krónikus limfocitás leukémia
Krónikus limfocitikus leukémia (CLL, kis limfocitikus limfóma, vagy limfocitás limfóma) - klonális limfoproliferatív neoplasztikus betegség, amelyre jellemző a proliferáció és a számának növekedése a perifériás vér limfociták, hogy háttér érett lymphocytás infiltráció a csontvelő, a nyirokcsomók, a lép és más szervekben.
Az éves előfordulása krónikus limfoid leukémia Európában és Észak-Amerikában 3-3,5 100 000 lakosra, és ezek közül több mint 65 éves korig - maximum 20 100 000 ember szenved, mint a nők (2: 1).
Diagnózis. Az a feltevés, a jelenléte a krónikus limfoid leukémia fejezhető alapján változások a vérkép - jelenlétében leukocytosis relatív és abszolút lymphocytosis. Úgy véljük, hogy limfocita kell gondolni akkor is, ha az abszolút limfocitaszámot a vér felett 5,0h10 9 / l.
A jelenlegi kritériumok által létrehozott International Workshop 1989. A diagnózis a krónikus limfoid leukémia, akkor kell három jellemző:
1) az abszolút száma vér limfociták, nagyobb, mint 10,0 • 10 9 / l;
2) kimutatása több mint 30% a limfociták a csontvelőben punctata;
3) Immunológiai jelenlétének megerősítésére a B-sejt klónok a leukémiás limfociták.
A B-sejtes változata a betegség felületén a leukémiás limfociták detektált expressziója a B-sejt CD19 antigéneket. CD20. CD24 és CD5 aktiválást és CD23 antigéneket. Immunológiai jellemzése B-sejtes CLL lehetővé teszi, hogy úgy, mint egy daganat morfológiai szubsztrát pervichnoaktivirovannye amelyek a B-limfociták. Kezdeti aktiválási (első találkozás antigént) a B-limfociták fordul elő a paracorticalis területen a nyirokcsomó, azonban, hogy egy nemrégiben osztályozása limfoid tumorok (WHO), a B-sejtes CLL kapcsolódik daganatok a perifériás szervekben az immunrendszer.
A B-limfociták CLL ellentétben a normális B-limfocitákat is jellemzi egy gyenge expresszióját felszíni immunglobulin. Jellemzően a felszínen B-CLL-limfociták észlel IgM, gyakran IgD-vel egyidejűleg. Ebben az esetben, a két immunglobulin-osztályok molekulában azonos könnyű lánc idiotípus és változó részét, azaz a Ők tartoznak egyetlen sejtklón. Mint a normál B-limfocitákat B-CLL-sejtek alkotnak rozettákat az eritrociták az egér. Expression of CD5-antigén. gyenge expresszióját felszíni immunglobulin és rozettaképzésnek eritrociták egerek nélkülözhetetlennek tartják immunológiai jellemzői a B-limfociták B-CLL-ben. A T-limfociták betegekben a B-CLL-ben lehet normális, fokozott vagy csökkent, de gyakran megzavarodik aránya a T-segítő és a T-szupresszorok és csökkenő számú T-gyilkosok.
Törlés llq- befolyásolja a gén helye ATM (ataxia gén - telangiektáziát), amely részt vesz a sejtosztódás szabályozásában ciklust. Veszteségét vagy csökkenését ATM géntermék vezethet tumor megjelenésére. A medián túlélési betegek CLL jelenléte llq- 2-3 alkalommal rövidebb, mint a betegek anélkül, hogy ennek a rendellenességet. Deléciós 17p - rögzíti exonjait 5-9 a kromoszóma rövid karjának 17, ahol a gén p53 - szuppresszor a tumor növekedését. Csak 13q- nem befolyásolja a prognózist, a másik kromoszóma káros hatással a pályán a betegség (lásd. Függelék №2).
Lépmegnagyobbodás a legtöbb betegnél később jelenik meg, mint a megnagyobbodott nyirokcsomók, és csak egy részük eléri óriási méretben. Még később, a máj rendszerint emelkedett. Azonban, egyes betegekben növeli a lépben és (vagy) a máj expresszálódnak a betegség.
A fejlődési üteme a betegség, a növekedés mértéke a leukocita szám, a méret a nyirokcsomók és a lép széles körben változhat a CLL-ben.
A krónikus limfoid leukémia a fejlesztés a betegség és annak klinikai megnyilvánulásai, amellett, hogy a limfoid leukémiás proliferáció, fontos mennyiségi és minőségi változásai mind patológiás és a normál limfociták. Ismeretes, hogy a leukémiás B-CLL-limfocitákban kevés érzékenyek az ingerekre antigennnym és termel csökkentett mennyiségű normál immunglobulinok. Ugyanakkor, a száma a normális B-sejtek drámai mértékben csökkent, ami a jellemző CLL hypogammaglobulinaemiát, súlyosbodó a betegség előrehaladtával. Csökkentett mennyiségű immunglobulinok, hogy gyakran tükrözi a képtelensége leukémiás B-limfociták antitest, általában korrelál a bakteriális fertőzések gyakorisága. Ezen túlmenően, még olyan betegeknél is normál számú T-limfociták és a természetes ölősejtek (NK-sejtek), a funkciójukat drámaian csökken, ami szintén hozzájárul a jellemző a krónikus limfoid leukémia tendencia, hogy ismételt fertőzések és súlyos lefolyású. A legtöbb gyakran merülnek fel légúti fertőzések (hörghurut, tüdőgyulladás, mellhártyagyulladás), amely elszámolni több mint a fele a fertőző betegségek CLL. Tüdőgyulladás CLL hajlamosak átterjedt mindkét tüdőben. Hangsúlyozni kell, hogy a kezdeti fejlődési szakaszban az pneumonia CLL-es betegek fizikai megállapítások gyakran szűkös, így ha láza van szükség, hogy végezzen röntgen vizsgálat azonnal. Elég gyakran bakteriális vagy gombás húgyúti fertőzések, bőr- és lágyrész fejlesztésével tályogok, kelések, herpes zoster. Gyakran van egy kombinációja több fertőző gócok - tüdőgyulladás, lágyrész-fertőzések, a bőr, teszi teljessé a képet a szepszis.
Egy másik fontos következménye, immun-rendellenességek a CLL előfordulása autoimmun szövődmények. A legtöbb gyakran fejlődik autoimmun hemolitikus anémia, amely elfoglalja a második helyen (a fertőzés után) között a szövődmények jellemzője CLL. Pozitív antiglobulin teszt (Coombs teszt) kimutatható 20-35% -ánál, de autoimmun hemolitikus anémia fejlődik a betegség 10-25%. Autoimmun thrombocytopenia sokkal ritkább körülbelül 2-3% -ánál. Azonban ez sokkal veszélyesebb, mint az autoimmun anaemia, hiszen drasztikus csökkenése a vérlemezkék száma gyakran vezet az életveszélyes vérzés. Ritkábban, van részleges vörösvérsejt aplázia jellemzi súlyos vérszegénység egy hematokrit csökkenés a 25-20% hiányában retikulociták vérben, és a szinte teljes hiánya erythrokaryocytes a csontvelőben. Még ritkábban jelennek elleni antitestek neutrofil.
Két modern osztályozási CLL. tükröző stádium a betegség. Egyikük javasolt 1975 K.Raii et al. (Táblázat. 5).
Táblázat 5.Klassifikatsiya CLL poK.Raii et al.
Jelenleg ez a két osztályozási használják értékelésére és eredményeinek összehasonlítása a terápia.
A kezelés. A legfontosabb kérdés a CLL kezelésére, a kérdés, hogy a kezelés megkezdése idő, mivel a fejlődés üteme a betegség, a növekedés mértéke számának fehérvérsejtek, a méret lifaticheskih csomópontok és a lépben CLL széles skálán változik. A betegnek nem kell kezelést csak addig, amíg stabilan fennmarad Stage 0-I nem K.Rai vagy A, J.Binet. Jelenleg elfogadottnak kell tekinteni, és az összes vezéreljék a következő jelzések azonnali megkezdésének citosztatikus kezelés:
1) jelenlétében „általános” tünetek - fáradtság, verejtékezés, testtömeg csökkentésére;
2) anémia vagy trombocitopénia okozta csontvelő infiltrációja leukémiás sejtek;
3) anaemia vagy autoimmun thrombocytopenia;
4) masszív limfadenopátia vagy splenomegalia, ami kompressziós problémák;
5) nagy számban a limfociták a vérben (nagyobb, mint 150,0 • 10 9 / l);
6) A megkétszerezése abszolút száma limfociták a vérben kevesebb, mint 12 hónap.;
7) fokozott érzékenységet a bakteriális fertőzések;
8) masszív lymphocytás infiltráció a csontvelő (több mint 80% limfociták myelogram);
9) létezését komplex kromoszóma;
10) a betegség előrehaladott stádiumában (szakasztól a C J.Binet, III-IV K.Rai).
A legtöbb Hematológusok elkezdik a kezelést, ha a beteg tünetei a lépést J.Binet vagy I-II K.Rai, várakozás nélkül dekompenzáció tüneteket.
A modern kor a CLL kezelésére megkezdődött a XX században. 1949-ben. O.Pearson et al. az első alkalommal számolt be csökkenésről a lymphoid proliferáció CLL befolyásolja szteroid hormonok. A második nagy esemény a fejlesztés CLL terápia megjelenése volt alkilező gyógyszerek. Az első közülük - egy származéka nitrogénmustár - klorambucil (hlorbutin, leykeran) szintetizált 1953-ban. J.Everett és munkatársai, amelyet használják sikerrel. Követve klórambucillal szintetizáltuk alkilező hatású számos gyógyszer jóváhagyott terápiás CLL :. Ciklofoszfamid, degranol, DIPXN, fotrin, pafentsil és mások, amelyek közül csak a ciklofoszfamid tárolja az értéket, amíg a jelen idő.
Amikor kezelésére primer CLL leginkább előnyben részesített gyógyszer monoterápiában fludarabin. Azonban a betegek a kor előrehaladtával, a rossz egészségi állapotát és a kapcsolódó krónikus gyulladásos betegség vagy visszatérő fertőzések terápiát kell kezdeni klorambuciiiai. Fludarabine jelenleg a legtöbb hatóanyagot a CLL kezelésére. Bevezetett / -ból infúziós 5 napon át napi 28 naponta 25 mg / m 2 a betegek, akik nem reagálnak a kezelésre a fludarabin 2-3 ciklusok hajlamosak át alternatív terápiás programot. A részleges remisszió fludarabin kezelés folytatható, (1-2 ciklus), így jelentős terápiás hatást, míg ha nincs veszélye myelotoxicitás vagy fertőzéses szövődmények. Jellemzően, a terápiás hatás után megfigyelt 3-6 ciklus fludarabin terápia. Ez el a teljes remissziót körülbelül 30% a nem kezelt betegek CLL, a teljes száma pozitív válaszok 70% feletti.
A vágy, hogy javítsa a meglévő eredmények létrehozásához vezetett a 70-80-es években alapján alkilezőszerek (általában ciklofoszfamid) kombinációs kezelések között. A legszélesebb körben használt rendszer a COP, CHOP és a KAP, amelyek váltak az arany standard kezelésére limfómák és teszteltük nagy csoportok a krónikus limfocitás leukémia.
A ciklofoszfamid - 400 mg / m 2 naponta intravénásán vagy intramuszkulárisan egy 1-től 5-napos
A vinkrisztin - 1,4 mg / m 2 (maximum 2 mg) intravénásan, az 1. napon
prednizolon - 60 mg / m 2 és befelé mutatnak az 1. és 5. nap
A ciklofoszfamid - 750 mg / m2 intravénásán az 1. nap
A vinkrisztin - 1,4 mg / m2 intravénás, az 1. napon
adriamicin - 50 mg / m2 intravénásán az 1. nap
prednizolon - 60 mg / m 2 és befelé mutatnak az 1. és 5. nap
A ciklofoszfamid - 500 mg / m2 intravénásán az 1. napon
adriamicin - 50 mg / m2 intravénásán az 1. nap
prednizolon - 60 mg / m 2 és befelé mutatnak az 1. és 5. nap
Teljesítménykritériumai CLL terápia 7. táblázatban mutatjuk be.
Táblázat 7.Kriterii értékeli a kezelésre adott válasz CLL
A növekedés 50% vagy több, bármelyik korábbi expresszióját a betegség tüneteinek vagy a megjelenést, hanem-O. Malignus transzformáció CLL prolimfocitikus leukémia vagy Richter szindróma (diffúz nagysejtes limfóma).
A csontvelő-átültetés korlátai CLL (életkor, társbetegségek).
Splenectomia javallt CLL-es betegek autoimmun anémia, trombocitopénia, alacsony hatékonysága a kortikoszteroid terápia vagy betegek egy hangsúlyos lépmegnagyobbodás a klinikán kompressziós a belső szervek és a hatástalansága a kemoterápia.
Betegek alacsony kockázatú agresszív a betegség lefolyása évekig nem kell, hogy végezzen citosztatikus kezelést, és általában hal okok független CLL; leírt spontán javulás CLL-es betegek. Betegek promezhutochnymriskom során a betegség hosszú ideig, és lehet, hogy egy stabil klinikai kép, míg a másik része a CLL-es betegek halnak CLL, néhány hónappal ellenőrzését követően a diagnózis, kezelés ellenére. Halál betegeknél lymphomák gyakrabban fordulnak elő, a fertőző és a vérzéses szövődmények fejlesztése a betegség progresszióját, valamint a komplikációk citosztatikus terápiát.