Az akut veseelégtelenség kezelésének jellemzői
1. központi vénás katéterezés CVP-kontrolltal;
2. A húgyhólyag és uréterek katéterezése;
3. Epidurális blokád a Th X-VIII szintjén koagulopátia hiányában;
4. Konzultáció a hemodialízis részleg nefrológusával és specialistájával.
5. Légzőszervi terápia (aeroszol belélegzés 1% -os oldat szóda, víz, köhögés, mellkasi masszázs, légzés PEEP-vel);
6. Drogterápia;
7. Az extracorporális hemokorrefikáció módszerei.
Drogterápia. Spasmolitikumokat írnak elő (no-shpa, atropin, platyphylline, baralgin és euphyllin);
- membránstabilizátorok;
- antibiotikumok (rocefin, tienam);
- a B csoportba tartozó vitaminok;
- hipotenzív szerek artériás magas vérnyomással (dibazol, nitrátok, hydralazin);
- diszaggregánsok (legfeljebb 1000 mg, aspirin) és antikoagulánsok (fractiparin 150-200 egység / kg SC naponta);
- anabolikus szerek (retabolil 1 ml w / m);
- proteáz inhibitorok.
Az infúziós terápiás program felépítése attól függ, hogy a formája prerenális vagy vesebeteg-e - foglalkozunk. Az első esetben az orvos teljes körű infúziós terápiát végezhet, míg a második esetben az infúzió mennyiségét jelentősen csökkenteni kell. A differenciáldiagnózis során számos stressz tesztet alkalmaznak a vesék vizelési funkciójának megítélésére.
Ily módon oliguria esetén 10% glükóz oldatot adnak be 2 órán belül 2% testtömeg-mennyiség mellett, kora megfelelő lasix adaggal. Ha a veseelégtelenség funkcionális eredetű, akkor 30 órán belül a vízterhelés 30% -a szabadul fel.
A második teszt a következő. A páciens 4 órán belül, a Ringer-oldat és a glükóz 1: 4 arányú keverékéből álló folyadék napi szükségletének 30-35% -át adja be. Ha az oliguria jelei nem állnak meg, akkor injektáljon 20% mannitot 0,5 g / kg sebességgel 5 percig. Abban az esetben, ha minden 0,5 g adminisztratív mannit esetében kevesebb, mint 6-10 ml vizet szabadít fel, a páciensnek szerves (vese) jellegű akut veseelégtelensége van. Meg kell jegyezni, hogy a patogenetikai kezelés hiányában a prerenális veseelégtelenség leggyakrabban előforduló változata renális formává válhat (1. táblázat). A funkcionális rendellenességek gyakori oka sokk.
A veseelégtelenségben a betegek egy idő után kialakulnak ödéma és a hyperhidratáció jelei. Ennek fő oka a metabolikus víz képződése a szervezetben. Így 100 g zsír oxidációja során 107 ml vizet hoznak létre, a fehérjék - 41 ml, szénhidrátok - 55 ml. Ezért egy infúziós program létrehozásakor figyelembe kell venni az oxidációs víz képződését és csökkenteni kell az injektált folyadék mennyiségét.
A szervezetben az akut veseelégtelenség kialakulásakor bekövetkező fő patológiai változások a következők.
1. A hyperhidratáció az "anyagcsere" -víz késleltetése következtében alakul ki. Jelentősen súlyosbította a helyzetet, ha az anuria körülményei között a beteg "áztat", és újabb mennyiségű folyadékot vezet be.
2. A hyperkalaemia és a hypermagnia a legveszélyesebb szövődmények, amelyek a szív, az idegrendszer és az izomrendszer súlyos megsértéséhez vezethetnek.
3. A metabolikus acidózis a savas termékek kiválasztódásának megsértése. A kimutatott metabolikus acidózis károsítja a sejteket, valamint számos funkciót, elsősorban hemodinamikai sérülést okoz.
A tanatogenezis ezen három mechanizmusa a test számára legveszélyesebb, ezért korrekciójuk az intenzív terápia elsődleges prioritása. Ezenkívül a súlyosbodó pillanatok:
- a nitrogén salakok felhalmozódása és az ebből eredő poliszerozitok kialakulása;
- a különböző exotoxinok és farmakológiai készítmények testének késleltetése. A kábítószereknek az ARF-be történő bevezetését a gyógyszer felezési idejét figyelembe véve kell elvégezni;
- a vesék inkrementális funkciójának elvesztése következtében különböző kóros szindrómák jelennek meg. Legjellemzőbb a hipertónia és a vérszegénység.
Az akut veseelégtelenség kezdeti szakaszában intenzív intézkedéseket kell tenni a sokk kezelésére. Az esetek 80% -át sokk okozza (V. Hartig, 1982). Nem megfelelő terápia esetén a funkcionális veseelégtelenség szerves lehet. Ennek megakadályozása érdekében számos megelőző intézkedést kell meghozni. Először is, emlékeznünk kell arra, hogy a sokk okozta rázkódás eltávolítására használt dextránok károsíthatják a vese elemeit, ezért nem szabad 500 ml-nél többet beadni. A BCC helyreállítását nem szabad vasoconstrictor anyagok kijelölése kísérnie.
Az OPN megelőzésére és kezelésére nagyon népszerű eszköz a mannit 0,5 1 g / kg 15-20% -os csepegtető oldatként. Értékes megelőző tulajdonságait a következők határozzák meg:
- A glomerulusban szűrt mannitol gyakorlatilag nem reabszorbeálódik, és a másodlagos vizeletbe jut, beleveti a vizet;
- A mannitban töltött tubulusok kevésbé összenyomódnak duzzadt szöveten;
- az ozmotikus aktivitás miatt a mannit növeli a BCC-t, hemodilúciót okoz és csökkenti a véráramlással szembeni ellenállást;
- vízzel együtt elősegíti az exo- és endotoxinok kiválasztását.
A mannitot nem szabad használni, ha vénás eredetű anuria van, mivel az intercelluláris térben eloszlik, ott megtartja a vizet.
A kiszáradás kiküszöbölése után ajánlatos a lasix beadása 200 mg-ig intravénásan. Gyenge terápiás hatás esetén a lasix adagja. 1 grammra növelhető, bár ez az ajánlás nem élettani alapon.
Lépésben oligoanuricheskuyu hypervolaemia jelent egy bizonyos veszélyt a későbbi fejlődése tüdőödéma, agy, szív-aritmia, és anyagcsere-rendellenességek - hiperkalémia, gipermagniemiya, hiperfoszfatémia, hiperurikémia, sóhiány, hipokalcémia, metabolikus acidózis.
Az ilyen betegek vízrendszere a következőkből áll. Ez fiziológiás, hogy kompenzálja a veszteséget a vizet a tüdő és a bőr (0,5 ml / h • kg) és a kóros hajhullás izzadással (10-20 ml / h • kg), hányás (gyakori hányás - 20 ml / kg • nap) hiperventiláció (a légzés pillanatnyi térfogatának növekedése 1 l / percnél további vízveszteséghez vezet - 200 ml).
Ebből a folyadékmennyiségből az anuria alatt szükségessé kell tenni az endogén víz (metabolikus folyamatok eredményeképpen képződött) térfogatát. Egy felnőttnél átlagosan 250-400 ml formában alakul ki. A diurézis helyreállítása után a folyadék térfogata a diurézis mennyiségével nő.
Kívánatos a folyadék beadása a szájon keresztül, azonban az intravénás beadás is lehetséges az elektrolit zavarainak kijavítására.
A hyperkalemia elleni küzdelem nehéz feladat a diurézis hiánya miatt. Kálium-antagonisták - kalcium-glükonát, nátrium-hidrogén-karbonát lehetséges bevezetése. Azonban a nátrium-hidrogénkarbonát kinézése elhárítja a szervezet nátriummal való túlterhelésének veszélyét. A fehérje-katabolizmus folyamatának csökkentése érdekében, melynek következtében vérben felesleges kálium keletkezik, glükózt injektálunk. Ha a káliumszint eléri a 7 mmol / l (!) Értéket, sürgősen fel kell oldania a hemodialízis kérdését.
Ha nincs lehetőség extracorporális hemokorreciációs módszerek alkalmazására a kórházban és a betegnek a hemodialízisre való átvitelének lehetetlenségére, olyan módszereket alkalmaznak, amelyek stimulálják a salak más szervek általi kiválasztását.
Így a kálium kiválasztása részben biztosítható a beteg hasmenéseinek stimulálásával (100 g sorbitol vételenként vagy vételenként 15-30 g szulfát magnézium). A gyomormosást naponta 2-3 alkalommal kell alkalmazni. Kezelje a bőrt szappannal és vízzel minden nap.
Nem szabad megfeledkeznünk arról, hogy a meszes infúzió alkalmazásával a hyperhidratáció és a hyperkalaemia csökkenthető. Ebben az esetben 1,5-2 liter folyadék / óra veszteség érhető el (!). Amint AP Zilber (1984) helyesen hiszi, a páciens testhőmérsékletének köszönhetően a folyadékveszteség növekedése súlyos hiba. Az a tény, hogy a hőmérséklet emelkedése növeli a katabolizmust és növeli a nitrogént tartalmazó salakokat és a hyperkalaemiát.
A korrekció az anyagcsere-betegségek és az elektrolit lehet alkalmazni ízesítő oldatot, pozitív-bizonyítottak a klinikán (AP Zilber, 1984): 500 ml 10% -os glükóz-oldat, 10% -os kalcium-glukonát - 40 ml, 8% -os nátrium-hidrogén-karbonát - 100 ml , inzulin - 24 egység.
Megjegyzendő, hogy a vesék kiválasztó funkciójának megsértése számos gyógyszer kumulációjához vezethet, ami nemkívánatos hatások megjelenéséhez vezet. E tekintetben legalább kétszer csökkenteni kell az ilyen gyógyszerek - például a benzilpenicillin (nátriumsó), az ampicillin, az oxacillin, a tetraolean, a sztreptomicin, a gentamicin és egyéb - dózisát.
Gyakran az intenzív ellátásban alkalmazott strophanthin és digoxin is gyorsan felhalmozódnak akut veseelégtelenségben, ezért jobb, ha a digitoxint, amely főleg a májban metabolizálódik. Az adagját azonban 30-50% -kal kell csökkenteni.
A gyógyszerek féléletideje a vérplazmából
A konzervatív terápia hatékonyságát a diurézis növekedése jelzi, a testsúlycsökkenés 250-500 mg / nap. A napi 200 mg-nál kisebb testsúlycsökkenés és a nátrium-koncentráció csökkenése a plazmában a hiperhidrációra kell gondolni, ami a vízrendszer korlátozását igényli. A több mint 800 mg / nap veszteség, a vér káliumszintjének emelkedésével kombinálva, fokozhatja a katabolizmust.
Az akut pyelonephritis, az anuria kezdeti szakaszában kialakuló akut arteriás hypertoniában szenvedő betegeknél a plazmaferezist konzervatív terápiával kombinálva alkalmazzák. A keringő plazma térfogatának 70% -át a donor frissen fagyasztott plazmájának pótlásával végezzük. Az OPN későbbi szakaszaiban nem mutatják ki a plazmapherézis alkalmazását, mivel a plazmaexfúzió és a fehérjetermékekkel való helyettesítés súlyosbítja a meglévő azotémiát.
Az akut veseelégtelenség 1 órás konzervatív terápiájának hatása nélkül dönt a hemodialízis kérdése.
A sürgős dialízisre utaló jelek a következők:
1. Uramia felhalmozódása a karbamidszint 33 mmol / l-rel való emelkedése, kreatinin-0,708 mmol / l;
2. A plazma plazmaszintjének napi emelkedése 9 mmól / l-nél;
3. A napi káliumkoncentráció 0,9 mmol / l-rel történő felhalmozódása és 7 mmol / l koncentráció elérése;
4. Hyperhidratáció (CVP> 20 cm H2O), agyi ödéma kialakulásának fenyegetése, tüdő;
5. Irreverzibilis irányú ARF (hemolitikus-ureal szindróma, agykérgi nekrózis), uremikus encephalopathia;
6. A kimutatható excretory acidosis kialakulása (pH <7,2, BE — 12 ммоль/л).
Az utóbbi megjelenése a következő mechanizmusokkal társul. Ha "nem illékony" savakat fogyaszt, a HCO3 ~ fogyasztása folyik. A vesék, újra felszívják a Na + -ot, cserébe a H + -ot, egyszerre reabszorbálják és az ion HCO3 ~ -ot, feltöltik a lúgos tartalékot. Az ARF-ben a hidrogénionok elválasztása a nephron tubulusok disztális részében csökken, ami a bikarbonát elvesztéséhez és az anyagcsere-acidózis kialakulásához vezet. A НСО3 ~ hiányosságát az elektro-neutralitás megőrzésére más ionok kompenzálják. Így a glomerulusok károsodása és a szervezetben a szűrés megszegése miatt a "nem illékony" savak anionjai elkezdenek elfogyni. Ha csak a tubulusok sérülnek, a foszfátok és szulfátok vizeletben történő kiválasztódása megmarad, és a HCO3 elvesztését Cl ~ kompenzálja.
A magnézium ARF-be történő bevezetését szigorúan korlátozni kell. A 2 mmol / l feletti magnéziumszintnél a neuromuszkuláris vezetés, az artériás hipertónia zavarai vannak. A magnézium semlegesítésére ajánlott a klorid vagy kalcium-glükonát bevezetése. Ugyanakkor lehetővé teszi a meglévő hipokalcémia megállítását.
A hemodialízis pozitív hatását mutatók jelzik: karbamid <20 ммоль/л, креатинин <0,5 ммоль/л, калий <5 ммоль/л, билирубин <40 мкмоль/л, тромбоциты> 70 • 10 9 / l.
A kezelést a betegek akut veseelégtelenség túlhidratálódás kritikus hátterében a elektrolit rendellenességek és DIC mutatja a használatát hemofiltráció. amely lehetővé teszi akár 30 liter ultrafiltráttartalmú elektrolitok, karbamid, "közepes molekulák" eltávolítását is. Súlyos levezető hiperkatabolizmus hemofiltráció egyidejűleg végezzük hemodialízissel: Hemodiafiltráció egyesíti a folyamatok diffúziós kis molekulatömegű anyagok a dializátum miatt a koncentrációgradiens és konvekciós a víz a benne oldott kis és közepes molekulatömegű toxinok révén hemofilter membránon hatása alatt egy transzmembrán nyomás.
A diuresis és a poliuria (2-3 hetes) regenerálódási fázisát a víz és a sók fokozott kiválasztása jellemzi, ami kálium, nátrium, klór hiányával járó dehidráció kialakulásához vezethet. Ezen időszak alatt szükséges a vizelet kiválasztódásának és az elektrolitszintnek a vérben való figyelése is. Az ilyen páciens vízrendszere a kiosztott vizelet és az izzadási fiziológiai veszteségek mennyiségéből áll. Kóros elvesztések jelenlétében az injektált folyadék térfogata nagyságrendjével megnő. A diurézis mennyiségétől függően az infúziós terápia mennyisége legfeljebb 5-6 l / nap lehet.
A vérplazma karbamidszintjének csökkenésével ajánlatos növelni a szervezetbe bevitt fehérje mennyiségét. Ajánlott a parenterális táplálkozás célja, hogy 10-20% glükózt inzulinnal, aminosavoldatokkal, esetleg korábbi enterális (szondás) táplálékkal kapcsoljon be.
Meg kell jegyeznünk, hogy a poliuretikus szakaszra történő átmenet nem jelenti a teljes veseelégtelenséget. A kiválasztó funkció hosszú ideig megszakadhat. Számos beteg esetében ez több hónapig rendszeres hemodialízist igényel.
Lysenkov S.P. Myasnikova V.V. Ponomarev V.V.
Sürgősségi állapotok és anesztézia a szülészetben. Klinikai patofiziológia és farmakoterápia