Duodenogastrikus reflux, mint a reflux oesophagitis okozója
AO Bueverov, TL Lapin
Belső betegségek, gasztroenterológia és hepatológia propaedeutika klinikája.
MMA őket. IM Sechenov
A duodenózis-reflexiós reflux (DGER) a gastrooesophagealis reflux betegség fontos patogenetikai tényezőire utal. Components nyombél-tartalom, amely károsíthatja a nyelőcső nyálkahártyáját képviseli az epesavak lizolecitin és tripszin. Számos tanulmányban kimutatták, hogy a DGER a nyelőcsőgyulák súlyosabb formáit okozza, mint az izolált savas reflux. A legpontosabb eljárás diagnosztizálására biliáris reflux - száloptikás spektrofotometriával, meghatározásán alapul az abszorpciós spektrum bilirubin. DGER kezelés nehéz feladat, és a nem felszívódó beadunk antacidok, ursodezoxikolinsav, prokinetikumok és más gyógyszerek jelzéseinek és visszatérő esetekben - antirefluxmûtét.
GERD lehet meghatározni, mint „olyan betegség a jellegzetes kialakuló tünetek és / vagy gyulladásos léziók disztális részének a nyelőcső miatt ismételt öntési a nyelőcsőben a gyomor és / vagy a nyombél tartalmának” [2]. Ebben a meghatározásban van említés a lehetőségét, kár, hogy a nyelőcső nyálkahártyájának agressivnymi alkatrészek nem csak a gyomorsav, hanem a tartalom a nyombélben. Megjegyzendő, hogy amellett, hogy a klasszikus tünetei GERD megnyilvánulhatnak vnepischevodnymi tüneteket, például szívfájdalom, szívritmuszavarok, bronchiális elzáródás, elváltozások a felső légúti, és mások. Igénylő differenciáldiagnózis Self patológia megfelelő szervek.
A GERD rendszerezésére irányuló kísérleteket 1978-tól kezdték meg, amikor a Savary-Miller besorolást javasolták, amely számos változtatáson ment keresztül az elkövetkező években, de még mindig megtartja népszerűségét. Gyakorló gasztroenterológus szempontjából a legkényelmesebb osztályozás az, amely szerint különbséget kell tenni:
nem-eróziós formában - GERD, esophagitis vagy csalánkiütés esophagitis jelei nélkül; eróziós-fekélyes formában, beleértve a fekélyek vagy a nyelőcső szűkületének szövődményeit; Barrett-nyelőcső, amelyben a disztális részen a többrétegű lapos epitéliumot a hengeres vékonybél epitélium váltja fel.
A GERD patogenezisét az agresszió tényezői és a nyelőcső nyálkahártya védelmét elősegítő faktorok közötti egyensúly megsértésével lehet ábrázolni. Agresszív hatások a nyálkahártyára: sósav, pepszin, epesavak, lizolecitin és tripszin. A védelmi tényezők közé tartoznak: a vízi sphincter rosszabb táplálékának antireflux barrier funkciója; a nyelőcső, a gyomor és a nyombél normál motoros aktivitása; a nyelőcső nyálkahártya rezisztenciája káros hatásokhoz.
Nincs sav - nincs probléma?
A sósav domináns szerepét a nyelőcső nyálkahártyájának káros hatásaként eddig felhalmozta. A nyelőcső pH-értéke 4 alatt, amely nem haladja meg az egy órát a nap folyamán [23], a GERD-vel kezelt betegek 4-14,5 óráig nőnek [4]. Az ilyen betegek kezelésében az elmúlt 10-15 évben a vezető gyógyszerekkel kapcsolatban a protonpumpa-inhibitorok (PPI) a gyomor parietális sejtjeinek sósav szekréciójának legerősebb szupresszorai. A jelenlegi terápiás stratégiának megfelelően az STI-ket bármely GERD-formában legalább 8 hétig kell beadni, majd 6 hónap és 2 év közötti fenntartási dózisban kell beadni [5]. Az új generációk IPP-jének kifejlesztése és bevitele a klinikai gyakorlatba, melynek kifejezettebb és hosszabb ideig tartó antiszekretikus hatása (rabeprazol, esomeprazol, tenatoprazol).
Mivel a legvalószínűbb oka az eredménytelenség gátló gyógyszerekkel tartják a jelenséget az „éjszakai savas áttörés”, duodenogastroezofagealny reflux (DGER). Az első ilyen tényezőkkel szembeni küzdelem fő irányait határozzák meg. Ha korábban javasolt kiegészítés az esti H2 blokkoló vagy PPI-hisztamin-receptor semlegesítő patológiás felszabadulását sósavat, az utóbbi években azt mutatják előnyeit az alkalmazása új generációinak PPI (rabeprazol, az ezomeprazol), amelyek hosszabb antiszekréciós aktivitással [5]. Ami a DHER-t illeti, a helyzet bonyolultabb.
A patogenezis és a diagnosztika kérdései. Lúgos, biliáris vagy duodenogastroesophagealis reflux?
Pellegrini S.A. 1978-ban, ő alkotta meg a „alkalikus reflux”, mint fogalom, egy alternatív „savas reflux” okozta reflux sósav a gyomorból a nyelőcsőbe. Mint egy diagnosztikai teszt felfedve alkálifém reflux epizódok növeli nyelőcső pH javasolták több mint 7 alapján 24-órás intraesophageal pH-metria. Azt is megjegyezték, hogy az alkalikus reflux betegek ritkán panaszkodott gyomorégés gyakoribb és súlyosabb regurgitáció, mint a „klasszikus” savas reflux. 1989-ben az Attwood S.E., et al. benyújtott bizonyítékok okozati összefüggés lúgos reflux fejlesztésével nyelőcsőgyulladás, Barrett-nyelőcső és még adenocarcinoma a nyelőcső. Azonban a későbbi vizsgálatok során azt állította, hogy megbízható meghatározását alkáli reflux felvet néhány technikai nehézségek, amelyek a következők: az igény pH-metria csak üvegelektródokkal bizonyos diétának, fogmosás és a szájüregben a vizsgálat előtt, tágulása nyelőcső szerkezetek hogy elkerülje a nyál felhalmozódását. Nyilvánvaló, hogy a „tiszta” lúgos reflux lehetséges csak betegeknél teljes megszüntetését savszekréció, amely eredményeként érhető el a teljes gastrectomia. A klinikai gyakorlatban a legtöbb beteg esetében a reflux vegyes jellegű, általában túlnyomó sósavval. A keverést a duodenális gyomorsav alkálifém szekréciót savas gyomor meghatározza intraesophageal pH-érték függvényében a prevalenciája egy adott alkotóelem [18,25].
A nyelőcső-pH-mérés és a refluxát automatikus vizsgálata lehetővé teszi, hogy kiértékeljük a nyelőcsőbe dobott epesavak profilját és annak pH-értékével való korrelációt. Nehra D. és munkatársai: azt mutatták, hogy az eróziós oesophagitisben szenvedő betegek teljes epesav koncentrációja átlagosan 124 mmol / l, a Barrett-féle nyelőcső és / vagy szerkezet pedig 200 mmol / l-nél nagyobb. A kontrollcsoportban ez a szám 14 mmol / l volt. A GERB-betegek csoportjában a kevert refluxát (80%) a Barrett-oesophagusban fordult elő, míg az eróziós oesophagitisben szenvedő betegek csoportjában a kevert reflux csak 40% volt. Az epesavgyűjteményt főként a cholic, taurocholic és glycocholic savak képviselték. Az antiszekretoros gyógyszerek kezelésénél a nem konjugált / konjugált epesavak aránya az előbbiek javára [14].
A fibrooptikus spektrofotometriát felváltó nem invazív diagnosztika módszere szerint a radionuklid biliáris szcintigráfiát jelölt (99m) Tc mebrofeninnel javasolt [6].
A DHER tanulmányozásának nehézsége elsősorban a nyelőcső refluxjában lévő kis mennyiségű folyadék. A nyelőcső tartalmának közvetlen aspirációján alapuló vizsgálatok ellentmondásos eredményeket mutatnak a módszertani különbségek, az eljárás különböző időtartamának, stb. [15]. Így az egyik munkában kimutatták, hogy az epesavak koncentrációja szignifikánsan magasabb a nyelőcső és a Barrett-oesophagus betegeknél csak a poszt-prandiális időszakban [12].
Components nyombél-tartalom, amely károsíthatja a nyelőcső nyálkahártyáját képviseli az epesavak lizolecitin és tripszin. Ezek közül a legalaposabban tanulmányozott szerepe az epesavak, ami, mint kiderült, kulcsszerepe van a patogenézisében nyelőcső károsodás DGER. Azt találtuk, hogy a konjugált epesavak (elsősorban taurin konjugátumok) és lizolecitin sokkal jellegzetesebb káros hatást a nyálkahártya a nyelőcső savas pH, amely meghatározza azok szinergizmus sósavval patogenezisében nyelőcsőgyulladás. A nem-konjugált epesavak és sokkal toxikusabb tripszin semleges és enyhén lúgos pH, azaz. E., káros hatást jelenlétében DGER fokozza farmakológiai elnyomása savas reflux [15,19,26]. Toxicitás konjugált epesavak elsősorban azok ionizált formáját, amelyek könnyebben áthatolnak a nyelőcső nyálkahártyáját. A megadott adatok alapján elmondható, hogy a betegek 15-20% -ában nincs megfelelő klinikai válasz anti-szekréciós gyógyszerek monoterápiájára [14]. Sőt, hosszú távú fenntartása nyelőcső pH közel semleges értékre működhet patogén faktor metaplázia és dysplasia az epithelium [24]. Megállapítható, hogy a legtöbb pontosan tükrözi a természet a patológiás folyamat öntés nyombél tartalmának a nyelőcsőbe kifejezés „duodenogastroezofagealny reflux”. Izolált, t. E. Mivel nincs szennyező sósavval, reflux nyombél tartalmának csak akkor lehetséges, a teljes anatsidnyh állapotban. Tekintettel azonban a domináns szerepet az epesavak patogenézisében nyelőcső nyálkahártya károsodás kifejezés „epés reflux” is joga létezni.
A klinikai kimetikások és a DHER következményei
Számos tanulmány eredményei azt mutatták, hogy a GERD legbonyolultabb formái, amelyek a legnagyobb klinikai jelentőséggel bírnak, nemcsak a sav, hanem az epesav hatására is kifejlődnek [25]. Ennek megfelelően a DGER időszerű felismerése nagyon fontos mind a prognózis becsléséhez, mind az optimális kezelési mód kiválasztásához. Felmerül a kérdés: lehetséges-e, ha nem ismeri fel a klinikai tüneteket, legalább gyanús epiáris refluxot?
Vaezi M.F. és Richter J.E. Megállapítja, hogy ellentétben a „klasszikus” savas reflux, mint megnyilvánult gyomorégés, regurgitáció és dysphagia, az egyesület DGER megfelelő tünetek kevésbé kifejezett. Gyakran előfordul, hogy savas reflux esetén dyspepsia tüneteit észlelik. Beteg panaszkodik gyomortáji fájdalom rosszabb étkezés után, néha eléri jelentős intenzitású, hányinger, hányás epe [26]. Nyilvánvaló, hogy ezt a klinikai képet ki kell egészíteni a keserűséggel a szájban, nem kell áthaladnia, és néha megjelenni vagy növelni kell a PPI befogadásával.
Világosnak tűnik, hogy a dominancia a komponenseket az epe nyelőcső reflyuktate kénytelenek állítsa be a hagyományos rend GERD. Belátható, hogy a leggyakrabban előforduló vegyes reflux hozzárendelési IPP van a klinikai hatása nem csak a miatt a elnyomása sav maga, hanem azáltal, hogy csökkenti a teljes mennyiség a gyomor szekréció, amely következésképpen vezet mennyiségi csökkenés reflyuktata [13]. Ugyanakkor gyakran van olyan helyzet, amikor a kezelés alatt és a protonpumpa-gátlók vagy után vonni az érintett beteg a keserűség a szájban, amit súlyosbít ugor és étkezés után.
Általában ilyen betegekben, különösen akkor, ha a megfelelő hipokondriumban fájdalom vagy súlyos érzés van, az epevezetékek működési zavarai diagnosztizáltak. A kolagóga és az agresszív szerek hagyományos alkalmazása azonban nem mindig vezet a tünetek egész komplexének csökkentéséhez. A betegek ezen csoportja gyanítja a DGER jelenlétét, és ha technikailag lehetséges, megerősíti jelenlétét. Ha nincs, valószínűleg tanácsos az empirikus terápiát előírni, és szükség esetén ellenőrző endoszkópos vizsgálat végrehajtásával értékeli hatékonyságát.
Természetesen a GERD kezelésére szolgáló alapellenes szerek továbbra is IPP-k maradnak. A kivételt nyilvánvalóan csak a gastrectomia után szenvedő betegek végzik. Abban az esetben, bizonyítottan vagy feltételezetten DGER ésszerűen beadhatók különböző kombinációkban (beleértve kombinálva PPI ..) Az alábbi gyógyszerek [20]: az antacidok, prokinetikumok, ursodezoxikolinsav, kolesztiramin, szukralfát, baclofen.
Természetesen az antacidák "klasszikus" GERD antacid aktivitása nem hasonlítható össze a PPI hatásával. De jelenlétében biliaris reflux, tekintettel azok célja nem csak a sósav semlegesítésére, hanem adszorpciója epesavak és a lizolecitin, és növeli a nyálkahártya ellenállása, hogy káros hatásai az agresszív tényezőket. Ezek a követelmények különösen megfelelnek a Maaloxnak, amely alumíniumot és magnézium-hidroxidot 1: 1 (tabletták) és 1,1: 1 (szuszpenzió) arányban tartalmazza. A Maalox a lizolecitint és az epesavakat 59-96% -kal adszorbeálja [3].
Kolesztiramin alkalmazásával az epesavak és más, a nyelőcső nyálkahártóit károsító agresszív anyagok kötődése is elérhető.
Kijelölése prokinetikus patogenetikai indokolt, mert a képességüket, hogy normalizálja a motoros aktivitás a felső gyomor-bél traktus és, ami még fontosabb, hogy gyakoriságának csökkentése spontán relaxációk az alsó nyelőcső-záróizom. Azonban a gyógyszer a legkifejezettebb prokinetikus ingatlanok - ciszaprid - a piacról kivont köszönhetően képes életveszélyes szívritmuszavar, hogy diktálja, hogy szükség van új biztonságos és hatékony prokinetikus. A hatás az ilyen közös blokkolók a dopamin receptorok, mint a metoklopramid és a domperidon, kevésbé hangsúlyos, így a dózist egyénenként kell beállítani. Figyelemre méltó a széles körben alkalmazott funkcionális bélbetegségek, sulpirid, szintén összefüggésben vannak a dopamin receptor antagonistákkal.
Az alapja a alkalmazásának urzodezoxikólsav gastritis és oesophagitis okozott DGER szolgálja citoprotektív hatását. Displacement hidrofób epesav medence és valószínűleg megakadályozzák őket indukált apoptózis a hámsejtek csökkenéséhez vezet a klinikai tünetek és endoszkópos jelei kárt a gyomor nyálkahártya a nyelőcső és a [16]. Patogenetikai indokolt kinevezését szukralfát kiállít sejtvédő tulajdonságokkal.
Újabban azt találtuk, hogy az y-amino-vajsav-receptor-agonista baclofen képes csökkenteni az epizódok száma spontán relaxáció az alsó nyelőcső-záróizom, amely bizonyítja a lehetőségét annak alkalmazása a kezelés a GERD t. H. DGER okozott.
A refrakter betegek terápia által végzett különféle endoszkópos és sebészeti beavatkozások csökkentését célzó mind DGER, és meg kell szüntetni a szövődmények okozta őket az első helyen metaplasia a nyelőcső hám. Ezek közé tartozik a Nissen LF, anastomosis Roux, kapcsolja duodenum [2,5,13,21].
Fontos megjegyezni, hogy a bizonyítékokon alapuló orvostudomány szempontjából az összes fent említett gyógyszer hatékonyságával kapcsolatos megbízható adatok nem elégségesek. A sebészeti beavatkozások megkövetelik a megfelelő berendezések rendelkezésre állását, szakképzett szakembereket és megfelelő rehabilitációs programokat a betegek számára. A fenti munka alapján fel kell ismerni, hogy a GERER-nek a GERD kórfejlődéséhez való hozzájárulása, beleértve annak súlyos formáit is, további vizsgálatot érdemel. Ez meghatározza a kutatás szükségességét ebben a kérdésben.
16. Pazzi P et al. Előzetes gyomor-bél műtét nélküli betegeknél a reflux gasztritisz: a ursodeoxycholic acid terápiás hatásai. Curr Ther Res 1989, 45: 476-87.