A szívátültetés jelenlegi állapota Oroszországban
Oksana Mikhailovna Drapkina. egyetemi tanár, orvostudomány doktora:
- Nagyon érdekes és érdekes téma van: "A szívátültetés jelenlegi helyzete Oroszországban", Khalilulin Timur Abdulnaimovich.
Timur Abdulnaimovich Khalilulin. egyetemi tanár:
- Jó napot, kedves kollégák, a téma nagyon érdekes. A szívátültetés alapvetően radikális módszer a pangásos szívelégtelenség kezelésére. Az utóbbi években a szívátültetések száma a világon még mindig stabil. Átlagosan körülbelül 3700 szívátültetés évente. E műveletek túlnyomó többségét az Amerikai Egyesült Államok készítette. A fennmaradó, mintegy 1500 műveletet Európában és más országokban végzik. Oroszország ezen a téren is komoly lépéseket tesz. Az elmúlt években nem csak a szívátültetési műveletek volumene nőtt, hanem a központok száma, ahol ezek a sebészeti beavatkozások történtek. Most ezek a nagy kardio-sebészeti központok Jekatyerinburg, Krasznodar, Szentpétervár, Belgorod, Volgograd, Tomsk, Novoszibirszk, Moszkva.
A kapott eredmények lehetővé teszik annak elérését, hogy a szívátültetés kötetének megfelelően a világ tíz legnagyobb kardio-sebészeti központjába léptünk. Átlagosan a legtöbb külföldi központ 10-19 szívátültetést végez. Az elmúlt évben, miután a szívátültetések mennyiségét évente több mint 70 transzplantációra növeltük, reméljük, hogy a szívátültetés terén a világ három legfontosabb szívközpontjának számítunk.
Mi a várólistán lévő betegek pre-transzplantációs patológiája? Külföldön és ebben az országban, ez többnyire a betegek két fő Betegségek - a koszorúér-betegség, a megbetegedési kitágult kardiomiopátia. Azaz azok a patológiák, amelyek súlyos pangásos szívelégtelenség kialakulásához vezetnek. Azonban érdemes megjegyezni, hogy az elmúlt években a szívátültetésre szánt emberek száma nőtt - külföldön és az elvégzett sebészeti beavatkozások mintegy 2-3% -át teszik ki. Ezek már azok a betegek, akik korábban, sok évvel ezelőtt szívtranszplantációban szenvedtek, és a műtét után esetleges szövődményei voltak - egy átültetett szív szívbetegsége, a sejtes antitest-kondicionált típus akut kilökődése. Ezek a progresszív szívelégtelenségben szenvedő betegek már újra beírták a szívátültetés várólistáját, és ismét műtétet végeztek. Ez történik, mivel az a tény, hogy egyre több a szívátültetést, és egyre több beteg is várom nemcsak a transzplantáció a szív, hanem, hogy újra használni.
A szívátültetés lehetőségeinek bővítése a donorok életkorának növelésével járhat, amelyeket szívtranszplantációhoz használnak. Ezek a donorok diagnosztizáltak agyhalálozással, és átlagéletkoruk is növekszik. Most átlagosan több mint 35 év. Ez lehet az idősebb korosztály betege, körülbelül 50 év, feltéve, hogy biztonságos transzplantációról van szó bonyolult, helyrehozhatatlan kórtörténet nélkül, amely nem engedné meg, hogy a transzplantáció a műtét után hatékonyan működjön.
A szívátültetés indikációinak kiterjesztésével kapcsolatban lehetőség van arra, hogy a donor szívét esetleges korrekciós patológiával is fel lehet használni. Az egyik ilyen lehetőség például a donor szívének korrekciós mitralis elégtelensége. Például ez a mitralis szelep elülső szelepének hasítása a regurgitáció jelenlétével. Mielőtt a műtét előtt a donor szív beültetése előtt, valójában a medencében, a mitrális szelep rekonstruálódik, majd ez a szív már beültetett a betegbe. Ez az egyik lehetséges lehetőség a transzplantáció lehetőségeinek bővítésére. Jó eredménnyel a beteget egy ilyen transzplantáció után hazaküldték, és most már több mint egy év telt el a műtét óta, és jól érzi magát, komplikációk és problémák nélkül.
Melyek a folyamatban lévő sebészeti beavatkozások eredménye? Mennyire hatékonyak a betegek minőségére és hosszú élettartamára? Átlagosan a szívtranszplantáció után a betegek élettartama 10-12 év. Ezek általános összefoglaló idegen és orosz adatok. Számunkra kutatásaink szerint az ötéves túlélési biztosításmatematikai közel 80%. Nagyon jó eredményekről beszél. De ezeknek az eredményeknek magas életminőséggel kell párosulniuk, ami szívbetegek kialakulását eredményezheti olyan betegeknél, akiknek kezdetben súlyos pangásos szívelégtelenségük magas funkcionális osztály.
A szívtranszplantáció után vizsgált betegek közül megjegyeztük, hogy a szívtranszplantáció után a testmozgás szintje a betegek majdnem 90% -ában tér vissza. Ezt a tanulmányt a Karnovsky skála segítségével végeztük. Jellemző, hogy a szívátültetést követő év és harmadik év során a betegek funkcionális állapota biztonságban marad. Alapvető fontosságú, hogy a betegek több mint 80% -a képes normális tevékenységet végezni, a szívátültetést követő első év végéig nem szükséges gondoskodni magáról. Ez egy jó, eredményes eredmény.
Posztoperatív komplikációkat szívátültetés után aggodalom általában a primer graft diszfunkció, ami alakulhat ki a műtét utáni első órában és nappal a műtét után. Itt korrekciója rendszerint a segéd vérkeringés mechanikai rendszerei vagy az inotróp támogatás megerősítése révén lehetséges. A bakteriális és virális természetű fertőző szövődmények lehetségesek az immunszuppresszió ellen, és természetesen az akut kilökődés ellen.
Hosszú távon leggyakrabban az átültetett szív szívkoszorúér-betegsége. Ez egy speciális patológia a szívátültetésben szenvedő betegekben, amely súlyosan korlátozza a betegek túlélését a sebészeti beavatkozások után. Ezen túlmenően hosszú távon lehetőség nyílik az elutasítások és fertőző komplikációk kialakítására is. Ezek általában vírusos fertőzések, herpesz-csoportok és citomegalovírus fertőzések és onkogenezis.
Érintsük meg a leggyakrabban előfordulóakat. Az utóbbi években az immunszuppresszió protokolljának módosítása a szívtranszplantáció után a sejtek és antitestek által közvetített típusú akut kilökődési epizódok számának jelentős csökkenése következett be. És most körülbelül 25%. Korábban a betegek legfeljebb 50% -ánál jelentkeztek a különböző súlyosságú celluláris és antitesttel közvetített elutasítások. Egy másik, a legfontosabb elutasítás, amelyet találkozunk, és valószínűleg az egyik legérdekesebb az átültetett szív koszorúér-betegsége. Ez egy olyan kórtörténet, amelynek hasonlósága van a szívkoszorúér-betegséggel és néhány gyakori kockázati tényezővel a koszorúér-betegséggel szemben. Azonban a betegség kialakulásának fő patogenezise az immunpátlással társul, immunszuppresszánsokkal és a koszorúér-artériák immunkompetens elváltozásainak kifejlesztésével. A koszorúér ágyazata többféle elváltozást tartalmaz. A szívkoszorúér-elváltozások egyik legegyszerűbb kezelési típusa az A típusú, amikor a szívkoszorúér artériák diszkrét, proximális szűkületei vannak, hasonlóan az ischaemiás szívbetegségben szenvedő betegekhez. A diákon a szívátültetést követő 21. év betegét látjuk. A szívátültetést követő második évben koronarográfiát végeztünk el, és az elülső kamrai ágak proximális szegmensében szűkületet észleltünk. Továbbá, a stentelés segítségével sikerült visszaállítani az effektív véráramlást az elülső kamrai ágon keresztül és jó eredményt elérni a szív működésének helyreállításában.
De ez sajnos nem mindig így van. A C vereség típusainál, amikor a koszorúér-csatorna disztális okkluzális elváltozása van, az angioplasztika lehetőségei sajnos kimerültek. Itt különösen a páciens, aki az első évben a műtét után coronarográfiát végzett. Jó koszorúér ágyat látunk. És jobbra látod a coronarogramot három évvel a szívátültetés után, ahol a szívkoszorúér-artériák disztális, elzáródásos elváltozása van, általánosságban az angioplasztika kezelésének hiábavalóságával. Az esetleges kezelés egyetlen lehetséges módja a gyógyszeres korrekció folytatása a betegben, a plazmapherézis alkalmazása, az immunszuppresszió módosítása. És ha a szívelégtelenség megnő, akkor ismételt szívátültetést.
Ennek kapcsán különböző protokollokat fejlesztenek ki, amelyek az átültetett szív szívkoszorúér-betegségének kezelésére vonatkoznak. És a fő szerepe természetesen az ilyen komplikációk kialakulásának megakadályozása. Az átültetett szív akut kilökődésének és koszorúér-betegségének rizikófaktorainak további vizsgálata egyik lehetséges szempontja az átültetett szívben lévő koszorúér-betegség kockázati tényezőinek vizsgálata. Az egyik ilyen kockázati tényező a biomarkerek az átültetett vaszkulopátia kialakulásában. Ezek ismertek Önnek a RARP-A, sCD40L, PLGF biomarkerek, amelyek szintén a szívkoszorúér-betegségben szenvedő betegek atheroszklerózisának instabil görbéjét jelölik. Kezdetben magas szinten, meghaladva a szívátültetés előtt feltárt küszöbértékeket, prognosztikai marker az átültetett akut kilökődés és vasculopathia kialakulásában. Az ilyen biomarkereket a szívtranszplantáció előtti kockázati tényezők tanulmányozásában használják.
A szívtranszplantáció után a betegek terápiája több komponenst kombinál. Ez elsősorban immunszuppresszív komponens, amely magában foglalja az alapvető immunszuppressziót, valamint az indukciós immunszuppressziót. Az indukciót a korai posztoperatív időszakban alkalmazott gyógyszerek számára tervezték, és arra tervezték, hogy megakadályozza a korai akut kilökődést szívátültetett betegeknél. A páciens ezután az alapvető immunszuppresszióhoz vezet, amely több komponenst is tartalmaz. Ez a gyakorlatunk szerint takrolimusz, metilprednizolon és a mikofenolsav készítmények.
Az indukciós immunszuppresszió általában baziliximabot és metilprednizolont tartalmaz. Ez egy olyan terápia, amelyet úgy terveztek, hogy betegeket kezeljen az immunszuppresszió szempontjából. A szívterápia szempontjából ez olyan gyógyszerek alkalmazása, amelyek megelőzik a szívbetegségek megelőzését, elsősorban az ACE-gátló csoport készítményeit, a kalcium antagonistákat és a sztatinokat.
Az utóbbiak közül megjegyezzük érdekes aspektusa szempontjából nem csak azok lipid-csökkentő hatása van, hanem az alapvető fontosságú az intézkedés, amely jelenleg elbírálás alatt - ez hatással csökkenti a szintjét markerek, amelyek a korábban tárgyalt: PAPP-A, sCD40L, PLGF. Kimutattuk, hogy a használata a statin rosuvastatin ezeknél a betegeknél azonnal szívátültetés után lehetővé teszi, hogy jelentős csökkentése sCD40L és PAPP-A kezdetben nagy a transzplantáció előtt a szív, a megfelelő értékeket normál kontrollok. Meg lehet számolni csökkentésére vonatkozó kockázati tényezők szövődmények transzplantáció után a korai és kései korszakában betegeknél. De ehhez több kutatásra van szükség.
Ezen túlmenően a nem lipid hatások között, amelyeket észrevettünk - ez a hatás a C-reaktív fehérje szintjén. Az első három hónapban jelentősen csökkent a szint a szívátültetést követően. Ezenkívül hatásosnak bizonyult az ilyen terápia hatékonysága szívtranszplantáció után. A cisztatin C szintje nem változott szívtranszplantáció után ezen betegeknél statin ellen immunszuppresszív gyógyszerekkel kombinálva.
Ezért meg kell jegyeznünk, hogy a szívátültetett betegek terápiájában több gyógyszer kombinációra van szükség. Természetesen természetesen a legfontosabb az immunszuppresszív terápia, és a legfontosabbak az immunszuppresszióban alkalmazott protokollok és azok módosításai a betegek minőségének és várható élettartamának növelésére. Mindazonáltal elengedhetetlen a szívbetegségek megelőzésére tervezett gyógyszerek alkalmazása. Itt természetesen a sztatinok, amelyeknek nem csak a nem lipid hatása van, nemcsak hipolipidémiás hatásúak, hanem a nem lipid hatások is, mint a leírtak.
Köszönöm a figyelmet.