Vérlemezke-gátló kezelés a perioperatív időszakban kórtörténet
Mi a teendő műtét előtt: továbbra is befogadó thrombocytagátló vagy mégse? Talán az egyik legnehezebb kérdés az orvosok a különböző szakterületek. Mi több, a félelem, vérzés vagy a félelem az akut koronária szindróma?
Végre megállapodott egy béta-blokkoló. Mi már nem félnek a ACS mint alacsony vérnyomás és bradycardia.
Van egy szabvány a tromboembóliás szövődmények megelőzésére antikoagulánsokkal.
De nem könnyű minden alkalommal desagregants. És gyakran, sok orvos úgy dönt, hogy a vérzés sokkal rosszabb ACS. De ez?
A fő oka a korai posztoperatív mortalitás, azaz 30 nappal a műtét után a szövődmények a keringési rendszer. Például, az Egyesült Királyságban, hogy a szív- és érrendszeri betegség 59% -ában vannak a halál oka a beteg az első 30 nappal a műtét után. A második helyen - légúti oka (35%), míg a vérzés számlák csak 3%.
Főbb termékek:
Az aszpirin irreverzibilisen gátolja a COX-1 aktivitás, gátlására, így képezve troboksana-A2. Anélkül, vérlemezke tromboxán képes aktiválni csökkentett, gátolta érszűkület. A vérlemezkék - sejtek nélkül sejtmagok, nem képesek szintetizálni fehérjék.
Irreverzibilis aszpirin hatását és a lehetetlensége újra szintézise COX vezet az a tény, hogy az újbóli vérlemezke hemosztázis igényel új vérlemezkék. Ahhoz, hogy teljes mértékben frissíthető a medence a vérlemezkék körülbelül 10 nap (10% naponta).
Clopidogrel - nem kompetitív antagonista irreverzíbilis trombocita receptor P2Y12, ilyen receptorok blokádja alacsonyabb érzékenységhez vezet, hogy a trombocita ADP. Klopidogrél egy prodrug, amely metabolizálódik a citokróm P450 és a felezési ideje körülbelül 4 óra. Érdemes megjegyezni, hogy a clopidogrel csökkenti a maximális vérlemezke-aggregáció válaszul ADP stimuláció csak
50%. Mivel a különböző hatásmechanizmusú kombináció aszpirin és clopidogrel több vérlemezkék összetapadását gátló aktivitással, mint bármelyik szer önmagában.
Clopidogrel gátolja a vérlemezke-aggregációt időtartamra 5-7 nap.
Mérjük meg a potenciális előnyeit és kockázatait vérlemezke-gátló kezelés a műtét előtt.
előnyök:
Az aszpirin csökkenti előfordulásának haláleset, miokardiális infarktus (30%) és a stroke (25%) a nagy kockázatú betegek atherosclerosis [1]. hosszú
Clopidogrel hatékony és csökkenti a kombinált kockázatát ischaemiás stroke, a miokardiális infarktus vagy a kardiovaszkuláris halál [2].
Betegek koszorúér ajánlott figyelembe szétesést élet, mint egy másodlagos megelőzés. Kettős trombocitaromboló terápia során alkalmazandó időszak reendotelizatsii: a bevonat nélküli stentek (BMS - csupasz fém stent) - 4-6 héten, hogy bevont sztenteket antiproliferatív (DES - hatóanyag stent) - 12 hónap. Ha PCI nélkül stenteléssel mutatja kettős trombocita gátló terápia 2-4 hétig.
Lemondási aszpirin ischaemiás szívbetegség növekedéséhez vezet gyakoriságának haláleset vagy szívroham 2-4 alkalommal. Megállás thrombocytagátló betegeknél alakult stent kulcsfontosságú független előrejelzője stentelzáródási. miokardiális infarktusok frekvencia megnő, hogy 35%, míg az átlagos halálozási arány akár 20-40% [3].
kockázat:
A perioperatív vérzéses szövődmények a hosszú távú alkalmazása vérlemezke elleni szerek következő:
Aspirin dózisban kevesebb mint 100 mg - 3,6%;
Az aszpirin a dózis 100 mg - 9,1-9,9%;
Clopidogrel - 8,5%;
A dipiridamol - 6,7%;
Gátolják a vérlemezkék IIb / IIIa glikoprotein receptor (w / w) - 49%.
Abban az esetben, hogy továbbra is megkapja a szétesést, az átlagos növekedés vérveszteség monoprofilaktike aszpirin 2,5-20%. Vérveszteség nőtt 30-50%, ha figyelembe a kombinációja Az aszpirin és a clopidogrel [3]. Abban az esetben, ha egy nagyszabású vérzés az egyetlen hatékony eltávolítására szolgáló módszer vérlemezke gátló hatás a transzfúzió a vérlemezke-szuszpenzió. Számos tanulmány kimutatta, hogy a vérlemezke-funkciót lehet valamelyest javult bevezetésével arginin-vazopresszin [4], aprotinin [5].
A vérzés kockázatát, attól függően, hogy milyen típusú műtétet:
Nagy. CABG, szelep csere szív, nagy érsebészet, idegsebészet, nagy onkológiai sebészet, prostatectomia, prosztata biopszia és a vese beültetése pacemaker vagy defibrillátor, endoszkópos beavatkozás (eltávolítása vastagbél polipok, pneumatikus tágulása vagy tapintás, biliáris sphincterotomia, lézeres abláció és koaguláció, az endoszkópos, ultrahanggal punkció
aspirációs).
Mérsékelt: mellkasi műtét, ortopédiai műtét, hasi műtét, sérvműtét, laparoszkópos műtét.
Alacsony: koronarográfia, szürkehályog, a bőr műtét, fogászati beavatkozás, endoszkópos eljárásokat (GIT biopszia sigmoidoscopy + biopszia
+ Biopszia kolonoszkópia, sztentelés epevezeték vagy hasnyálmirigy sphincterotomiát anélkül, endosonography nélkül aspirációs).
Hogyan lehet nevezni? Ajánlás FAR: megszakítását és újraindítását vérlemezke-gátló kezelés.
Aspirin: a legtöbb sebészeti esetekben (különösen a szívsebészeti)
thrombocytagátló aszpirin terápiát folytatni kell (1C).
Abban az esetben, ha nagy a vérzés veszélye felülírás 5 nappal a műtét előtt (1C). Legkésőbb az első 24 óra után a művelet befejezése telítő adag (2C) be kell vezetni.
Clopidogrel. Meg kell törölni 5 nappal a műtét előtt (1C) (szükség esetén
javasoljuk, hogy váltson áthidalni kezelés LMWH).
Legkésőbb az első 24 óra után a művelet befejezése telítő adag (2C) be kell vezetni.
Ticagrelor: törölni kell 5 nappal a műtét előtt (2C).