A fej és a nyak melanomájának onkológiája
- a sebészeti kezelés alapelvei
10. A kezelés prognózisa és eredménye.
11. Klinikai fejlődés a fej és a nyak melanomájának kezelésében.
Sürgősség: A rosszindulatú bőrbetegségek a rákok mintegy 25% -át teszik ki. Az esetek 90% -ában a bőrrák a fejre vagy a nyakon fordul elő. A rosszindulatú melanóma az összes rákos megbetegedés 1% -át teszi ki. Az esetek 20-30% -ában a melanoma lokalizációja a fej és a nyak.
A melanoma olyan tumor, amelynek sejtjei pigment melanin képződnek, így a legtöbb esetben sötét színű. A tumor melanocita sejtekből fejlődik ki, amelyek az idegi csík származékai, amelyek az embrionális időszakban a bőrre, a szemre és a központi idegrendszerre vándorolnak.
Bár átlagosan minden személynek 20 születési mérete van, minden évben 100 emberből csak 7 ember esik meg melanomával. A melanoma komoly probléma, mert minden évben a melanoma betegek 30-40% -a hal meg.
A szövettani változat és a tumor előfordulási gyakorisága szerint.
1. Felszíni melanoma - az összes melanóma 70% -a. Gyakran a háton és a lábakon helyezkedik el. A betegek átlagéletkora 50 év. A daganat egyenetlen szélekkel, a szín változó. Az atipikus sejtek a dermis felső rétegeiben helyezkednek el, és oldalirányban helyezkednek el. Az előrejelzés általában kedvező.
2. Bizonytalan melanoma az esetek 15% -ában fordul elő. A kék, speciális lokalizáció nélkül, idős korban fordul elő. A tumorsejtek függőlegesen terjednek a dermis gyors inváziójával. A kilátások kedvezőtlenek.
3.Acrolentigovidnaja és nyálkahártya-melanoma (az összes melanóma 10% -a) idősebb korban fordul elő. A fekete színű, egyenetlen szélekkel rendelkező daganat nem pigmentált lehet. Lassan növekszik sugárirányban, általában a dermis felső rétegeiben (tenyéren, talpakon). A prognózis az infiltráló tumor növekedésének mértékétől függ.
4. A malignus lentigo (melanózisos szeplők) a legritkább formája. Fejlett az élet hetedik évtizedében. A sötétbarna, majdnem fekete színű, 1,5-3 mm átmérőjű foltok csillogó formái sima szeletekben képződnek. A daganat növekedése lassú, sugárirányban a dermis felső rétegeiben. Az előrejelzés kedvező.
TNM osztályozás és csoportosítás szakaszonként.
Subcutan zsírszövetek inváziója
Vastagság Breslow: egy további módszer a tumor állapotának meghatározására. A fertőzés mélységének mérése mm-ben.
- Alacsony az áttét kockázata - a Clark szerint 1, 2, 3 daganat és az invázió mélysége kevesebb, mint 0,76 mm.
- A metasztázis magas kockázata Clark szerint 4,5 dózisú, és az invazzió mélysége meghaladja az 1,5 mm-t.
Ha a nyak szervetlen daganatait vagy metasztázisait jelöli, a nyakrészek egységes anatómiai nevét kell használni. Nyakterületek:
- egy álmos háromszög (benne van a közös karotid arteria elágazása).
- A mellkasi-clavicular-mastoid terület megfelel a mellbimbó izomnak
- a nyak oldalirányú háromszögét
- a nyak hátulján
A nyak és fej anatómiai és topográfiai jellemzői:
Topográfiai szempontból az elülső és a posterior scapula különböztethető meg.
Az elülső háromszöget a nyak középvonala, az alsó állcsont alsó széle és a szternocleidomastoid izom elülső éle képezi. Az elülső háromszögben a submandibularis, az áll, az álmos és az alsó álmos háromszög.
A hátsó háromszöget a szternocleidomastoid hátsó szélének, a trapézis izomzatának és a kulcscsontnak az előlapja alkotja. Ebben kiemelkedik a supraclavicularis és az okcipitív háromszög.
A nyak feszítése (VN Shevkunenko szerint).
1. Az első fascia nyak (felszíni) (fascia superficialis Colli) a rolaterális nyak szakaszok szét két lap, amelyek között a platysma (m.platysma). A nyakak felületes fala alatt egy rostréteg van, amelyben a felszíni jugularis vénái elágaznak.
2. A nyak második (saját) nyalábja (fascia colli propria) a nyak formáját borítja. A szternocleidomastoid és a trapézis izomzatának területén két, felszínes és mély lapra van osztva, amely az izmok fasciális hüvelyét alkotja.
3. A harmadik (középső) fasce (fascia colli media) a szegycsont-hyoid, a pajzsmirigy és a szegycsont-pajzsmirigy izmainak hüvelyét képezi.
4.Chetvertaya (vnutrisheynaya) fascia (fascia endocervicalis), osztva a parietális és zsigeri lapok (hasonló a hashártya vagy a mellhártya), kapszulák formázása a belső szervek és a nyakon. A pajzsmirigyet lefedő visceralis levél elválasztja a közeli mellékpajzsmirigyektől, a visszatérő gégeminális idegektől, a légcsőtől, a nyelőcsőtől és a neurovaszkuláris kötegtől. A pajzsmirigy reszekciója a nyak negyedik feszültsége (szubfascial resectio) alatt a zsigeri levelek alatt segít megelőzni ezeket a létfontosságú szerveket.
Nyaki régió nyirokrendszere.
- a legtöbb nyirokcsomó belép a láncokba, amelyek a belső vénás vénán és a nyaki szimpatikus plexuson helyezkednek el.
- A nyaki lánc a csomópontok felső, középső és alsó csoportjára oszlik.
- Tüntesse fel a nyirokcsomók következő csoportjait: az állát, a submandibuláris, a felszíni nyaki, a poszttolaterális, a paratrachealis, az első lépcsőt és a supraclavicularist.
A fej és a nyak nyirokcsomói vizsgálatának módszere.
A nyaki nyirokcsomók palpálódását az index és a középső ujjak párnái készítik. A páciensnek egyidejűleg pihennie kell, kissé döntenie kell a fejét előre és az oldalra, amelyet vizsgálnak. A nyirokcsomók mindkét oldalon egyidejűleg érezhetők. Az állát egy kézzel vizsgálják, és a beteg másik fejét tartják.
A következő nyirokcsomók egymást követően tapinthatóak:
1. Terhes - az auricus előtt.
2. BTE-k - a mastoid folyamat felett.
3. Nuchal - a koponya hátán a bázisán.
4. Tonsillar - az alsó állcsont szögében.
5. Podnizhnecheljustnye - középen az alsó állkapocs és az álla között. Ezek a nyirokcsomók különböznek a submandibularis nyálmirigyról, amelynek lobed szerkezete, kisebb mérete és sima felülete van.
6. Csont - a középső vonalnál néhány centiméter az áll hátoldalán.
7. Felületi méhnyak - a szternocleidomastoid izom felett.
8. Nyaki nyak - a trapézis izom elülső szélén.
9. Mély nyaki nyirokcsomók - a sternocleidomastoid izom alatt. Annak érdekében, hogy ezeket a nyirokcsomókat megbélyegezzük, el kell venned a sternocleidomastoid izomot, és ujjával össze kell kötni.
10. Pediclavicularis - a sztornokleidomastoid izomzat kulcscsontja és lábai között.
Fel kell hívni a figyelmet a nyirokcsomók méretére, formájára, a környező szövetek és mobilitások mobilitására, a tapintásra való konzisztenciára és gyengédségre. Általában a nyirokcsomók általában nem nagyítva, fájdalmatlanul, mozgékonyak egymáshoz képest.
A rosszindulatú melanoma korai felismerése, beleértve a fej és a nyak melanomáját, elsősorban az orvos tudatától és a páciens tudatától függ. Ausztrália például olyan programot fogadott el, amely szerint a bőrrák tüneteit általános iskolákban és szakiskolákban tanulmányozzák. A program során lehetőség nyílt a fej és a nyak melanómáinak 5 éves túlélési arányának 81% -os javítására. A melanómák korai felismerését egy "tisztázatlan" képződmények biopsziája is elősegíti.
Az anamnézisből ki lehet emelni, hogy a melanoma egy már létező nevusból fejlődött ki. A melanoma első tünetei általában viszketés és enyhe spontán vérzés. A legfontosabb korai jelek a nevus méretének, sűrűségének, színének és kontúrjának változása is.
1. A viszketés és a nevus vérzése, vagy egy olyan helyszín bőrön való megjelenése, amely enyhén vérzik.
2. A melanóma megjelenése az arcon, különösen a nőknél, arra készteti őket, hogy kozmetikai hiba miatt orvoshoz forduljanak.
1. A melanoma szélei és felülete gyakran szabálytalan.
2. A melanoma színe fekete-sárgásbarna lehet, áttetsző szürkétől pirosig.
3. Tapintással kis melekák találhatók a bőrön a melanoma-szatelitek perifériáján.
4. A teljes vizsgálatnak mindig tartalmaznia kell a szomszédos szövetek vizsgálatát és feltétlenül a regionális nyirokcsomók tapintását.
1. Malignus lentigoid melanoma. A Hutchinson jóindulatú, melankolikus szeplőkből fejlődik ki, amelyek gyakori napfénynek vannak kitéve (leggyakrabban ez az arc és a nyak). Az oktatás sugárirányban növekszik, több szín is létezik. Fokozatosan növekszik függőlegesen.
2. Felszíni szóródási melanoma a melanoma leggyakoribb típusa (60-70%). Szabálytalan alakú, különböző színű. A növekedés függőlegesen és vízszintesen történik. Ez a fajta melanoma hajlamos a fekélyre és a vérzésre.
3. Nodular melanoma. A tumor fő növekedése függőlegesen megy. Szín - általában sötétkék. Az élek nem kifejezettek. A páciens ilyen típusú melanóma vérzéses buborékfoltként érzékeli.
Melanómák atípusos lokalizációja:
1. Feketékben a tenyéren és a talpakon melanóma található.
2. Subungual melanoma: az első jelek a paronychia, az ujjak purulent betegségei (Hutchinson-tünet).
3. A nyálkahártya melanóma lehet festetlen vagy különböző színű lehet. Helyi kötőhártya, orrüreg, vagina, a szájüregben, a végbélnyálkahártyában.
4. A fejbőr óriási süllyedése ritkán rosszindulatú.
5. Távoli metasztázisok (például a májban) ismeretlen primer forrással.
6. A nyaki nyirokcsomók, amelyek ismeretlen primer daganatokkal rendelkeznek, a melanomában szenvedő betegek 10% -ánál fordulnak elő.
1. A daganat szélén elhelyezkedő szövetek excíziós biopszia. Bár a "Lezvennaya" biopsziát, jóllehet kényelmes, nem alkalmazható a diagnózisban, mivel hátráltatja a melanóma csíráztatásának patohisztológiai meghatározását a bőrbe.
2. A monoklonális antitestek (S-300) meghatározása nagyon érzékeny módszer. Ez a módszer kiegészítheti a biopsziás adatokat a differenciáldiagnózisban.
3. Melaninnal végzett színezés szintén hasznos lehet a melanoma diagnózisában.
A melanoma diagnózisának szabványosított megközelítése (az USA-ban javasolt) a következő diagnosztikai eljárásokat tartalmazza:
1. Anamnézis története
2. A beteg vizsgálata
3. Rutin laboratóriumi vizsgálati módszerek, beleértve a máj biokémiai profiljának tanulmányozását.
4. A mellkas röntgenvizsgálata
5. A számítógépes tomográfia a betegség 2-3 stádiumában, valamint a csontok, az agy és a máj radioizotóp vizsgálata.
A bőr melanoma sebészeti kezelésének alapelvei:
1. Az elsődleges daganat kivágása legfeljebb 1,5 mm-es invázióval, az alatta levő szövetek 1-3 cm-rel az éltől megfelelő.
2. A nyak és fej melanóma esetében az anatómiai jellemzők miatt megfelelő kivágás válik lehetetlenné, ezért a daganat legelőnyösebb megfelelő kivágását végezzük.
3. A nyirokcsomók szétmentése. Szükséges minden olyan betegnél elvégezni, akiknek a tapintása meghatározza a nyirokcsomók érintettségét. Az ilyen betegek 30% -át regionális lymphadenectomia gyógyítja. A megnagyobbodott nyirokcsomók és a mély tumor invázió (> 4 mm) esetén a távoli metasztázisok kockázata nagyon magas, és a gyógyulási arány alacsony.
4. A nyirokcsomók profilaktikus disszekciója. Látható jelentős esélye nyirokcsomó érintettség (melanoma nő több, mint 1,5 mm mélyen a bőrbe. Amennyiben nem kerül sor a melanoma, a fej és a nyak (többféleképpen nyirokelvezető) profilaktikus boncolása csomópontok, de ezek a betegeknél folyamatosan ellenőrizni kell 1-2 havonta a sebész számára.
5. A nyirokcsomók vereségében a nyakat radikális nyaki lymphadenectomia (Krajl-műtét) végzi.
Működés Crile látható több áttétek a mély nyaki nyirokcsomók, vagy áttétek, hogy vannak forrasztva a belső nyaki vénába, sternocleidomastoideus izom fascia és a falak a tartók. Jelenleg működnek több nyaki dissectio - eltávolítására zsírszövet a nyak (fascia futlyarnoy-kimetszés) eltávolítottuk a pajzsmirigy lebeny (vagy több, elvei alapján Onkológiai). Abban az esetben, amikor az áttétek csírázzák a belső jugularis vénát, akkor törölni kell az extra vénát.
A legtöbb melanóma sugárrezisztens. A sugárterápia általában nem ajánlható primer tumor vagy regionális metasztázisok kezelésére, valamint adjuváns terápiaként.
Egyik kemoterápiás gyógyszer vagy ezek kombinációi nem okoznak egyértelmű metasztázis-regressziót.
A Dakarbazin a legaktívabb gyógyszer), a betegek 20-25% -ánál észleltek aktivitást). Az átlagos terápia, amely arra utal, hogy a terápiára adott válasz 4-5 hónap. Az utóbbi években néhány kutatócsoport sikerült elérni a kezelésre adott válasz esetek 50% -ában a kombinált kemoterápiás szerek: dakarbazia, tsisplastina, karmusztinból és tamoxifen.
1. Az interleukin-2 alkalmazása. Ez a kezelés magában foglalja a nagyszámú limfociták eltávolítását és elválasztását leukaferezis segítségével. Ezeket a sejteket a laboratóriumban növekvő növekedési faktorral (interleukin-2) emésztettük. Ezután ezeknek a sejteknek a populációját, amelyet limfokinaktivált gyilkos sejteknek neveznek, transzfúgjálnak a páciensnek. A kezelésre adott válasz az esetek 23% -a. Az ilyen típusú kezelés hosszú távú remissziója 8%. Azonban ennek a módszernek a hátránya a magas toxicitás (a toxikus hatások a betegek 34-52% -ánál fordulnak elő).
2. Melanoma antigének monoklonális antitestjei. Ez a módszer fejlesztés alatt áll. A módszer negatív oldala gyakori allergiás reakciók jelenléte.
3. Aktív antitestek indukálására szolgáló vakcinák kifejlesztése folyamatban van. A kísérletekben a melanóma tumorszövetéből kapott vakcinákat, amelyeket intradermálisan adtak be, alkalmaztak. Az ilyen terápiára adott válasz az esetek 70% -ában történt, ha a vakcinát e beteg tumorsejtéből hozták létre.
4. Interferon előállítása. Az interferon terápiára adott válasz 15%. Az interferonok gyakorlatilag nem befolyásolják a relapszusokat.
5. A Kalmet-Görren bacillus intra-tumoros beadása lehetővé teszi a 2. stádiumú melanoma teljes keményedését 67% -ban, és a túlélési arány 27%.
1. Tipikus 10 éves túlélési arány több mint 80% az 1. fázisban, 50% és magasabb a 2. fázisban, 25% a 3. fázisban és 10% a 4. fázisban.
2. Felszíni melanómák esetén (kevesebb mint 1,5 mm invázió) az 5 és 10 éves túlélés 95% körül alakul. Ha részt vesz a nyirokcsomók folyamatában, az 5 éves túlélés 30-40%.
3. Az invazív melanómákban az invázió szintje határozza meg a túlélést. A fekélyesedés 55% -ról 15% -ra csökkenti az 5 éves túlélési arányt a 2. stádiumú betegeknél.
4. Metasztázisok a regionális nyirokcsomókban: az 1. stádiumú metasztázisok hiányában a túlélés az 1. stádiumhoz képest és a nyirokcsomók részvétele 73% -ról 24% -ra csökken.
5. Metakronikus tumorok, amelyek késleltetettek a metasztázis megjelenésében 3 év alatt, ellentétben a relapszusos szinkron tumorokkal, rosszabb prognózissal rendelkeznek (64% versus 37%). Mindkét csoportban azonban a tízéves túlélés körülbelül 20%.
6. A túlélési is befolyásolja a száma érintett csomópontok: a kapaszkodó összeszerelési folyamat 1 A 10-éves túlélési arány körülbelül 60%, míg a lézió 4 csomópont 10 - éves túlélési arány kevesebb, mint 20%.
7. választható profilaktikus nodális boncolása randomizált vizsgálatok végzett az USA-ban (Veronesi et al.) Jelentős előnye, ez a technika nem mély invázió ellen melanoma.
1. A nagy dózisú kemoterápia kombinálva van a csontvelő autotranszplantációval.
2. Frakcionált sugárterápia (nagy dózisú sugárzás a standard dózis helyett, de hosszabb időközönként a kitettségek között).
3. Radio-izotóppal konjugált monoklonális antitestek kezelése - ez a módszer fejlesztés alatt áll.
4. Taxol alkalmazása (randomizált vizsgálat folyamatban van).
A használt irodalomjegyzék.
1. A rosszindulatú daganatok TNM osztályozása, 4 kiadás, kiegészítve és felülvizsgáltuk. Ed. NN Blinov. UICC: www.uicc.ch
5. Az Egyesült Államok Vegyes Bizottsága a Staqging és End-Results Reporting (AJC) kézikönyv a rákos megbetegedések kezelésére. Chicago, IL: AJC; 1978.
6. Clark WHJr.; Goldman LI; Mastrangelo MJ. Humán malignus melanoma. New York, NY: Grunne és Straton; 1979.
7. Előadás a műtétről "A nyak nyirokcsomóinak sérülése"