Fertőzések és antimikrobiális terápia
Klinikai jelentősége antibiotikum rezisztencia
Moscow Orvosi Akadémia. IMSechenov
P rovedenie racionális antibiotikus kezelés nélkül lehetetlen szintű ismerete etiológiai szerkezetét a fertőző betegségek és antibiotikum-rezisztencia a kórokozók. A gyakorlatban ez azt jelenti, hogy meg kell határozni módszerek mikrobiológiai fertőzések kóroki tényezője és értékelése antibiotikum-érzékenység. Csak ezt követően tudjuk megvitatni a választás optimális antibiotikum.
Azonban az orvosi gyakorlatban a helyzet nem ilyen egyszerű, és még a legmodernebb mikrobiológiai módszerek gyakran nem tudja, hogy az orvos a gyors választ, vagy akár, hogy meghatározza a kórokozót. Ebben az esetben jön a támogatás ismereteket a legvalószínűbb kórokozója a konkrét Kórtan formák a fertőző betegségek, a természetes hatásspektrumát antibiotikumok és a szint szerzett rezisztencia számukra a régió és az adott kórházban. Az utóbbi a legfontosabb a tervezés antibakteriális kezelést fertőzések a kórházban, ahol a legmagasabb szintű szerzett rezisztencia, valamint a nem megfelelő felszereléssel mikrobiológiai laboratóriumok és alacsony szintű szabványosítása antibiotikum érzékenységi értékelő vizsgálatok nem teszik lehetővé, hogy egy valós képet a járványügyi helyzet egy egészségügyi intézményben, és fejleszteni tájékozott ajánlásokat kezelés .
A fokozott mértékű rezisztencia nozokomiális kórokozók figyelembe kell venni a tervezés során a antibiotikumot. Ismerete alapvető tendenciák az ellenállás legfontosabb kórokozók nozokomiális fertőzések van szükség, ha kiválaszt egy antibiotikum egy adott beteg számára, valamint a fejlesztési programok empirikus antibiotikum terápia a kórházban.
Az etiológiai szerkezet nozokomiális fertőzések vezető szerepet tartozik Gram-negatív mikroorganizmusok. Ez alatt volt ilyen fertőzések fordulnak elő legtöbb nehézséget a választás a megfelelő antibiotikum kezelések esetén, mivel ezek a szerek az jellemzi, sokrétű és összetett rezisztencia mechanizmusára, és megalakult a MDR során antibiotikum-terápia. A problémát súlyosbítja az a tény, hogy gyakran nem lehet megállapítani, in vitro rezisztencia rutin laboratóriumi gyakorlat, amely hibás ajánlásokat a választás megfelelő terápia alkalmazásakor.
A jelenlegi klinikai gyakorlatban, a legjelentősebb problémát az antibiotikum-rezisztencia a gram-negatív baktériumok járó képviselői az Enterobacteriaceae család és a nem fermentáló baktériumok.
Kromoszóma P b-laktamáz (ADR)
Ezek a b-laktamáz gén kódol lokalizált kromoszóma, így ellentétben plazmid ESBL általában nincs a többi enterobaktériumok. Ugyanakkor, ezek jellemzik a túltermelés és az indukálható terápia alatt keletkező. A jelenség túltermelése a nem elegendő hatékonyság III generációs cefalosporinok vagy kiújulásának a fertőzés a használata ezen gyógyszerek.
A leggyakoribb ADR overproducers b-laktamáz vannak Enterobacter spp .. S. marcescens. Citrobacter freundii. Morganii. P. aeruginosa [1].
Kromoszóma b-laktamáz hidrolizált minden cefalosporinok (kivéve cefepim). B-laktamáz-inhibitorok nem aktív tekintetében ezen enzimek, így a védett szerek nincsenek előnyei. A legmegbízhatóbb antibakteriális szerek ellen Enterobacteriaceae termelő béta-laktamáz ADR karbapenemeket és cefepim. Az érzékenység ezen baktériumoknak fluorokinolonokkal változó.
Nem fermentáló Gram-negatív baktériumok
A legfontosabb közülük a klinikai pozíciók P. aeruginosa és Acinetobacter spp. Ezeknek a közös tulajdonsága mikroorganizmusok kiszámíthatatlan rezisztencia fenotípus, így a legmegbízhatóbb módja a terápia lehet kiválasztani adatok alapján a érzékenysége az in vitro. P. aeruginosa és Acinetobacter spp. ritkán az elsődleges fertőző ágensek, kivéve immunhiányos betegeknél. Ez ezekkel okozott fertőzések baktériumok általában másodlagos, a kezelés során fellépő széles spektrumú antibiotikumok.
Pseudomonas aeruginosa
Pseudomonas aeruginosa egy gyakori oka a kórházban szerzett fertőzések, különösen az intenzív osztályon. Az a képesség, hogy létezik a nedves közeg P. aeruginosa szennyezik különböző megoldások (beleértve a fertőtlenítőszerek), berendezések és felületek. Ennek következménye a P. aeruginosa elterjedt a kórházi környezetben egy gyors kolonizáció a nyálkahártyák és kültakaróját betegek. Gyakorlati pozíciók intenzív osztályokon a kiosztási P. aeruginosa fertőzés fontos különbséget tenni a kolonizáció, mivel ez utóbbi elegendően gyors: 2-3 napon belül intubálás után, vagy átmeneti húgyúti katétert a mikroorganizmus, általában kezdődik, hogy elváljon a trachea aspirátum vagy a vizelet [ 15]. Az eredmények azt mutatják, hogy bizonyos helyzetekben növeli a fertőzések kockázatát okozta P. aeruginosa (táblázat. 2).
P. aeruginosa rendelkezik számos virulencia faktorok, és a hatásos induktora szisztémás gyulladásos válasz LPS e mikroorganizmus. A P. aeruginosa jellemzi a különböző rezisztencia mechanizmusok - hiperprodukciójá kromoszomális b-laktamáz, csökkenése sejtfal permeabilitását antibiotikumokra, a hatóanyag eltávolítása a sejt; míg ESBL termelés ritka.
1. táblázat Kockázati tényezők által okozott fertőzések Enterobacteriaceae termelnek ESBL
Megjegyzés. 1Antibiotiki, ami azt jelezte, a legalacsonyabb szinten a P. aeruginosa stabilitást.
2Antibiotiki a P. aeruginosa szintű stabilitást változtatható.
3 A választás kombinálva amikacin 15 mg / kg per nap.
Jelenléte miatt a P. aeruginosa virulenciafaktorainak különböző fertőzések okozta azt, potenciálisan veszélyes, és általában az jellemzi, súlyos, néha heveny. Különösen azt mutatja, a nagy betegek mortalitását nosocomialis pneumonia szellőztetett által okozott P. aeruginosa (50% vagy több) [15]. Jelenléte miatt a P. aeruginosa különböző rezisztencia mechanizmusok olyan esetek elkülönítése a mikroorganizmus törzsek több ellenáll a legtöbb, és néha minden antibiotikum. Ezért a kezelés által okozott fertőzések P. aeruginosa. elég nehéz és nem hatékony anélkül, hogy megfelelő mikrobiológiai ellenőrzés, mivel a rossz előrejelzések érzékenységét a mikroorganizmus. A jellemző P. aeruginosa a gyors rezisztencia kialakulása a kezelés során, ami szükségessé alkalmazott legmagasabb dózisok antibiotikum és néha a kombinációs terápia.
Természetes tevékenységet a Pseudomonas aeruginosa mutatnak számos antibiotikum, de magas szintű szerzett rezisztencia kórházi törzsek a mikroorganizmus lényegében korlátozza a spektrumát potenciálisan hatékony gyógyszerek. Vannak jelentős eltérések gyakorisága P. aeruginosa ellenálló a különböző antibiotikumok kórházak között. Érzékenység P. aeruginosa hogy antipsevdomonadnym antibiotikum minden esetben nehéz megjósolni. Gyakorlatilag ünnepelte ellenállás P. aeruginosa csak polimixin, de ezt az antibiotikumot Jelenleg kevés áll rendelkezésre.
Az eredmények szerint a multicentrikus nemzetközi rezisztencia monitoring vizsgálatokban az intenzív osztályon (Sentry MYSTIC) legjobb érzékenysége P. aeruginosa valamennyi régiójában a világ meg van jelölve meropenemre és amikacin, valamivel kisebb - piperacillin, imipenem, ceftazidim, cefepim, ciprofloxacin [16]. Hazánkban, a legalacsonyabb szintű rezisztenciát P. aeruginosa jegyezni antipsevdomonadnym cefalosporinok III-IV generációs meropenem és amikacin (átlagosan 10% -kal alacsonyabb); valamivel magasabb szinten megfigyelt imipenem és ciprofloxacin; Gentamicinnel szembeni rezisztencia általában magas [17, 18].
Klinikai hatékonyság antipsevdomonadnyh cefalosporinok és karbapenemek összehasonlítható. Azonban, a kezdeti kezelés előnyös a antipsevdomonadnye cefalosporin (cefepim vagy ceftazidim) miatt nagy a kockázata a gyors kiválasztását multirezisztens törzsek P. aeruginosa kezelés alatt karbapenemek elsősorban imipenem (táblázat. 3.).
Meropenem számára kell fenntartani, multirezisztens törzsek a P. aeruginosa; imipenem nem optimális antibiotikum-kezelést DLU Pseudomonas fertőzés, mivel rosszabb meropenem és cefalosporinok természetes aktivitás, és ezenkívül, hogy egy hatásos induktora b-laktamáz, vezethet a kiválasztási és rasprostronenie ICU P. aeruginosa törzsek. más antibiotikumokra rezisztens.
Fluorokinolon klinikailag jelentős aktivitás antipsevdomonadnoy ciprofloxacin, de a prioritási szintje ellenállást fog egyes kórházakban magas lehet. Más fluorokinolonok (ofloxacin, nefloksatsin), beleértve az új (levofloxacin, moxifloxacin), természetes antipsevdomonadnaya aktivitása alacsonyabb, mint a Qi. floksatsina és ellenállás hajlamosak átlépni. Ezért a többi fluorokinolon általában nem tekinthető hatékonynak antipsevdomonadnye gyógyszerek. Abból a szempontból Gyógyszerhatástani számított dózisú antibiotikum kezelésére Pseudomonas fertőzés néha fent általánosságban: meropenem 3 g / nap, cefepim 4-6 g / nap, imipenem 3-4 g / nap, ciprofloxacin 1,2 g / nap [19].
Acinetobacter
Van malovirulentnym mikroorganizmus, és általában előidézi feiülfertőzése legyengült vagy károsodott immunrendszerű betegek részesülő hosszú távú antibakteriális terápiát a háttérben, amelyek a megszüntetése érzékeny mikroorganizmusok és kiválasztása stabil törzsek Acinetobacter. rezisztensek legtöbb antibiotikumra. Jósolni az antibakteriális szerek az izolálása esetén ezen organizmusok nehéz, a kezelést abba kell elvégezni fényében érzékenységgel. Erre a szervezetre is jellemzi fejlesztése antibiotikumokkal szembeni rezisztencia kezelés során.
A legmegbízhatóbb módja által okozott fertőzések Acinetobacter spp .. vannak karbapenemek - imipenem és meropenem, és kombinált készítmények a cefalosporinok és penicillinek szulbaktám - ampicillin / szulbaktám, cefoperazon / szulbaktám (miatt belső aktivitás szulbaktám Acinetobacter elleni). A hatékonyság a többi kezelési móddal (+ amikacin ceftazidim, ciprofloxacin) kevésbé biztonságos.
következtetés
Így a modern körülmények ismeretében a legfontosabb tendenciáit antimikrobiális rezisztencia nozokomiális fertőzések meghatározó tényező kiválasztásánál megfelelő programok oksági és empirikus antibiotikum terápia. Tekintettel a vita a legfontosabb mechanizmus az ellenállás a Gram-negatív kórokozók nozokomiális fertőzések ajánlások megfogalmazása racionális választás antibakteriális gyógyszerek oki kezelés. Alapján ezek az ajánlások végezhetjük a tervezés empirikus antibiotikum terápia.