Az agy tünete - okai, tünetei, diagnózisa és kezelése
Az agy tünete
Az agy tüdeje a koponya üregében lévő gén akkumulációja. Háromféle tályog létezik: intracerebrális (az agyban lévő gén felhalmozódása); szubdurális (a dura mater alatt helyezkedik el); epidurális (a dura mater felett lokalizált). A koponyaüregben a fertőzés behatolásának fő módjai: hematogén; nyílt áthatoló craniocerebrális sérülés; gyulladásos gyulladásos folyamatok az orr, a középső és a belső fül parazitális szinuszaiban; a seb fertőzése idegsebészeti beavatkozások után.
Hematogén oka az agyi tályogok leggyakrabban tüdőgyulladás (bronchiectasiában. Empyema. Krónikus tüdőgyulladás. Tüdőtályog). Ilyen esetekben, a bakteriális embólia megfertozödjön trombus fragmenst (az edényből a periférián a gyulladásos fókusz), amely eléri a szisztémás keringésbe, és a vér áramlását hajtjuk be a agyi erek, ahol a helyhez kötött kis ereiben (precapillaries, arteriola vagy kapilláris). A tályogok patogenezisében elhanyagolható szerepet játszhat krónikus (vagy akut) bakteriális endocarditis. gasztrointesztinális fertőzések és szepszis.
Nyílt áthatoló kraniocerebrális sérülés esetén az agy tályog alakul ki a közvetlen agykoponya fertőzés következtében. A békeidőben az ilyen tályogok aránya 15-20%. A harci műveletek körülményei között ez időnként megnő (a bánya robbanó sebei, lőtt sebek).
Amikor gennyes gyulladás a paranazális szinuszok (sinusitis), középső és belső fül két lehetséges módja a fertőzés: retrográd - sine dura és agyi erek; és közvetlen fertőzést az agy kemény héja mentén. A második esetben a gyulladás meghatározott fókuszpontja először a meningésben, majd a szomszédos agyterületen alakul ki.
Az agyi tályogok, amelyek az intracranialis fertõzõ szövõdmények hátterében kialakulnak, idõsebészeti beavatkozások után (ventriculitis, meningitis) általában, súlyos, gyengített betegekben fordulnak elõ.
Etiológia és patogenezis
Az agy hemogén tályogjainak izolált kórokozói közül a streptococcusok dominálnak. gyakran a bakteriotidokkal (Bacteroides spp.) társítva. A hematogén és az otogén tályogok jellemző Enterobacteriaceae (beleértve a Proteus vulgarisot is). Nyílt áthatoló craniocerebrális traumával az agytályog patogenezisét a staphylococcusok dominálják (St. aureus), ritkábban az Enterobacteriaceae. A különböző immunhiányos állapotok (immunszuppresszív terápia szerv- és szövetátültetés, HIV-fertőzés) után az Aspergillus fumigatus izolálódik az agy tályog tartalmából. Azonban gyakran nem lehet azonosítani a fertőzés okozó ágensét az agy tályog tartalmában, mivel az esetek 25-30% -ában a tályog tartalma steril.
Az agy tályog kialakulása több lépcsőben következik be.
- 1-3 nap. Az agyi szövetek korlátozott gyulladását fejlesztették ki - encephalitis (korai cerebri). Ebben a szakaszban a gyulladásos folyamat reverzibilis. Talán mind spontán felbontása, mind az antibiotikum terápia hatása alatt.
- 4-9 nap. A nem megfelelő védőmechanizmusok vagy hibás kezelés esetén a gyulladásos folyamat előrehaladt, a közepén van egy üreg, amelyet töltötte, amely képes növelni.
- 10-13 nap. Ebben a szakaszban, a purulent fókusz körül, a kötőszövetből védő kapszula alakul ki, ami megakadályozza a gázsogos folyamat terjedését.
- A harmadik hét. A kapszula végül kondenzálódik, körülötte keletkezik a gliosis zónája. A jövőben a helyzet alakulása a növény virulenciájától, a szervezet reakcióképességétől és a terápiás és diagnosztikai intézkedések megfelelőségétől függ. Talán az agy tályog fordított fejlődése, de gyakrabban a belső térfogat növekedése, vagy a kapszula perifériája körüli új gyulladásgátlás kialakulása.
Klinikai kép
Eddig az agyi tályog patognomonikus tüneteit nem azonosították. A klinikai képet a agytályog hasonló klinikai képet a kötet az oktatás, ha a klinikai tünetek között lehet fejfájás súlyos agyi tünetek, kapcsolódó elnyomása tudat és súlyos tünetek fokális agyi elváltozások. Bizonyos esetekben az epileptiform illeszkedés a betegség első megnyilvánulása lesz. Lehetnek meningeal tünetek (szubdurális folyamatok, empyema). Az agy epidurális tályogja gyakran kapcsolódik a koponya csontjainak csontritkulásához. A tünetek fokozatosan nőnek.
Az agy tályogának diagnosztizálása
Az agyi tályogok diagnózisa szempontjából nagy jelentőséggel bír az anamnézis gondos gyűjtése (göbölő fertőzések jelenléte, akut fertőző kezdet). A neurológiai tünetek megjelenésével és súlyosbodásával járó gyulladásos folyamat jelenléte alapja egy további neurovisuális vizsgálatnak.
Az agy tályogának agyi CT-vel való diagnosztizálásának pontossága attól függ, hogy a tályog kialakul-e. A diagnózis a betegség korai szakaszában nehéz. A korai enkefalitisz (1-3 napos) állapotában a CT meghatározza a szabálytalan alakú sűrűségű övezetet. A bevezetett kontrasztanyag egyenlőtlenül, elsősorban a fókusz perifériális részei, ritkábban a központban. Az encephalitis későbbi szakaszaiban a fókusz kontúrjai egyenletes, lekerekített körvonalakká válnak. A kontrasztanyag egyenletesen eloszlik, a fókusz teljes perifériája mentén; A fókusz központi zónájának sűrűsége nem változik. Azonban ismételt CT (30-40 perc elteltével) meghatározták a kapszula közepén a kontraszt diffúzióját, valamint a perifériás zónában való jelenlétét, amely nem jellemző a malignus daganatok esetében.
A kapszulázott agy tályog a CT-en kerekített térfogat-képződés, tiszta, lapos kontúrokkal, nagyobb sűrűséggel (rostos kapszula). A kapszula középpontja egy csökkentett sűrűségű zóna (üreg), a periférián az ödéma zónája látható. A beillesztett kontrasztanyag gyűrű formájában (a szálas kapszula vázlatánál) egy kis szomszédos gliosiszónával gyűlik össze. Egy ismételt CT vizsgálatban (30-40 perc elteltével) a kontrasztanyagot nem észlelik.
A számítógépes tomográfia eredményeinek vizsgálatakor figyelembe kell venni, hogy a gyulladáscsökkentő gyógyszerek (glükokortikoszteroidok, szalicilátok) jelentősen befolyásolják a kontraszt felhalmozódását az encefalitikus fókuszban.
Az agyi MRI pontosabb módja az agyi tályog diagnosztizálásának. Végrehajtása során az első szakaszban MRI agytályog kialakulását (1-9 óra) agyvelőgyulladás tűzhely jelenik meg: a T1-súlyozott képeken - hypointense a T2-súlyozott képeken - hiperintenzív. MRI késői (kapszulázott) lépés agytályog: T1-súlyozott képeken tályog úgy néz ki, mint az alacsony jel terület közepén és a periférián (a duzzanat terület), és a kontúr jel hyperintensive kapszulák. T2-súlyozott képek esetén a tályog középpontja izo- vagy hipointenzív, a perifériás zónában (ödéma zónában) túlságosan intenzív. A kapszula kontúrja világosan látható.
Differenciáldiagnosztika
Az agyi tályog differenciáldiagnózisát az agyi félgömbök elsődleges gliáiis és metasztatikus daganataival kell elvégezni. Kétség esetén MZ-spektroszkópiát kell végezni. Ebben az esetben a differenciálódás az aminosavak és a laktát eltérő tartalmán alapul majd a daganatokban és az agy tályogjaiban.
Agyi tályog kezelése
Az agyi tályogok kezelése lehet konzervatív és sebészeti is, és függ az agy tályog fejlődésének stádiumától, helyétől és méretétől.
A agyvelőgyulladás szakaszában a tályog (történelem - legfeljebb 2 hétig), valamint abban az esetben egy kis tályog az agy (legfeljebb 3 cm átmérőjű) ajánlott konzervatív kezelés, ami kell alapján empirikus antibiotikum terápia. Bizonyos esetekben sztereotaktikus biopszia elvégezhető a diagnózis végleges ellenőrzéséhez és a kórokozó izolálásához.
Tályogok, ami agyi diszlokációval, és megnövekedett koponyán belüli nyomás, valamint lokalizált az övezetben a kamrai rendszer (behatolása genny a ventrikuláris rendszer gyakran halálhoz vezet) - abszolút jelzések sebészi beavatkozás. Az idegen testben található agyi traumás tályogok szintén műtéti kezelés alatt állnak, mivel ez a gyulladásos folyamat nem kezelhető konzervatív módon. A kedvezőtlen prognózis ellenére a gombás tályogok a műtéti beavatkozás abszolút jelei is.
A műtéti kezelésre irányuló ellenjavallatok az agy tályogjai, amelyek a létfontosságú és mély struktúrákban (vizuális dombok, agytörzs, szubkortikális mag) helyezkednek el. Ilyen esetekben lehetséges sztereotaxiás kezelést végezni: az agy tályogjának ürítése és ürítése, majd az üreg öblítése és antibakteriális gyógyszerek bevezetése. Lehetséges, hogy egyszeri és többszörös (katéteren keresztül több napon át) az öblítést öblítik ki.
A súlyos szomatikus megbetegedések nem abszolút ellenjavallatnak a sebészeti beavatkozáshoz, mivel helyi érzéstelenítés során sztereotaxiás kezelést lehet végezni. A műtétre vonatkozó abszolút ellenjavalltság csak a páciens rendkívül súlyos állapota lehet (terminális kóma), mivel ilyen esetekben a műtéti beavatkozás ellenjavallt.
gyógyszer
Az antibakteriális terápia empirikus (a vetés hiányában vagy amikor lehetetlen izolálni a kórokozót) empirikus célja, hogy fedezze a kórokozók maximális lehetséges spektrumát.
Abban az esetben, ha az agytályog nincs kraniocerebrális traumával vagy anamnézissel kapcsolatos idegsebészeti beavatkozással, a következő kezelési algoritmus látható: vancomycin; harmadik generációs cefalosporinok (cefotaxim, ceftriaxon, cefixime); metronidazol. Posttraumás agy tályog esetén a metronidazolt rifampicinnel helyettesítik.
A kórokozója agytályog az immunhiányos betegeknél (más, mint a HIV) gyakran Cryptococcus neoformans, Candida spp vagy kisebb Aspergillius spp. Ezért ezekben az esetekben kijelölje amforetitsin B vagy liposzomális amforetitsin B. esetén eltűnése tályog (szerinti neyroviualizatsionnyh Research) előírt flukonazol 10 hétig, majd a dózist a felére csökken, és a bal, mint karbantartás. Egyidejű HIV szer az agy tályog gyakran Toxoplasma gondii, ezért empirikus az ilyen betegek kezelése tartalmaznia kell sulfadiazine pyrimethamine.
A kórokozó izolálását követően a vetéses kezelést módosítani kell, figyelembe véve az antibiotikumot. Steril vetés esetén az empirikus antibiotikum kezelést folytatni kell. Az intenzív antibiotikum terápia időtartama legalább 6 hét, ezt követően az antibiotikumok orális alkalmazását javasolták, és további 6 hétig folytatják a kezelést.
A glükokortikoidok kinevezése csak megfelelő antibiotikum terápia esetén indokolt, mivel csak a glükokortikoidok pozitív prognózisa alapján csökkentheti az agyi tályog kapszulájának súlyosságát és fordított fejlődését. Más esetekben használatuk a primer fókuszon túlmutató gyulladásos folyamat terjedését okozhatja.
Sebészeti kezelés
Az intracerebrális tályogok sebészeti beavatkozásának fő módszerei egyszerűek vagy beáramló és kiáramló vízelvezetés. Lényegük a tályog katéter üregében történő telepítés, amelyen keresztül a genny evakuálása és az antibakteriális gyógyszerek bevezetése következik. Lehetőség van egy második, kisebb napi átmérőjű katéter beiktatására, amelyen keresztül a mosóoldat (leggyakrabban 0,9% -os nátrium-klorid-oldat) infúzióját végezzük. A tályog elvezetését antibakteriális terápiával kell kísérni (első empirikus, majd - figyelembe véve az izolált kórokozó antibiotikumra való érzékenységét).
A tályog tartalmának sztereotaktikus aspirációja a vízelvezetés telepítése nélkül az agyi tályog sebészeti kezelésének alternatív módszere. Fő előnyei az egészségügyi személyzet képzettségének elengedhetetlen követelményei (szigorú figyelem és speciális ismeretek szükségesek a táplálék- és kipufogórendszer működésének ellenőrzéséhez), valamint kisebb a másodlagos fertőzés veszélye. Ennek a módszernek a használatának 70% -ában ismételt törekvés szükséges.
Többszörös agytályogok esetén először is el kell távolítani a figyelmet, a legveszélyesebb a szövődményekre (a méh behatolása a kamrai rendszerbe, az agy zavarása), valamint a legfontosabb a klinikai képben. Abban az esetben, ha az agy empyema vagy subduralis tályog, a vízelvezetést anélkül alkalmazzák, hogy az ellátási és kivonási rendszert használnák.
Az agyi tályog prognózisa
Az agyi tályogok előrejelzésében nagy jelentőséggel bír a kórokozó izolálása a vetésből és az antibiotikumra való érzékenységének meghatározása, csak ebben az esetben megfelelő patogenetikai terápia elvégzése lehetséges. Ezenkívül a betegség kimenetele a tályogok számától, a test reaktivitásától, a terápiás intézkedések megfelelőségétől és időszerűségétől függ. Az agytályogok százalékos aránya 10%, a fogyatékosság 50%. A túlélő betegek majdnem egyharmada a betegség epilepsziás szindrómájának következménye.
A szubdurális empiéma esetében a becslések kevésbé kedvezőek a purulens fókusz hiánya miatt, így ez a patogén magas virulenciáját vagy a beteg minimális rezisztenciáját jelzi. Az ilyen esetekben a halálozás akár 50%. A legtöbb esetben (legfeljebb 95% -ban) immunhiányos állapotokkal kombinált gombás empiémák halálos kimenetelhez vezetnek. Az epidurális empiéma és az agy tályogjai általában kedvező prognózissal rendelkeznek. A fertőzés behatolása egy érintetlen agyon keresztül gyakorlatilag lehetetlen. Az osteomyelitis fókusz rehabilitációja lehetővé teszi az epidurális empyema eliminálását.
A primer purulens folyamatok időben történő és megfelelő kezelése, valamint a CCT teljes körű primer kezelése jelentősen csökkentheti az agy tályogának kialakulását.