Pheochromocytoma - okai, patogenézisében, tünetek, diagnózis, kezelés, prognózis
Pheochromocytoma (chromaffinoma) - kromaffin daganatszövetben szekretálja a katekolaminok (adrenalin, noradrenalin, dopamin) és lokalizálja a mellékvesevelő vagy a szimpatikus paraganglia. Attól függően, hogy a lokalizáció phaeochromocytoma van osztva a mellékvese és extraadrenalis - paraganglióma.
Pheochromocytomák találhatók 0,1% betegek artériás magas vérnyomás. Ezek az oka a másodlagos magas vérnyomás, ami eltűnik, amikor eltávolítja a daganatot. És míg phaeochromocytoma végzetes lehet a fejlesztés nagy szimpatoadrenális válság magas vérnyomás nem kontrollált, nagy a kockázata a szívinfarktus vagy a stroke.
Etiológiája és patogenezise
Az okok a betegség még nem állapították meg véglegesen. Köztudott, hogy a phaeochromocytomák kifejlesztett egyszerre két mellékvesében a betegek 10% -ánál, 10% a daganat található a mellékvese és mintegy 10% -uk jelei rosszindulatú. Egységes phaeochromocytoma gyakran alakulnak ki elsősorban a jobb oldalon, és átmérőjük kisebb, mint 10 cm.
Mintegy 5-10% -ában pheochromocytoma - egy család patológia, és származtatott mint egy autoszomális domináns tulajdonság, akár egyedül, akár részeként egy másik betegség (multiplex endokrin neoplázia), kombinálva hypoparathyreoidismus. medullaris pajzsmirigyrák, neurofibromatózis, retina, agyi gemagioblastomatozom. Ha családi szindrómák gyakrabban kétoldali mellékvese phaeochromocytoma. A genetikai alapja az öröklési pheochromocytoma pontmutációkat RET-protoonkogén és hosszú karján a 10. autosomes, kódoló tirozin-kináz receptor szerkezet.
Extraadrenalis pheochromocytoma, hajlamosak arra, hogy lényegesen kisebb méretei (átmérője kisebb, mint 5 cm), és a legtöbbjük található a paravertebrális térben has, mintegy 1% phaeochromocytomák található a mellüregben, 1% - a húgyhólyag és a kevesebb, mint 1% - a nyakát. Elérhető lokalizációja phaeochromocytoma a szívburok, az agyban.
Pheochromocytoma jelei lehetnek rosszindulatú (feohromoblastomy), hogy nehéz telepíteni a szövettani kép. Malignancia határozzák meg a helyi invázió a környező szövetekbe, vagy távoli áttét. Feohromoblastomy áttétet a májba, a csontok, a tüdő és a nyirokcsomók.
Patogenézisében phaeochromocytoma valósul hatására fölös katekolamin a szervek és rendszerek, beleértve a fő helyet foglal el a szív- és érrendszeri és idegrendszeri. Ezen kívül, nem mindegy, minőségi összetétele kiválasztódik a katekolamin. A mechanizmus a katekolaminok felszabadulását egy pheochromocytoma változása miatt a vér áramlását a tumor szöveti nekrózis vagy tumorszövetben. Mivel phaeochromocytoma beidegzés van, katecholamin kiválasztás oka nem idegstimuláció.
A legtöbb phaeochromocytomák kiválasztó norepinefrin és kisebb mértékben adrenalin. A legtöbb extraadrenalis phaeochromocytomák kiválasztó csak noradrenalin. Szigetelt termékek phaeochromocytoma adrenalin ritka, főleg a Maine. Termékek dopamin és homovanillinsav (HVA) jelentősen növekedett, főként a rosszindulatú daganatok.
Pheochromocytoma gyakoribb középkorú. A jellemző pheochromocytoma - polimorfizmus a klinikai tünetek, de a legtöbb beteg menni az orvoshoz, a magas vérnyomás, rosszul támadható a hagyományos kezelésre, vagy rohamok vegetatív tünetek kíséretében a vérnyomás emelkedése.
A betegek többsége a háttérben a folyamatos magas vérnyomás fejleszteni sympathadrenalic válság. A kisebbségi betegek vérnyomás emelkedik csak a támadás során. A vérnyomást gyakran eléri a magas értékek, néha folyik rosszindulatú magas vérnyomás, és ellenáll a kezelés szokásos magas vérnyomás elleni szerek. Válságok számoltak be több mint a fele betegek phaeochromocytoma és lehet szórványos, hosszú időközönként (akár több hét vagy akár hónap), valamint a gyakori. Idővel, gyakoriságának, időtartamának és súlyosságának válságok általában megnő.
A legtöbb esetben a válság hirtelen kezdődik, és tarthat néhány perctől néhány óráig. Ugyanakkor, egy támadás váltja ki olyan tevékenységet, amely okozza az elmozdulás a hasi szervek (fizikai munka, tapintása a has), vagy a hipotermia. Stressz vagy pszichés stressz általában nem váltanak ki a fejlesztés a válság.
Válság jellemzi a megjelenése a fejfájás, erős izzadás, pulzusszám, vérnyomás, gyors növekedése a riasztó értékeket (> 250/130 Hgmm. Art.), Akut mellkasi fájdalom és a gyomor hányinger és hányás. A tudat fejlődése mellett válság menti betegek izgatott, és ünnepeljük az érzés, a félelem és a halálfélelem. A támadás során megváltoztathatja az arcbőr (sápadtság vagy vérbőséget), a tanulók kitágulnak, jelzett kifejezett tachycardia, erős izzadás. Lehet, hogy a fejlesztési epilepsziás görcsök. Miután válság jelölt poliuriához kisülési nagy mennyiségű vizelet alacsony relatív sűrűsége. Crises jellemezve paradox reakció (megnövekedett vérnyomás), standard antihipertenzív terápia, megszüntetheti a retinában vérzés, miokardiális infarktus, stroke, agyi vagy tüdő ödéma és jogi következményeket.
Amellett, hogy a fejlődő krízisek elhúzódó időtartama tünetei pheochromocytoma vannak jelölve aktiválását metabolizmus - jelentősen csökkentett súly, lehet hipertermia.
Cardialis manifesztációk feokromocitóma jellemezve szívritmuszavarok (sinus tachycardia vagy sinus bradycardia, ventricularis extrasystolék). Talán a megjelenése angina vagy szívinfarktus, még ha nincs jelentős koszorúér léziók. Az ok a miokardiális iszkémia tekinthető koronarospazm és növeli a miokardiális oxigénfogyasztást a háttérben a felesleges katekolaminok.
Az elektrokardiogram lehet kimutatni a nem specifikus S-T szegmens és a fogak T kifejezett U-hullámok, a stressz tüneteit bal kamra és a blokád a jobb és a bal köteg ág blokk hiányában látszólagos ischemia vagy infarktus. Hosszú artériás magas vérnyomás kifejlesztett cardiomyopathia (hipertrófiás koncentrikus vagy aszimmetrikus miokardiális hipertrófia), amelyek kísérhetik szívelégtelenség és kardiális aritmiák kezelésére.
Jellemző tünetek a pheochromocytoma - ortosztatikus hipotenzió egy esetleges összeomlása (miatt csökken a plazma térfogat és lassítási reflex szimpatikus).
Mintegy 50% -ánál gátlása miatt az inzulin szekréciót stimuláló és a máj glükóz termelés a károsodott glükóz metabolizmus (károsodott glükóz tolerancia, cukorbetegség másodlagos), amelyek eltűnnek eltávolítása után a pheochromocytoma. Sőt, ott eritrocitózis (aktiválása miatt termékek, eritropoietin), és / vagy növekvő hematokrit (miatt csökken a plazma térfogat).
Egy viszonylag gyakori lokalizációja extraadrenalis feokromocitoma helyét a húgyhólyag falán. Klinikailag pheochromocytoma hólyag nyilvánulhat tipikus támadások (krízisek) vizelés közben, és hematuria.
Egyes gyógyszerek (ópiátok, hisztamin, ACTH, glukagon) kiválthatja a fejlődés súlyos válságok miatt közvetlen ingerlése katekolaminok felszabadulását a tumor. Ösztönzése a fejlesztés egy válság is metildopa, amely elősegíti a megnövekedett vérnyomás miatt megnövekedett katekolamin felszabadulást a készletek a neuronokban, és olyan anyagok, amelyek gátolják a neuronális felvételét katecholaminok (triciklusos antidepresszánsok, guanetidin), és amplifikáljuk a fiziológiás az endogén katekolaminok hatásainak.
Amint fent jeleztük, feokromocitóma komponens lehet familiáris szindrómák, multiplex endokrin neoplázia és egyesítjük a medulláris pajzsmirigyrák, mellékpajzsmirigy-túlműködés. neurofibromatózis, és mások.
Bizonyos esetekben, phaeochromocytoma kísérheti tünetei Cushing a cortisol túltermelés és jellemző Cushing kinézete megváltozik. Hypercortisolismussal ilyen esetekben miatt méhen kívüli ACTH phaeochromocytoma, vagy még ritkábban egyidejű velős pajzsmirigy rák. Növelheti az aldoszteron termelést nem kíséri emelkedett renin.
Általánosan elfogadott, hogy a válság sympathoadrenalis jelenlétében phaeochromocytoma jellemzik:- akut kialakulását és a lehetőséget a spontán karmantyúkar válság;
- magas vérnyomás (> 250/130 Hgmm ..);
- tachycardia, szívritmus zavarok, tremor, sápadt bőr és kitágult pupillák;
- erős izzadás és hipertermia;
- hiperglikémia, glükózuria;
- hiányoznak a megfelelő válasz a vérnyomáscsökkentő kezelés.
- Stage 1 - kezdeti (ritka rövid ideig tartó krízisek);
- Stage 2 - kompenzált (elhúzódó támadások tartó akár 30-40 percig, nem több, mint 1 alkalommal hetente egy a vérnyomás emelkedése, hogy 250 Hgmm-miközben a magas vérnyomás a interictalis időszakban; ...
- 3. lépés - az asztma (a gyakori, szinte naponta támadások kitűnő vérnyomásemelkedést rezisztens kezelést).
diagnosztika
Laboratóriumi adatok. Diagnózist kimutatására pheochromocytoma napi vizeletben megnövekedett tartalma a szabad (nem konjugált) katekolaminok, vagy azok metabolitjainak (vanillin-mandulasav (IUD) és metanephrinnek). Az összes adat megegyezik szempontjából a specificitás és érzékenység, így a diagnózis azonosításához elegendő egyetlen mutató. Ha a vizelet gyűjtésére teljesítenie kell bizonyos feltételeket. Gyűjteni kell a vizeletet nyugalomban. Kizárták azokat a betegeket, akik a közelmúltban végzett vizsgálatban kontrasztanyagot. Sem kell kijelölnie a gyógyszerek (szimpatomimetikus aminok, metildopa, levodopa), amelyek növelik a katekolamin ürítés 2 héten belül. Betegek krízisek gyűjteménye napi vizelet kell kezdeni a pillanatban a támadás a magas vérnyomás.
A vizelettel történő kiválasztás a katecholamin szabad 24 órán át pheochromocytomában szenvedő betegek haladja meg a 250 mikrogramm (sebessége 100-150 mg / nap). Célszerű, hogy tanulmányozza a kiválasztás az adrenalin, mivel a mellékvese phaeochromocytoma túlnyomó kiválasztódását a hormon. A betegek adrenalin kiválasztás nagyobb, mint 50 mg / nap (az arány a 0-13 mcg / nap).
A ürítésével egészséges metanephrin van 0-1,0 mg és WMC - 2-10 mg. A pheochromocytomában szenvedő betegek kiválasztását ezen metabolitok megnövekedett 2-3 alkalommal.
plazma katekolamin kutatnak már csak ritkán, csak akkor, ha a klinikai kép phaeochromocytoma és nem meggyőző kutatási adatok napi vizelet. Jellemzően vizsgáltuk bazális katecholamin koncentrációjának standard körülmények között. Ajánlott vérvizsgálat katekolamin vegyen a mellékelt vénás katéter 30 perc tartózkodás a beteg fekvő helyzetben a nyugodt állapotban. phaeochromocytoma diagnózist egy jelentős növekedése bazális plazma noradrenalin szintet (normál 0,09-1,8 nmol / l) és az epinefrin (sebesség 135-270 nmol / l). De egy harmadik esetben lehetnek normális. Célszerű, hogy végezzen vizsgálatokat klonidin csökkenti a hang a szimpatikus idegrendszert. A klonidin adjuk éhgyomorra reggel 0,20 mg idősebb betegeknél 35-50 év, és 0,25 mg - kor felett 50 év. Közvetlenül megelőzően és 60 és 90 perccel a beadás után a klonidin vért vettünk, hogy meghatározzuk szintű katekolamin. Az egészséges és hipertóniás betegek klonidin csökkenti a katekolaminok szintje a plazmában, és nem befolyásolja a katekolaminok szintje a phaeochromocytoma.
Elnyomó és provokatív tesztek. Tól csökkentőket tárgyalás csak használt minta fentolamin alatt hipertóniás krízis azzal a céllal, hogy a diagnózis és a kezelés a vizsgálat. Miután egy teszt adag 0,5 mg / jet fentolamin adjuk be 5 mg. Amikor pheochromocytoma szisztolés vérnyomás csökken, legalább 35 Hgmm-rel. Art. diasztolés - 25 Hgmm. Art. 2 perc. A vérnyomáscsökkentő hatást 10 percig tart. Provokatív tesztek veszélyesek, és használatuk szinte teljesen leállt.
Műszeres vizsgálatok. A mellékvese phaeochromocytoma lehet kimutatni CT vagy MRI a mellékvesék. Pheochromocytoma lokalizált a mellkasban, érzékeli radiográfiai és CT, lokalizált hasüregében - MRI. Azonosításához pheochromocytoma található a hasüregben, és nem mutatott az MR, elvégzett aortography. Amellett, hogy ezeket a módszereket használva szcintigráfia meta-131I-benzilguanidinom.
A differenciáldiagnózis tölteni a magas vérnyomás, katekolamin krízisek, fejlődő esetekben és a klonidin kezelés MAO-gátlók, és provokatív válságok károsodott funkciója a központi idegrendszer, figyelembe szimpatomimetikumok. Tanulmányt a kiválasztás katekolamin a napi vizelet kiküszöböli ezeket az államokat.
Radical módszer műtét. A preoperatív készítmény célja stabil α-adrenerg blokád. Erre a célra, használja fenoxibenzamin, amely kijelöli a belső kezdeti dózisban 10 mg 2-szer naponta. Növeli a dózis a 10-20 mg minden néhány napig, hogy normalizálja a vérnyomást és megszűnése támadásokat. Az optimális dózis a legtöbb beteg a 40-80 mg naponta. A fejlesztés a súlyos hipertóniás válságok használnak / fentolamin. Egyes betegeknél, hosszú α-adrenerg blokád lehet elérni a prazosin - szelektív antagonistája az α1-receptorok. A gyógyszer beadása dózisban 1,5-2,5 mg minden 6 órában.
Β-adrenerg blokkolókat nem lehet elkülönítve használni, mivel ezek hatására a paradox vérnyomás-emelkedés. blokkolók orvos kizárólag elérése után a α-blokád kíséretében tachycardia és ritmuszavarok. Írjon fel kis dózisú propranolol 10 mg 3-4 alkalommal egy nap. A preoperatív előállítását úgy végezzük 1-14 napon.
Amikor sebészeti művelet folyamatosan regisztráljuk a vérnyomást, az EKG és a centrális vénás nyomást. Szövődmények működés - jelentős ingadozások a vérnyomás, szívritmus zavarok és a sokk okozta a hirtelen eltávolítása a forrás túltermelés katekolamin. A hipotenzió jellemzően képen kompenzáció folyadék mennyiségét, a magas vérnyomás - a / beadása fentolamin, de szükség lehet nitroprusszid-nátrium. Aritmiák és tachycardia nyírt intravénás beadása propranolol.
Amikor inoperábilis daganatok hosszú távú kezelés hajtjuk α- és β-blokkolók. Amikor túlérzékeny blokkolók vagy távollétében a hatás hozzárendelt metirzin - tirozin-hidroxiláz-gátló, amely blokkolja a kialakulását katekolaminok tumor. Metirzin tartósan csökkenti a tünetek súlyosságától phaeochromocytoma. Sugárzás és a kemoterápia általában nem használják phaeochromocytoma.
Teljes eltávolítása után pheochromocytoma a betegek 75% -a normális vérnyomású, 25% a nyomás továbbra is magas, miatt vagy egyidejű magas vérnyomás, vagy a súlyos vaszkuláris sclerosis, következtében felmerülő az előző hosszú távú magas vérnyomás. Műtét utáni túlélés 5 éves 95%, a kiújulás mértéke kevesebb, mint 10%.