miokardiális infarktus
A hatásmechanizmus, hatásosságát és szövődményei trombolitikus terápia
Antitrombotikus terápia miokardiális infarktus (MI) kell célzó korai helyreállítása átjárhatóságát az infarktus jellegű artériát (ISA), valamint, hogy leküzdjék a koszorús verőerek újra elzáródnak. Hogy feloldja a trombus elzárására az artéria használt trombolitikus gyógyszerek fenntartani átjárhatóságát a koszorúér - különböző osztályait antitrombotikus szerek: olyan szerek, amelyek gátolják a vérlemezke-funkció, valamint a kialakulását és inaktiválása kulcsfontosságú enzim a koagulációs - trombin.
A hatékonysága thrombolysis kifejezettebb a legsúlyosabb betegek MI és arányosan nő növekedése a halálozás kockázatát. Így, az életek számát mentett 1000 kezelt betegek szisztolés vérnyomás 100 alatt Hgmm. Art. és pulzusszám fölött 100 ütés per percig - 62 blokád lábak ventriculonector - 49 at anterior MI - 37, míg az alsó MI - 8; jelenlétében cukorbetegség - 37, és ennek hiányában - 15.
Amikor a végső előnyöket a korai trombolízis késői trombolízis sztreptokinázzal tartott első 12-24 óra után a tünetek a MI, ugyancsak képesek csökkenteni a mortalitást megfigyelés 5 héten át 19% (ISIS-2). Szerint LATE tanulmány (késői értékelése trombolitikus hatást), késői trombolízist szöveti plazminogén aktivátor (tPA) mortalitás 35 megfigyelési nap csökken 27%. A lehetséges mechanizmusok pozitív hatása a késői thrombolysis tekintve hatása a szívizom elektromos stabilitás, a mechanizmusok bal kamrai átalakítás és aritmiák előfordulását.
Vérzéses szövődmények komoly problémát trombolitikus terápia - gyakoriságuk átlagosan mintegy 0,7% és 0,4% a legfélelmetesebb szövődmények - vérzéses stroke. Azt javasolták, hogy a jelenléte a betegnek a 65 év, testtömege kevesebb, mint 70 kg, artériás magas vérnyomás, a történelem, és a használata tPA mint trombolitikus szer lehet tekinteni, mint kockázati tényezők vérzéses stroke.
Ellenjavallatok thrombolysis oszlanak abszolút és relatív. Abszolút agyvérzés, trauma vagy nagy művelet, halasztott az előző 3 hét, vérzés a gyomor-bél traktusban az előző hónapban, epizódok vérzéses hajlam a történelemben, boncoló aorta aneurizma. A relatív - átmeneti ischaemiás roham, az előző 6 hónapban terápia közvetett antikoagulánsok, terhesség, nagy szúrás nekompressiruemyh érsérülés után újraélesztés, tűzálló magas vérnyomás (szisztolés vérnyomás a fenti 180 Hgmm ..), és az utóbbi időben végzett retina lézeres kezelés szemét.
Streptokináz és alteplase (TPA) - A legtöbbet tanulmányozott és használt trombolítikumokkal
A sztreptokináz - származtatott protein hemolitikus streptococcus csoport G. A hatásmechanizmusa sztreptokináz kialakulását ekvimoláris komplex plazminogén. Ezt követően, mint eredményeként a belső átmenetek a molekula plazminogén aktivnyytsentr nyílik és sztreptokináz-plazminogén komplex nyereségeket tartalmazzák a képességét, hogy aktiválja a plazminogént plazminná, amely a fragmensek a fibrin vérrög a PDF. A plazmin töredékek nemcsak fibrin, hanem fibrinogén a vérben keringő, ami megmagyarázza a csökkenés hátterében az thrombolysis. Mivel a antigén tulajdonságai sztreptokináz okozhat anafilaxiás reakciókat, gyakorisága melynek összege 0,1%.
A szöveti plazminogén aktivátor (altepláz, kereskedelmi neve „Actilyse”) egy olyan enzim által szintetizált endothelium, és képes a plazminogént plazminná alakítják a fibrin jelenlétében. T-PA aktivitás függ a fibrin, a t-PA egy rövid plazma felezési idejű és szabályozzák specifikus inhibitor PAI-1 (lásd. Ábra). Az aktiválás a fibrin tPA felületén, ahol a kapott plazmin védve van a működés során a specifikus inhibitora antiplazmin (lásd. Ábra).
Alteplase ellentétben van sztreptokináz fibrin-szelektív hatóanyag, megvan az a képessége, hogy feloldódjon trombusok ellenálló lízis és nem okoz éles csökkenését plazminogén. Továbbá, a t-PA - fiziológiai aktivátora plazminogén és nincs allergén tulajdonságai. Kezeléséről tPA nem alakultak ki antitestek, akkor beadható ismételten. Ezzel szemben a sztreptokináz, tPA kisebb valószínűséggel okoz alacsony vérnyomás és a sokk. A hatásmechanizmusa tPA lehet három részre osztja: 1) tPA kötődik plazminogén található fibrin, amely egy hármas komplex; 2) megkönnyíti a behatolást a tPA plazminogén fibrinhez, a plazminogént plazminná alakítják; 3) a kapott plazmin hasítja a fibrin-PDF, és ezáltal tönkreteszi a trombus.
Amellett, hogy a hatások a mortalitásra egy fontos kritérium hatékonyságának trombolitikus szer a mértéke a helyreállítás a koszorúér véráramának a ISA. Jelenleg értékelésére coronariaáramlás helyreállítása használat besorolás TIMI (thrombolysis miokardiális infarktus), amely szerint a 0. és 1. fokú reperfúziós megfelelnek elzáródás ISA, 2. és 3. fokozat - helyreállítása átjárhatóságát ISA, és az optimális a harmadik fokozat, amelyet az jellemez, a jelenléte a normális antegrád véráramlás egy szegmens mögött elhelyezkedő szűkület.
A GUSTO-I vizsgálatban azt találták, hogy a legjobb felújított átjárhatóságát ISA, annál jobb a prognózis betegek szívinfarktus. Ugyanebben a vizsgálatban, akkor megállapítható, hogy gyorsított egyidejű beadásával tPA és az aszpirin hozzárendelési heparin alkalmazása előnyösebb, mint a sztreptokináz ellen ISA átjárhatóságát. 3_ya foka (timi) véráramlás helyreállítása (normál antegrád véráramlás) 90 percig volt megfigyelhető 54% kapó betegek tPA, szemben a 30% -ánál, akik kapott sztreptokinázt (p <0,0001). По частоте реокклюзий за 5–7 дней наблюдения группы не различались.
Hogyan lehet javítani a hatékonyságot a trombolitikus terápia
Köztudott, hogy a 10-15% -ánál a MI vérrögök koszorúerek ellenálló thrombolysis Ezért fontos, hogy megtalálják a módját, hogy fokozza thrombolysis szívinfarktus. Amellett, hogy a trombolitikus szerek használatával céljából a korábbi kezd ígéretes keresni az új trombolitikus szerek. Meghatározása után a szerkezet a t-PA-molekula és a tanulmány a különböző domének működhetnek, hogy keressen új gyógyszerek járt a létrehozását a rekombináns t-PA molekulák hiánya specifikus domének, vagy a létrehozása mutáns molekulák. Rekombináns plazminogén aktivátor (retepláz) különbözik a tPA molekula hiányában három domén (Kringle-1, EGF és fibronektin-kötő domént), amely, a szerzők szerint, a gyógyszer ad minimális affinitása a fibrin vérrög a felszínen, és a juthassanak be bJolshuyu trombus. Emellett reteplázt nagyobb, mint a tPA felezési amely lehetővé teszi, hogy adjon meg egy gyógyszer gyorsabban és kisebb adag.
GUSTO_III Research (Global használata stratégiák Nyissa elzáródott szívkoszorú arteries_III), köztük több mint 15000 beteg az első 6 órában MI, arra kifejezetten hatékonyságának összehasonlítására altepláz (TPA) és reteplase. Ebben a vizsgálatban, a retepláz során nem előnyt altepláz a mortalitást 30 megfigyelési nap, amelyek rendre elérte a 7,47 és 7,24% (p = 0,61). Retepláz előnyre nem található meg külön betegek vizsgálata, attól függően, hogy a PM és a terápia megkezdése lokalizáció. Meg kell jegyezni, hogy a kezelt csoportban retepláz kezelés megkezdése után 4-6 órával a tünetek megjelenése infarktus növelhetik mortalitást 30 napon belül a megfigyelés - 9,7 vs. 7,9% a kezelt csoportban az altepláz (p = 0,07). Így, az egyetlen előnye a retepláz képes volt bevezetni azt a formáját két intravénás bolus 10 egység. időközönként 30 percig képest alteplase 90_minutnoy infúziót. Tenektepláz - mutáns t-PA a csere a három aminosavat különböző területeken, vezetett 8-szoros növekedést felezési képest tPA, fokozott specifitást fibrin és az ellenállást a természetes inhibitora a szöveti plazminogén aktivátor (PAI-1, lásd az ábrán.) - az utóbbi tenekteplázt 200-szor nagyobb, mint a tPA. Összehasonlítása hatékonyságának tenekteplázt a „gold” standard trombolitikus terápia - TAP - MI betegek végeztek hozzájárulására-2 vizsgálatban (az értékelés a biztonságosságát és hatásosságát a New hogy TL-2), beleértve a közel 17000 beteg az első 6 órában AMI. Tenektepláz adtuk egyetlen bolus dózis 0,5 mg / kg, 5-10 s, altepláz gyorsított rendszer. Minden beteg kapott aszpirint és a heparin. Gyakorisága szerint az elsődleges végpont az összes mortalitás 30 napon belül, a csoport egybeesett, túlélési görbék fogadására tenekteplázt és altepláz 30 napon belül a megfigyelés szinte egymásra. Így abban az esetben, tenekteplázt, a várakozásokkal ellentétben, az egyetlen előnye alteplase bizonyult könnyű adagolás.
Trombolítikus terápia szerepel a listán a szokásos intézkedések nagy gyújtótávolság szívinfarktus. Azt találtuk, hogy ha ez az első 6 órán belül fellépő MI, lement potenciálisan myocardialis necrosis, javítja a balkamra funkció, és ami a legfontosabb, csökkenti a mortalitást.
Sztreptokináz és altepláz (szöveti plazminogén aktivátor) a leggyakrabban használt trombolitikus szerek. Mindazonáltal, bizonyíték van speciális előnyöket altepláz előtt sztreptokináz álló fibrinospetsifichnosti altepláz, gyorsabb helyreállítása átjárhatóságát ISA, hiányában allergén tulajdonságai, a lehetősége újra felhasználása a hatóanyag, valamint több hatékonyan csökkenti a mortalitást. Az egyetlen korlátozás, hogy széles körben elterjedt használata alteplase Oroszországban az a költség, a gyógyszer, amely meghaladja a költségek streptokinase.