szeptikus sokk

Szeptikus sokk - klinikai tünetegyüttes felmerülő feltéve, szisztémás gyulladásos válasz a fertőzésre és kiállító megsértése organizmus képes fenntartani homeosztázis és a hemodinamika oka a nem megfelelő oxigénellátás a szövet és a keringési zavarok.

Előfordulása sokk hozzájárulnak: - a jelenléte a fertőzés forrása (a szeptikus abortusz, endomyometritis, horionamnionit, lohiometra, a maradék a petesejt, és mások); - összességében csökken a szervezet ellenállóképességét; - a lehetőséget, a penetráció a kórokozók vagy azok méreganyagok a véráramba.

A fejlesztés a szeptikus sokk két szakaszból áll: - hiperdinámiás - csökkentette a perifériás ellenállást, reflex növeli a szív működését, azaz, a perctérfogat; - hipodinámiás - károsodott vérellátás és oxigenizáció, másrészt kapcsolatban a regionális érszűkület és szívizom-károsodás.

Diagnózis esetén razvitiyatyazhelogo szepszis figyelhetők meg: - thrombocytopenia <100 х10/л, которую невозможно объяснить иными причинами; - повышение уровня С-реактивного белка (В); - повышение уровня прокальцитонина> 6,0 ng / ml (A); - pozitív vér kultúrák kimutatására keringő mikroorganizmusok (A); - egy pozitív teszt endotoxin (LPS-teszt) (B). Diagnozsepticheskogo sokk beállítani, ha a fent felsorolt, a klinikai és laboratóriumi jelei csatlakoznak. - alacsony vérnyomás (szisztolés vérnyomás kevesebb mint 90 Hgmm vagy a szisztolés csökkenése több mint 40 Hgmm a kiindulástól ....); - tachycardia több mint 100 ütés / perc.; - szapora légzés több mint 25 per perc; - tudatzavar (kevesebb, mint 13 pontot, a Glasgow skála); - oliguria (vizeletmennyiség kisebb, mint 30 ml / óra); - hypoxaemiával (PaO2 kevesebb mint 75 Hgmm, amikor a légzés atmoszferikus levegő ..); - SpO2 <90%; - повышение уровня лактата более 1,6 ммоль/л; - петехиальная сыпь, некроз участков кожи.

Az alábbi tevékenységeket kell elvégezni: 1) ellenőrizzük a hemodinamikai paraméterek: vérnyomás, pulzusszám, a centrális vénás nyomás; 2) a szabályozási paramétereket a légzőrendszer (számlálási frekvencia légzés, vérgázok, SpO2); 3) vezérlésére óránkénti diurézis; 4) megmérjük a rektális hőmérsékleten legalább 4-szer naponta összehasonlítása a testhőmérséklet a hónalji területeken; 5) növények vizelet, vér és váladék a méhnyakon; 6) meghatározzuk a sav-bázis egyensúlyát a vérben és a szöveti oxigéntelítettség; 7) trombocitaszám és meghatározása a fibrinogén és fibrin monomerek (oldható fibrin).

Hogy képviselje a teljes képet elváltozások felsoroltaktól eltérő klinikai és laboratóriumi vizsgálatokat is kell tartani: - EKG - annak érdekében, hogy azonosítsa a mértékét anyagcsere-rendellenességek vagy szívizom-ischaemia; - ultrahang a has annak érdekében, hogy meghatározza azokat a lehetséges hematogén tályogok; - röntgen vizsgálat a mellkas, hogy erősítse meg az akut légzési distressz - szindróma vagy tüdőgyulladás.

ahol a C - szegmentált neutrofilek, P - stab leukociták, Yu - fiatal fehér vérsejtek, Mi - mielociták, Pl - plazma sejtek, Mo - monociták, Lee - limfociták, E - eozinofilek.

LII = 1 OK. Az index növekedése 2 - 3. ábra a korlátozott gyulladás, fokozott 4 - 9 - jelentős komponense a bakteriális endogén mérgezés. Leukopenia magas LII egy rossz prognózisú betegek szeptikus sokk.

Az alapelvek intenzív szeptikus sokk: 1. Azonnali kórházi intenzív osztályon. 2. A korrekciót hemodinamikai zavarokat keresztül inotrop terápia és megfelelő infúziós terápia folyamatos ellenőrzését Geodynamics. 3. Tartson megfelelő szellőzés és a gázcserét. 4. Sebészeti rehabilitáció a fertőzés helyén. 5. normalizálása bélműködést és a korai enterális táplálás. 6. Időben anyagcsere korrekció állandó laboratóriumi ellenőrzés. 7. Antibakteriális állandó mikrobiológiai kontroll terápiát. 8. Antimediatornaya terápiát. A fő célja az infúziós terápia szeptikus betegek fenntartani a megfelelő vérellátás a szövetekben. A kötet a folyadék terápia esetében a szeptikus sokk határozza meg egy komplex hemodinamikai válasz becslést infúziós (BP reakció, különösen pulzáló vérnyomás, központi vénás nyomást, a szívfrekvenciát - a pulzusszám, diurézis ráta). Különösen fontos ebben az esetben az a meghatározás, HPC dinamikájában. A referenciapont, hogy teszteljék a reakció CVP adagolt folyadék bevezetésének (egy ömlesztett rakomány assay). A beteg 10 percig intravénásán teszt - folyékony dózis (. Lásd az 1. táblázatot), és értékeltük a reakció hemodinamika.

1. táblázat Minta egy ömlesztett rakomány.

kiindulási CVP

A kötet a folyadék

A reakciót hemodinamika értékelése a következőképpen: ha CVP nőtt több mint 5 cm-es víz. Art. Az infúziót leállítottuk, és töltsön inotrop támogatás; ha CVP nőtt legfeljebb 2 cm-es víz. Art. majd folytassa az infúziós terápia nélkül inotrop támogatás.

Azt javasolta, a következő programot infúziós terápia esetén a szeptikus sokk. Először bevezetett folyadék sebességgel 10 ml / perc. 15 - 20 perc. majd - normális ütemben, attól függően, hogy a hemodinamikai paraméterek, légzés, vizelet, stb

Foganatosítására infúziós használt HES-származékok (venofundin, Refortan, KhNPP-sztearil) és krisztalloid (0,9%-klorid-oldat, Ringer-oldat, nátrium-oldat) arányban 1. 2. Eltérően más kolloidok A HES-oldatok mértéke csökkentése kapilláris endotél károsodás, javítja tüdőfunkció és csökkent megnyilvánulása a szisztémás gyulladásos reakció (B).

Annak érdekében, hogy kijelölje korrekciója hypoproteinemia tömény oldatok albumin - 20 - 25%. Az 5% -os albumin kritikus körülmények között javítja a mortalitás betegek (A).

A felvétel a glükóz transzfúziós médiát alkalmatlanná (B) .Naznachenie glükóz betegek kritikus állapotban növeli a termelést a laktát és a CO2, valamint növeli az ischaemiás agyi károsodást és más szövetekben. Glükóz- csak indokolt esetekben a hipoglikémia és hypernatraemiához.

Az infúziós táptalaj összetételétől tartalmaznia kell friss fagyasztott plazma (600 - 1000 ml), amely egy donor antitrombin (B). Antitrombin inhibitora a leukocita aktiváció és megelőzi, hogy a vaszkuláris endotéliumhoz, ezáltal csökkentve megnyilvánulásai szisztémás gyulladásos válasz és endotoxémia. Továbbá, a bevezetése a friss fagyasztott plazma, és szükséges a DIC kezelésére, amely általában alakul ki a progresszió a szeptikus sokk.

Inotrop támogatás. Ha után vérnyomás normalizálása CVP alacsony, dopamin adjuk be egy adag 5-10 mcg / kg / perc. (Akár 20 ug / kg / perc.) Or dobutamin, amely sebességgel vezetjük be az 5-20 mg / kg / min. Ha ez a kezelés nem vezet tartós vérnyomás-emelkedés, a beadását szimpatomimetikus terápia kiegészítésére norepinefrin-tartarát 0,1-0,5 mg / kg / min. egyidejű leengedésével dopamin dózist a "vese" (2 -. 4 mg / kg / perc) (A). Mivel a szerepe a béta-endorfin patogenezisében a szeptikus sokk, egyidejűleg sipatomimetikami indokolt naloxon 2,0 mg, ami hozzájárul a megnövekedett vérnyomás (A).

Támogatás a megfelelő szellőzés és a gázcserét. Súlyos esetekben légzési elégtelenség progressziója több szervi elégtelenség azonnal, hogy az átruházásról a beteg egy ventilátort.

Indikációk a gépi lélegeztetés: - PaO2 <60 мм рт.ст.; - РаСО2,> 50 Hgmm vagy <25 мм рт.ст.; - SpO2 <85%; - частота дыхания больше 40 за минуту. Поток кислорода должен быть минимальным, обеспечивая РаО2 не менее 80 мм рт.ст. (С).

Légzés szeptikus sokk terápiájában is tartalmaznia kell egy pozitív nyomású üzemmódban végén kilégzés (3-6 cm vodn.st.), feltéve, hogy megfelelő helyreállítási BCC.

Sebészeti rehabilitáció a fertőzés helyén. Javallatok laparotomiás és méheltávolítás méh csövek: - a hiánya hatása intenzív; - jelenléte a genny a méh; - méhvérzés; - genny képződése a méhbe; - csoportok azonosítására ultrahanggal petesejt.

Az egyik fontos szempont a kezelés szepszis és szeptikus sokk antibiotikum terápiát. Tekintettel arra, hogy ma szinte lehetetlen mikrobiológiai gyors diagnózist, az antibiotikus kezelés célszerű ragaszkodni a taktikát deeszkalációja empirikus antibiotikum-terápia. Azonosítása után a mikroorganizmus, és hogy meghatározza annak érzékenységét az antibiotikumokkal át antibiotikum szerinti antibiogram (A). Ez azt bizonyítja, hogy a korai empirikus antibiotikum aktív hatóanyag fertőző ágens ellen, csökkenti a mortalitást súlyos szepszis és a sokk. A maximális hatékonyság a kezelést egy vagy több antibiotikumot, széles spektrumú antibiotikum. Monoterápiás kezelés lehetséges immunrendszerű felnőtt betegekben, amikor használják antipsevdomonadnye penicillinek, karbapenemek, cefalosporinok a harmadik generációs (cefotaxim, cefuroxim). Tipikus antibiotikumok az asztma és a pulmonális szepszis fluorokinolonokkal és harmadik generációs cefalosporin. Abban az esetben, hasi szepszis felírni gyógyszerek aktív Gram-negatív mikroorganizmusok és anaerob. A szeptikus sokk, antibiotikumokat kell intravénásan.

Ticarcillin / klavulanatDozirovka. 3-5 g / minden 4-6 órában; gyermekeknél - 75 mg / kg / minden 6 chasov.Osobennosti alkalmazást. antipsevdomonadny penicillint b-laktamáz inhibitor, ellen hatékony a legtöbb gram (variabelen Staphylococcus epidermidis, nincs hatása a MRSA), a legtöbb Gram-negatív baktériumok és anaerob mikroorganizmusok. Alkalmazott szepszis kezelésére hasi vagy urogenitális eredetű.

A piperacillin / tazobaktamDozirovka. 3,375 g / a 6 óránként (a maximális teljes dózis - 18 g piperacillin / tazobaktám 2,25 g naponta 3-4 órán keresztül); gyermekeknél - 75-100 mg / kg / minden 6 chasov.Osobennosti alkalmazást. Gátolja peptidoglikán sejtfal bioszintézisét, hatásos az aktív szaporodási ciklust építünk antipsevdomonadnaya aktivitást.

TseftriaksonDozirovka. 1 g / minden 6-12 órában; gyermekeknél - 50 mg / kg / minden 12 chasov.Osobennosti alkalmazást. kapcsolatban használt növekvő elterjedése penitsillinazoprodutsiruyuschih szervezetekre. Ez gátolja a bakteriális sejtfal-szintézis, összekapcsolásával egy vagy több penicillin-kötő fehérjék. A baktérium végül lizáljuk folyamatosan autolitikus enzim aktivitását a sejtfal.

TsefotaksimDozirovka. 1-2 g / minden 4 Chasa; gyermekeknél - 50 mg / kg / minden 8. chasov.Osobennosti alkalmazást. harmadik generációs cefalosporin javított Gram aktivitással (különösen az ellen Escherichia coli törzsek, Proteus, Klebsiella, más a tevékenységet a Pseudomonas törzsek). A hasonló aktivitással ceftriaxon.

TsefepimDozirovka. 1-2 g / 12 óránként növekvő dózisaival Pseudomonas fertőzés; gyermekeknél - 50 mg / kg / minden 8 órában, nem több, mint 2 g.Osobennosti alkalmazás. negyedik generációs cefalosporin. Gram-negatív aktivitást hasonló ceftazidim, jobb hatású a Gram-pozitív (például ceftriaxon). Gyenge permeabilitása révén a vér-agy gáton korlátozza annak a meningitis kezelésére.

TsiprofloksatsinDozirovka. 400 mg / 12 óránként; gyermekeknél - 10-15 mg / kg / minden 12 chasov.Osobennosti alkalmazást. Fluorokinolon különböző aktivitást streptococcusok ellen, szemben aktív MRSA, S. epidermidis, a legtöbb Gram-negatív mikroorganizmusok, aktivitást anaerobok ellen. Egy másik lehetőség, hogy a trovafloxacin.

LevofloksatsinDozirovka. 750 mg / 24 óránként - tüdőgyulladás; 500 mg / 24 óránként - hasi fertőzések; 250 mg / 24 óránként - sistemy.Osobennosti alkalmazás húgyúti fertőzés. Fluorokinolon a Gram-pozitív és Gram-negatív baktériumok. Széles körben használják a pneumonia kezelésére. hatékony

kórokozók ellen hasi fertőzés. Mivel a magas koncentrációját a vizeletben kezelésére szolgáló dózis betegségek a húgyutak csökkenteni kell. Nem ajánlott 18 éves kor alatt.

KlindamitsinDozirovka. 600-900 mg / minden 8 órában; gyermekeknél - 5,10 mg / kg / minden 8. chasov.Osobennosti alkalmazást. alkalmaztuk, mivel az anti-anaerob tevékenység, ez némi aktivitást streptococcusok ellen és az MRSA. Ez bebizonyította elleni hatékonysága a közösségben szerzett MRSA törzsek (Ca-MRSA). Használt nekrotizáló fasciitis, ellen hatékony csoportba tartozó streptococcusok (GAS). Ez csökkenti a kibocsátás exotoxinok toxikus sokk szindróma.

MetronidazolDozirovka. feltöltő dózis - infúzió 15 mg / kg / során Chasa 1 (1 g per 70 kg); -infuziya fenntartó adag 7,5 mg / kg / in 1 óra alatt 6-8 óránként 500 mg (70 kg), kezdve a 6. óra után a telítő dózis, nem több, mint 4 gramm per 24 óra; gyermekek rendelve a vzroslyh.Osobennosti alkalmazás. antibakteriális szer (imidazol-származék), aktív különböző anaerob baktériumokkal szemben és protozoonok, tipikusan használt más antimikrobiális szerekkel, kivéve az alkalmazások az pszeudomembrán kolitisz kezelésében, amely hatékony monoterápia.

VankomitsinDozirovka. 1 g vagy 15 mg / kg / minden 12 órában; gyermek 30-40-mg / kg per nap / osztott adagokban minden 12 chasov.Osobennosti alkalmazást. aktiv Gram-pozitív fertőzések és a kórházban szerzett törzsek MRSA. Ezt alkalmazzák a leggyakrabban kapcsán nőtt a frekvencia elosztását az utóbbi. Írják fel a betegeknek szepszis, amelyben a telepített permanens katéterek, vagy más belső eszközök.

Az imipenem a tsilastatinomDozirovka. 500 mg / 6 óránként; gyermekeknél - 10-15 mg / kg / IV 6 óránként. A veseelégtelenség igényelnek dózist módosítani. Kerülni kell a készítmény 12 év alatti gyermekek let.Osobennosti alkalmazás. karbapenem elleni aktivitással legtöbb Gram-pozitív (beleértve az MRSA), Gram-negatív mikroorganizmusok és anaerob mikroorganizmusok; használt által okozott fertőzések kezelésére több kórokozók, ha más szerek nem megfelelően széles hatásspektrummal vagy kontraindikált, minthogy a toxicitás. Ezt fel lehet használni a monoterápiás szepszis.

MeronemDozirovka. 1 g / a 8 óránként; gyermekeknél - 40 mg / kg / minden 8 órában.

Jellemzői az alkalmazást. karbapenem némileg nagyobb a Gram-negatív mikroorganizmusok és számos alacsony - staphylococcusok és streptococcusok ellen képest imipenem. Használt monoterápiában sepsisa.Antimediatornaya terápia alapja jelenlegi ismeretek patogenézisében szeptikus sokk és nagyon ígéretes. Meggyőző bizonyíték van a mnogoklonalnyh immunglobulinok kombinálva pentoxifillin (A). Mivel nincsenek Ukrajna mnogoklonalnyh immunglobulinok célszerű a használata pentoxifillin kezelésére szepszis és szeptikus sokk. Ugyanerre a célra a használata indokolt dipiridamol (B). Alkalmazás metodovekstrakorporalnoy méregtelenítés lehetséges stabilizálódása után a beteg állapotától. A E módszerek alkalmazásával a kibővített képet többszervi elégtelenség növeli letalitás betegek (B).