A thoracoscopi műtét modern lehetőségei onkológiában
FGBU Orosz Tudományos Központ a Sebészetért. B.V. Petrovsky
A meglévő módszertan háttere és áttekintése
Az endoszkópos technológiák több mint 200 éves múlttal rendelkeznek. Az első endoszkóp készítője P.Bozzini, aki 1806g-ban. a "Lichtleiter" készüléket tervezte [1]. A klinikai gyakorlatban először használták a francia sebész A.J.Desormeaux endoszkópját. Az első thoracoscopy 1910-ben Karolinsky University H.Jacobeus professzora [2] végezte. Egy urológiai cisztoszkóp segítségével a tuberkulózisban lévő páciens vizeletvizsgálatát végezte el. Ez a műtét a thoracoscopic műtét történetének kiindulópontjaként tekintendő. 1925-ben a P.A. professzor Herzen először végzett a Szovjetunióban a mellhártyagyulladás thoracoscopy-jával.
Eszközeinek fejlesztése és a megjelenése flexibilis endoszkópok, valamint a tehetsége és lelkesedése az egyes sebészek hagyjuk, hogy hagyjon fel a minimális hozzáférés és elvégezni minden szakaszában a műveletet, kizárólag speciális endoszkópos eszközök. Ebben az esetben a vizuális ellenőrzés csak a monitoron keresztül történik, és a működési portok száma 3-5 között változik, a vágás maximális hossza 25 mm [10]. Távolítsa el a tüdő reszekcióját vagy a mediastinum daganatát úgy, hogy ezt a bemetszést 3-3,5 cm-re növeli, és az eltávolított részt egy speciálisan lezárt tartályba helyezi.
A műtéti trauma minimalizálására irányuló aspiració csökkentette az egyenként használt kikötők számát. Volt egy módszer egyetlen csomóponton vagy egyetlen hozzáférésen keresztül, legfeljebb 5 cm méretig [34]. Ilyen műveletek során speciális, hosszú, ívelt artikulációs eszközöket vezetnek be egyetlen porton keresztül, amely lehetővé teszi akár 3-4 eszköz egyidejű használatát is [34-36]. Meg kell jegyezni, hogy a teljesítő egy lobectomy az egyik porton keresztül jelent számottevő nehézséget és a trauma ilyen műveletek nem különböznek lényegesen a teljesen zárt, mivel az egyetlen különbség az, hogy nincs néhány további port átmérője 3 és 5 mm. A szerszámok tengelyei szinte párhuzamosak a fényképezőgép tengelyével, ami szintén megnehezíti a munkát.
A tüdőrák thoracoscopikus anatómiai reszekciójának alapelvei a rákban
Az egyik legnehezebb torakoszkópikus beavatkozás a különböző tüdőanyagok anatómiai reszekciója. A malignus tüdőrákokat a limfogén metasztázis legmagasabb potenciálja jellemzi. Ezért a műveletet kell kísérnie nemcsak az eltávolítását az érintett szerv vagy annak egy részét, hanem egy széles kimetszés a mediastinalis nyirokcsomók szál - mediastinalis nyirokcsomó-eltávolítás. A „boncolás” pontosabb, mint a „nyirokcsomó”, mert ez tükrözi a lényege ennek a fázis, azaz az eltávolítása egyetlen szál egységet, a nyirokcsomók és a hajók és bizonyos esetekben, és az ideg plexus. Hangsúlyozni kell, hogy a sebészi trauma csökkentésére irányuló vágy nem érinti a rák radikalizmusát. Más szóval, a kötet torakoszkópos sebészet legyen teljes mértékben összehasonlítható a hagyományos beavatkozás, mind a tüdő sebészi eltávolítása, és a minőség végrehajtott mediastinalis nyirokcsomó.
A thoracoscopic beavatkozások végrehajtása során teljesen endoszkópos technikát alkalmazunk. A műveletet a páciens 4-portos hozzáférési technikával (3 db 5 mm-es és 25 mm-es) technikával végzik. 1. ábra.
Fig.1 A kikötők elhelyezkedése a thoracoscopic felső lobectomiában a jobb oldalon. A legnagyobb 25 mm-es kapu a V interkostális térben található a közép-befogadó vonal mentén. (nyíllal jelezve)
Az Olympus LTF 5 mm-es fényképezőgépet, a kamera tartóját és a D.Gossot professzor (Delacroix-Chevalier, Párizs, Franciaország) által kifejlesztett toracoszkópos eszközöket használják. Minitarakotomiyu nem csinálni. A sebész intézkedéseinek monitorozása 2 monitoron keresztül történik, amelyek az operációs asztal mindkét oldalán találhatók. A részvény törlésének fő szakaszai a 2. ábrán láthatók.
2. ábra A - kiválasztási ágak verhnedolevoy felső tüdővéna; B - nyirokcsomó-eltávolítás a gyökere a tüdő, jelölt szegmentális ága a jobb arteria pulmonalis; A - elosztása a jobb felső lebeny hörgők egyetlen egység a gyökér-share; D - a tüdõ eltávolított része eltávolítása a tartályba. 1 - a felső lebeny a jobb tüdő, 2 - verhnedolevaya Bécs, 3 - vetülete a vena cava superior, 4 - íves párosítatlan véna, 5 - jobb főhörgőt, 6 - bal főhörgőt, 7 - közbenső bronchus, 8 - proximális bronchus a nyirokcsomók, 9 - a jobb tüdő alsó lába, 10 - a tartály.
A jobb oldali műtét végrehajtásában a mediastinalis nyiroksejtek legbonyolultabb szakaszai a 3. és 4. ábrán láthatók.
A ábra - a jobb paratrachealis tér a 2R és 4R csoportok nyirokcsomóival: 1 - a jobb tüdő felső lebenyében; 2 - a párosítatlan vén íve; 3 - nyelőcső; 4 - légcső; 5 - jobb vagus ideg; 6 - a felső üreges véna; 7 - jobb rekeszizom ideg; B - a kezelési mező formája thoracoscopic paratracheal lymphodissection elvégzése után: 8 - brachiocephalic arterial trunk; 9 - aortaív.
4. ábra Lymphodissection a trachealis bifurkációs zónában a felső lobectomiában a jobb oldalon
A - A vetítés a trachea bifurkáció a nyirokcsomók, 7. csoport: 1 - nem párosított Bécs, 2 - nyelőcső, 3 - arc párosítatlan véna, 4 - jobb tüdő, 5 - mediasztinális mellhártya, amely a hátsó felülete a jobb tüdő gyökér 6 - bordaközi Bécs; B - működési nézet mező után a szövet eltávolítása és nyirokcsomók: 7 - bal főhörgőt, 8 - jobb főhörgőt 9 - közbenső bronchus, 10 - proximális bronchus, 11 - a hátsó fal a szívburok.
Mediasztinális nyirokcsomó dissectio működés közben a bal oldalon jelenti a legnagyobb nehézségek, különösen verhnedolevoy tumor lokalizációját. Ez annak köszönhető, hogy az anatómiai jellemzői: mellkasi aorta és a nyelőcső terjed a csónak területen és megakadályozzák a hozzáférést a bifurkációs nyirokcsomók, hogy található a szűk hely között ezeket a struktúrákat és a hátsó fal a szívburok. Mivel ezek a jellemzők, nyirokcsomó-eltávolítás sokkal kényelmesebb, hogy végre azt a lépést, eltávolítjuk a részvény esetében, amelyek akkor végez vontatási felfelé és középen. 5. ábra. Izolálása szál egység alkalmazásával végezzük monopoláris és bipoláris koaguláció, valamint a harmonikus szikével. Nem szabad megfeledkezni a fő hörgők és a nyelőcső membránjának mechanikai és elektromos sérülésének lehetőségéről. Ebben az összefüggésben elkerülendő a közvetlen érintkezést az eszköz aktivált munkadarabjával.
Ábra. 5. A bifurkációs lymphodissection maradt. A - a bal tüdő gyökérének hátsó felülete; B - típusú bifurkációs a légcső után nyirokcsomó. 1 - alsó lebeny a bal tüdő, 2 - mediasztinális mellhártya, bevonat a nyelőcső és a légcső bifurkációs zóna, 3 - mellkasi aorta, 4 - bal főhörgőt, 5 - jobb főhörgőt, 6 - bifurkációs a légcső, a hátsó fal a szívburok, 8 - nyelőcső.
A tüdőrák baloldali lokalizációjában a lymphodissection ugyanolyan fontos zónája az aortablokk. Itt vannak az 5. és 6. csoport nyirokcsomói. Ennek a szálblokknak a eltávolítását nagyon óvatosan kell elvégezni, elkerülve a bal rekurrens gégemű trauma traumáját, amennyire csak lehetséges. Ábra. 6. Ez a lépés sokkal kényelmesebb a felső lebeny-hörgő áthaladása után és a hatóanyag eltávolítása után.
6. ábra zóna aorta nyirokcsomók ablakok az 5. és 6. csoportokat. A - intraoperatív felülvizsgálat; B - Tekintettel a műtéti területen befejezése után lymphadenectomia. 1 - a felső lebeny a bal tüdő, 2 - az alsó lebeny a bal tüdő, 3 - bal nervus phrenicus, 4 - elülső felülete a gyökér a bal tüdő, 5 - vetülete a aorta ablak 6 - aortaív, 7 - törzs a bal arteria pulmonalis keresztbe szegmentális ágak, 8 - bal vagus ideg, 9 - bal visszatérő gége ideg, 10 - vetítés artériás ínszalag.
A műtét befejeződik a pleurális üreg mosásával és ürítésével. A legoptimális hemostazis elérése és a műtét utáni időszakban elválasztható vízelvezetés csökkentése érdekében célszerű olyan helyi hemostatikus anyagokat alkalmazni, amelyek illeszkednek a nyirokszegélyes zónákba. A kikötői telepítési helyek abszorbeálható varróanyaggal vannak rétegezve. A bőr bemetszések szélei speciális ragasztó segítségével csökkenthetők, ami gyors gyógyulást és jó kozmetikai hatást biztosít. 7. ábra
7. ábra. 3 hónap után torakoszkópos műtét. A - felső lobectomy jog; B - alsó lobectomy maradt. A nyilak jelzik a kikötő telepítés helyét.
Javallatok és ellenjavallatok
Jelenleg az abszolút ellenjavallata torakoszkópos műveleteket lehet figyelembe venni: az intolerancia tüdőventilációs és a tumor mérete, amely nem teszi lehetővé, hogy bontsa ki egy kis bemetszést. Tüdőrák abszolút ellenjavallatok: jelenléte áttétek a tüdőben gyökér (N1 szint) és a tumor mérete a tüdőben több mint 6 cm. A mellhártya összenövések most relatív ellenjavallatot. Szerint a tapasztalt sebészek, intrapleu összenövések konverziót igénylő ritka, mert létrehozása után egy kis helyet bevezetésére kamerák és eszközök neskolkoh endoszkópos összenövést végezhető gyorsan és biztonságosan. Szintén relatív ellenjavallatok számára torakoszkópos lobectomy központi tumorok (2 cm közelebb elhelyezkedő száját a bronchus), és lymphadenopathia radikálisan bonyolítja tüdő kiosztási hajók (krónikus gyulladás vagy kalitsinaty) [41. 42].
Conversion gyakorisága változik, és van egy erős tendencia, hogy csökken a felhalmozási tapasztalat. Ugyanez a minta érvényes a működési időt. Ha az első torakoszkópos lobectomy jellemző, hogy jelentős növekedése az idő, hogy 5-6 óra vagy több, a felhalmozási tapasztalat és fejlesztés alapvető technikákat, feltéve, hogy megfelelő technikai támogatást, az átlagos üzemidő csökken 1,5-2-szer, és válik, mint a konvencionális műveleteket.
következtetés
Kétségtelen, torakoszkópos műtét kell jelen lennie az Arsenal a modern sebészeti klinika foglalkozik onkopulmonologiey. Ugyanakkor hangsúlyozni kell, hogy a jó eredmény elérése érdekében a tüdőrák kezelését gondos kiválasztása betegek korszerű technikák preoperatív vizsgálat és klinikai stádium, a képességek a PET-CT, transbrochialis és transzözofágeális biopszia limfatichsekih mediastinalis csomópontokat. Összhangban a módszertani képzés és gondos kiválasztása betegek elvégzésére torakoszkópos műveleteket lehet remény továbbfejlesztése a módszer és a maximális megvalósítása alapelveinek rák műtét, amelyek a következők: az onkológiai megfelelőségét, a funkcionalitás és a maximális biztonságot.
Irodalom.
1. Bozzini P. Lichtleiter, eine Erfindung zur Anschauung Innerer Teile und Krankheiten, nebst der Abbildung. Journal der practischen Arzneykunde und Wundarzneykunst (Journal of Practical orvostudomány és a sebészet), 1806. 24: p. 107-124.
2. jacobaeus H. C. A kauterezése összenövések Mesterséges Pneumothorax kezelése tüdőtuberkulózis alatt torakoszkópos vezérlés. Proc R Soc Med, 1923. 16 (Electro Ther Sect): p. 45-62.
3. Semm K. [A endoszkópos intraabdominális varrat (szerző transl)]. Geburtshilfe Frauenheilkd, 1982. 42 (1): p. 56-7.