Terápia-fertőzéses szívbelhártya-gyulladás
BS Belov
Institute of Rheumatology (Dir - .. RAMS akadémikus VA Nasonov), kosok, Moszkva
kezelés
A vezetési elve kezelésére fertőző endocarditis (IE) - a korai, súlyos és hosszú (nem kevesebb, mint 4-6 hét) antibiotikum terápiával tekintettel érzékenység antibiotikumok kiválasztott patogénnel. Meg kell használni antibiotikumok, amelyek baktériumölő hatása.
Táblázat. Az 1. ábra a alapvető áramköri IE antibiotikum szerinti terápiában a leggyakrabban detektált kórokozók.
Vezető kórokozói szubakut IE natív billentyű betegeknél szívfejlődési rendellenesség, nem drogoznak, amelyek viridans streptococcusok (Str. Viridans). Terápia IE penicillin által indukált törzsek és más viridans streptococcusok, benzilpenicillin végzett napi dózisban 16-20.000.000 egységek (6 közigazgatási) .. Kétségtelen érdemel a figyelmet a III generációs cefalosporin ceftriaxon, farmakokinetikai tulajdonságokkal rendelkezik, amelyek lehetővé teszik, hogy sikeresen használható 1 alkalommal naponta. Ezek a rendszerek lehetővé teszik monoterápia bakteriológiai gyógyulási elért betegek 98% -ánál [3].
Ismeretes, hogy a penicillin és a gentamicin rendelkeznek szinergizmust tekintetében viridáns streptococcusok in vitro. Továbbá, kísérleti modelleken azaz állatokon kimutatták, hogy a mellett penicillin Gentamicin vezetett a gyors sterilizálást szelep vegetáció [4]. Szerint azonban a klinikai vizsgálatok, amikor Str. Viridans - IE gyógyulási arány érhető el, a kombinált alkalmazása a penicillin és a gentamicin, nem nagyobb, mint látható 4 hetes kezelés a ceftriaxon vagy penicillin [1].
Alternatív módon, a 4-hetes lehet tekinteni kéthetes kombinációs terápia a penicillinnel és a ceftriaxon és a gentamicin, vagy netilmicin [5]. Ugyanakkor ezeknek a használata a kezelések csak akkor indokolt a betegek 65 évnél fiatalabb IE okozta rendkívül érzékeny a penicillin Streptococcus törzsek (Str. Viridans vagy Str. Bovis), eseménytelen volt a szíven belüli tályog és extrakardiális fertőzési gócok, tartósított vesefunkció és VIII pár agyidegek.
1. táblázat Antibiotikum IE [1, 2].
Használt gyógyszerek és dózisok
Str. . Viridans streptococcus, stb .:
4 - 6 hét *
6-8 hét ***
Megjegyzés. Itt és a táblázatban. 5: I / O - IV; / M - intramuszkulárisan.
* - a lehetetlen nyomon gentamicin szérum megfelelő használata időszakos rendek - lásd a szövegben ;.
** - Haemophilus spp. Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis eikeneiia spp, Kingella kingae; *** - a legtöbb esetben műtéti kezelés.
- Nekorrigiruemaya progresszív szívelégtelenség
- Által nem szabályozott antibiotikumok fertőző folyamat
- Ismétlődő epizódok tromboembólia
- gombás endocarditis
- Tályogok infarktus, aorta aneurizma vagy orrmelléküreg
- A korai (akár 2 hónappal a műtét) műbillentyű endocarditis
- Aktív IE nem ellenjavallata a műtét!
Amikor IE okozta Streptococcus törzsek, penicillin-rezisztens (MIC> 0,5 ug / ml), vagy intolerancia a béta-laktám antibiotikumok ajánlott hozzárendelés antimikrobiális szer a következő csoportból glikopeptidek vankomicin. Ennek előfeltétele annak alkalmazása lassú (legalább 1 órán át) intravénás beadása egyetlen dózisban, amely segít megelőzni a fejlődését hisztamin felszabadulás társított specifikus reakció, amely abból áll, kifejezett vérbőség arc, nyak és a törzs felső (szindróma „red man”). Sajnos, a gyógyszer toxikus elég, ha hosszan tartó intravénás adagolás; lehetséges fejlődésének thrombophlebitis, bőrkiütés, láz, Fül-és vesekárosító reakciókat.
3. táblázat Kockázati csoportjai IE [16]
Magas kockázatú csoportba
- Mesterséges szívbillentyűk (beleértve allograftok és bioprotézisek)
- IE előzmények
- komplex „kék” veleszületett szívbetegség (Fallot-tetralógia, átültetése a nagy artériák, és mások.)
- működtetett szisztémás pulmonáris söntök
Mérsékelt-kockázati csoportba
- nem operált veleszületett szívbetegségek: nyitott ductus arteriosus, kamrai septumdefektus, pitvari septumdefektus primer, coarctatio az aorta, kéthegyű aortabillentyű
- szerzett szívhibák
- hipertrófiás kardiomiopátia
- Mitrális prolapsus mitrális regurgitáció és / vagy besűrített szórólapok *
alacsony kockázati csoport (nem magasabb, mint a populáció) **
- izolált szekunder septumdefectus
- működtetett veleszületett szívbetegségek: pitvari septumdefektus, kamrai septumdefektus, nyitott ductus arteriosus
- koszorúér bypass műtéten történelem
- Mitrális prolapsus nélkül mitrális regurgitáció *
- funkcionális vagy „ártatlan” szívzörej
- Kawasaki előzmények nélkül szívbillentyű diszfunkció betegség
- reumás láz anamnézisében szívbetegség
- pacemakerek és beültetett defibrillátor
Megjegyzés. * - lásd a szöveget ;. ** - antibiotikum profilaxis nem ajánlott.
Kezelés enterococcus IE társított számos szövődmény, hiszen mind klinikailag fontos képviselője ennek a csoportnak - az Enterococcus faecalis és Enterococcus faecium, amelyek rezisztensek a cefalosporinokra, viszonylag rezisztensek a penicillin (medián MIC 2 ug / ml) és gentamicint standard terápiás koncentrációkban. Volt egy nyugtalanító trendet növekedéséhez gyakoriságának vankomicin - rezisztens törzsei enterococcusok, beleértve betegek között IE [6]. Ezzel kapcsolatban kezelés enterococcus IE ajánlott kezdeni csak az érzékenység az antibiotikumokkal kiválasztott kórokozó. Szabványos rendek közé tartozik a penicillin nagy dózisban (30 millió. ED 6. napon adagolást), vagy az ampicillin vagy a vankomicin és gentamicin kombinációt, vagy más aminoglikozidok. Kezelést legalább 4 hétig. Olyan esetekben, amikor a tünetek IE tovább tart, mint 3 hónap, és a szelep protézis IE időtartama kombinációs terápiát kell legalább 6 héten át.
4. táblázat javallatok antibiotikus profilaxis IE [16]
fogászat
- foghúzás
- manipuláció periodontális
- implantátum
- beavatkozást a foggyökér és mások.
légutak
- mandulaműtét és / vagy adenotomija
- művelet károsodott nyálkahártya integritását
- bronchoscopia merev bronchoscope
Gyomor - bélrendszer *
- sclerotherapia visszeres nyelőcső vénák
- tágulása nyelőcső szűkületek
- endoszkópos retrográd cholangiographia jelenlétében cholestasis
- műveleteket az epeutak
- működés károsodott bélnyálkahártya épségét
urogenitális
- prosztata műtét
- cystoscopia
- húgycső tágítás
légutak
- intubálnak
- bronchoscopia flexibilis bronchosz (beleértve biopszia) **
Gyomor - bélrendszer
- transzözofageális echokardiográfia **
- endoszkópia (beleértve a biopszia) **
urogenitális
- chrezvaginalnaya méheltávolítás **
- hüvelyi szülés **
- császármetszés
A fertőzés hiányát
- húgycső katéterezés
- dilatáció és kürett
- terápiás abortusz
- sterilizáció
- Telepítése vagy eltávolítása a méhen belüli fogamzásgátló
eszközök
más
- szívkatéteres, beleértve a ballon angioplasztika
- beültetése pacemaker, defibrillátor és belső protézis
A koszorúerek
- metszéssel vagy a bőr biopszia (műtét előtti
kezelés)
- körülmetélés
Megjegyzés. * - megelőző karbantartás ajánlott a magas kockázatú betegek és a betegek lehetséges mérsékelt kockázatú csoport; ** - megelőzése lehetséges a nagy kockázatú betegek.
Antibiotikum és fogadni áramkör
A szájüreg, a nyelőcső, a légzőrendszert
A szabványos rendszer
képtelenség orális
Allergia penicillin
3 g amoxicillin (50 mg / kg) befelé 1 óra előtt eljárás
2 g Ampicillin (50 mg / kg) / V vagy V / m 30 percig, mielőtt az eljárás
A klindamicin 600 mg (20 mg / kg) vagy a cefalexin / cefadroxil 2 g (50 mg / kg) vagy azitromicin vagy klaritromicin 500 mg (15 mg / kg) - belül 1 óra előtt eljárás
Az allergia a penicillin és a képtelenség orális
A klindamicin 600 mg (20 mg / kg) / vagy 1 g cefazolin (25 mg / kg) / m vagy a / - 30 perccel az eljárás előtt
Emésztőrendszeri és az urogenitális traktus
Magas kockázatú csoportba
2 g Ampicillin (50 mg / kg) / m vagy a / gentamicinnel + 1,5 mg / kg (legfeljebb 120 mg) / m vagy a / a 30 percig, mielőtt az eljárás; 6 h - 1 g ampicillin (25 mg / kg) / m vagy a / és 1 g amoxicillin (25 mg / kg) a
Magas kockázatú csoportba, akiknek kórtörténetében allergia penicillin
Vancomycin 1 g (20 mg / kg) / a 1-2 H + 1,5 mg gentamicin / kg i / V vagy V / m (legfeljebb 120 mg) - beadásánál kitöltött előtt 30 perccel az eljárás
Mérsékelt-kockázati csoportba
3 g amoxicillin (50 mg / kg) befelé 1 órával azelőtt, hogy az eljárás vagy az ampicillin-2G (50 mg / kg) / m vagy a / 30 perc alatt, mielőtt az eljárás
közepes kockázatú csoportba, akiknek kórtörténetében allergia penicillin
Vancomycin 1 g (20 mg / kg) / a 1-2 órán - befejezni a beadó 30 percig, mielőtt az eljárás
Megjegyzés. Zárójelben az adag gyermekeknek 12 éves korig.