helyét az egész bél alapos átvizsgálásával találja meg. Az orientáció a fibrin lerakódása a sérülés közelében. A szakadás helyét gyakran gyulladásos ödéma veszi körül. Ha a felszakadást észlelik, a belek hurokját eltávolítják a hasfalra, és tovább folytatódik a hasüreg más szervek revíziója, meghatározva a károsodás mértékét. Nyitott sérülésekkel a bélsérülés gyakran többszörös, és általában párosul.
Annak a ténynek köszönhetően, hogy a kár a vékonybélbe kísérheti kárt más hasi szervek, illetve egyéb területek a test, a kötet a műtét határozza csak alapos ellenőrzést az összes hasi szervek, köztük a hólyag. A felülvizsgálat után nagyméretű tamponokat vezetnek be az oldalsó csatornákba és a kis medencébe, amelyek a kezelés során elnyelik az izzadmányt, és megvédik a hasüregt a további fertőzéstől.
A művelet hatóköre és a működési előnyök sorrendje az észlelt sérülések jellegétől és a beteg állapotától függ. A károsodás kimutatása után a sebészi taktika általános alapelvei a vérzés forrásának megszüntetésére, majd a béltartalom forrásának megszüntetésére, a normális bélműködési helyreállításra és a hasüreg alapos higiéniai kezelésére vonatkoznak.
A vékonybél károsodásának kiküszöbölésére szolgáló fő módszerek a seb varrása vagy a szerv reszekciója. A bél átmérőjének kevesebb mint felét elkülönített szakadások (sebek) keresztirányban varrják meg egy kétsoros varrattal, a nem életképes szövetek elengedhetetlen kivágásával. Ehhez oldalirányban fekély seb két egymásra ragasztva varrat azzal az elvárással, hogy a szakítási sebet nyílás oldalirányban megnyújtják a keresztirányban a hosszú tengelye a bél. Tartsa szalagos bélben, varrt seb széleit húzta össze, elfog a serosa varrat és a teljes vastagsága a izom által visszavonuló az a seb szélén nyitó 1-2 mm. Ebben az esetben biztosítani kell, hogy a nyálkahártya a bél lumenébe merüljön.
Ha bélvarrattai seb lehetetlen (ha több, attól térközzel elválasztva egymástól kiterjedt sebek vagy hibák a bélfalon, teljes keresztirányú szakadás), szükség van, hogy végre egy reszekció a bél.
A vékonybél elváltozására utaló jelek:
- regionális vérnyomáscsökkenéssel járó sérülések (a mezentéria hematóma);
- a bélrendszerből a belek eltávolítása a bélfal véráramlásának megsértésével;
- Többszörös sérülések a belekben korlátozott területen;
- a hiba kijavításának képtelensége a bél lumenének szűkítése nélkül.
Ha a rekonstrukciós sebészet a legelőnyösebb anastomosis "oldalról oldalra". A reszekció előtt meghatározzák az eltávolítandó bél területének határait. Elkötése tápláló erek által az elmúlt mesenterica ágak közvetlenül elérve, hogy a bélfalon között a belekben és a legközelebbi hozzá arcade. Y ligátum bélfodor gyökérevő törzs részét nem lehet ágak, mivel ez megzavarhatja a vérellátás a szomszédos, nem kell eltávolítani bél szakaszok, különösen akkor, ha a bélfodor hydropicus és telített vérrel. Ez utóbbi körülmény megakadályozza az egyes hajók azonosítását, és lehetetlenné teszi, hogy pontosan meghatározzák a bél területét, amely az ezekből az ágakból származó vérből származik.
Az utolsó szakaszban a művelet - alapos WC hasüregbe, eltávolítjuk a gyomor-tartalmát, a váladék és a vérrögök, hasi lavage nagy mennyiségű izotóniás nátrium-klorid oldat. A peritonitis megelőzésére és kezelésére a csatornák a hasüregben maradnak. Amikor sebvarró sebek vékonybél reszekció és célszerű használni vízelvezető nazointestinalny.
A vékonybél károsodásának sebészeti beavatkozásai nagymértékben függenek a műtét időzítésétől. A sérülés utáni 6 órán belül végzett műtéti beavatkozások utáni halálozás 20%; 6-8 óra - 40%, 12 óra múlva - 52%.
Eredmény műveletek is függ a hangerőt a károsodás, és ezért a mennyiség a műtét: után sebvarró sebek és fekélyek a vékonybél reszekció területe kevesebb, mint 50 cm-es 22% -os elhullást után bél reszekció része több, mint 50 cm-es - 68%.
A fő halálok - hashártyagyulladás, amely eredményeképpen kifejlesztett, a késői érkezés és késői működését előállított vagy meghibásodása miatt az anastomosis varratokat és ezek kombinációi kár a vékonybél sérülésekkel más hasi szervek és a mozgásszervi rendszer.
<<<Предыдущая страница Оглавление Следующая страница>>>