Klinikai iránymutatások az obszesszív-kompulzív rendellenesség (Project1)

Obszesszív-kompulzív zavar (OCD) - szorongás (neurotikus) jellemezhető rendellenesség tolakodó gondolatok (rögeszmék), vagy kényszerek - rituálék (kényszerek), és gyakran a kettő kombinációja.

Etiológiája és patogenezise
A mai napig felhalmozott nagy mennyiségű adat jelzi a szabálytalanságok struktúrák által ellenőrzött szerotonerg rendszer. A vizsgálatok a közelmúltban pozitron emissziós tomográfia kimutatta az érdeklődés az ilyen betegeknél orbitális frontális gyrus és limbikus agy, azaz a. E. Régiók gazdag szerotonerg neuronok és a nucleus caudatus. Továbbfejlesztett glükóz anyagcsere e struktúrák után eltűnnek egy kúra antidepresszánsokkal szerotonin hatásmechanizmus [12, 30, stb].
Az utóbbi években egyre több bizonyíték van, hogy a dopamin rendszer is szerepet játszhat az OCD. Klinikai bizonyíték erre a nagyfrekvenciás a kombinált OCD és a Tourette-szindróma betegség (40 60%), és a szoros kapcsolatot sztereotip viselkedést akaratlan mozgásokat. A kölcsönhatás a két rendszer között zajlik, látszólag szintjén a bazális ganglionokban, ami metszi az utat mind a szerotonin, a középagyi magban varrat és dopamin útját a substantia nigra. Ezen a szinten van egy moduláló a szerotonerg neuronok (gátló) hatása a dopaminerg neurotranszmisszió hatva dopamin neuronok található szerotonin-autoreceptorok. Amikor a normális működéséhez a szerotonerg rendszer tevékenységét korlátozó dopaminerg neurotranszmisszió. Amikor csökkenti a szerotonin felszabadulását képes gátlása dopaminerg neurotranszmisszió csökken, miáltal egyensúlyhiány alakul ki a rendszerek között, és a dopamin aktivitás a bazális ganglionok válnak dominánssá. Ez lehet a magyarázata a fejlesztés néhány OCD tünetei, mint például a sztereotip viselkedés, és a motor károsodásokat. A bazális ganglionok efferens szerotonerg utat a gyrus cinguli vannak agykérgi struktúrák r. H. A frontális cortex, a léziók, amelyek kötődnek fejlesztési ideatornoy rögeszmék.

antidepresszáns kezelés
Között minden osztály a pszichotróp gyógyszerek a leghatékonyabb antidepresszánsok. Számos tanulmány kimutatta, hogy a benzodiazepinek és a neuroleptikumok van általában tüneti (szorongásoldó) hatás, de nem befolyásolja a nukleáris rögeszmés tüneteket. Sőt, extrapiramidális mellékhatások a klasszikus neuroleptikumok növekedéséhez vezet a rögeszmés gondolatok. Között antidepresszánsok használt OCD:
• MAO-gátlók;
• triciklikus antidepresszánsok (TCA-k);
• szelektív szerotonin újrafelvétel inhibitor (SSRI).

MAO-gátlók
MAO-gátlók kezelésére használt rögeszmés gondolatok 1960 óta, és jelenleg nagyobb történelmi jelentőséggel bír. A leggyakrabban használt ilyen fenelzin, tranilcipromin és nialamid [39, 98].
Között pozitív előrejelzője hatékonyságának MAO inhibitorok pánikrohamok, súlyos szorongás találtak OCD. Éppen ellenkezőleg, az úgynevezett skizotípusos személyiség zavar volt negatív prediktív érték [39]. A vizsgálat nyílt, nem placebo kontroll, és egy kis számú beteg részt venni bennük, így az általános hatékonyság MAO inhibitort OCD tisztázatlan marad. Továbbá, az irreverzibilis MAO-gátlók mindig jár a nagy a kockázata a súlyos mellékhatások és a gyógyszerkölcsönhatások. Jellemzői reverzibilis szelektív MAO-gátló nem határozza meg ezeknek a feltételeknek.

Az egyéb drogok használatát
Ahhoz, hogy fokozzák a szerotonerg antidepresszánsok hozzáadását javasolja lítiumsók vagy valproinsav, amely különösen hatékony a komorbiditása bipoláris zavarban, és akkor is, amikor a vezérlő impulzus hajtások kezelésére [28, 54, 58, 73]. Lítium elősegíti a szerotonin felszabadulását a szinaptikus terminálok. Megnövekedett ingerületátvitel, és várható, hogy növeli a kezelés hatékonyságát. Erre a célra az általánosan alkalmazott lítium-karbonát dózisban 600-900 mg / nap. Meg kell azonban legyen óvatos „szerotonin” neurológiai tünetegyüttes. Ugyanezen okokból, hogy elkerüljék egyidejű alkalmazása szerotonerg gyógyszerek L-triptofán, fenfluramin vagy MAO-gátlók, bár súlyos és refrakter esetekben terápiásán nevezetesen ilyen kombináció hatásos lehet.
L-triptofán egy természetes prekurzora a szerotonin, és a kiegészítő adagolása egy adag 6-8 g / nap, különösen indokolt csökkentésében szintézissel vagy kimerülése a szerotonin, például azért, hogy hosszabb használata szerotonerg antidepresszánsok. A terápiás hatás általában után válik nyilvánvalóvá 1-2 hetes kezelés, de néhány beteg kezelés folytatása a kimerültség. Az akció az L-triptofán is fokozható, ha hozzárendeljük hepatikus pirrolazy inhibitorok (elpusztítja enzim) - nikotinsavat vagy nikotinamidot (Chouinard G. és munkatársai 1977-ben), és a piridoxin (B6 vitamin) és aszkorbinsav (C-vitamin), amely szintén részt a szintézis a szerotonin.
MAO gátló fenfluraminnal és fokozza a szerotonin felszabadulását által idegvégződések és hatástalan hosszabb használat után SSRI [35]. Fenfluramine az utóbbi években nem alkalmazható, mivel a potenciálisan magas kockázatú toxikus hatást gyakorol a szívre.
Egy másik lehetőség a hiánya esetén a hatás, különösen a fejlesztés a tolakodó gondolatokat belül neurózis skizofrénia vagy kombinációban a Tourette-szindróma és más motoros rendellenességek, a mellett a neuroleptikumok (risperidon, pimozid vagy haloperidol) egy egyedileg kiválasztott dózisokban adott tűréshatáron [3, 4, 19, 55, 57, 81, 83]. Azonban óvatosan kell eljárni, mivel az extrapiramidális mellékhatások tüneteit fokozhatja rögeszmés gondolatok. Ezért az utóbbi időben előnyös atipikus antipszichotikumok, mint a risperidon dózisban 2-6 mg / nap.
A jellemzőbb esetekben a skizofrénia (mint például a pszichotikus és neurózis) áramló rögeszmés-kényszeres tünetegyüttes, a neuroleptikus terápiás kapcsoló áramkör van szükség. A választás a hatóanyag (a tipikus vagy atipikus antipszichotikus), valamint a az adagolási mód határozza meg aktivitását skizofrén folyamat (súlyosbodása, remisszió, maradék állam) dominanciája a klinikai kép egy pozitív vagy negatív tüneteket.
Bár megfelelő antiobsessivnye hatást a hatásspektrum szorongásoldók (nyugtatók) offline rendszerek ezeket a vegyületeket az antidepresszánsokkal rezisztens betegeknél terápiára vagy intolerancia antidepresszánsok meglehetősen előnyös, mert enyhítése zavaró komponenst rögeszmés gondolatok, és különösen hatékony, ha kombinálják más szorongásos rendellenességek . Ezekre a célokra, hogy jobb használni alprazolam (Xanax) dózisban 2-4 mg / nap dózisban clonazepam vagy 4,1 mg / nap, r. E. Drugs bizonyított pánikrohamok, és amelynek timoanalepticheskimi tulajdonságokkal [32] vagy buspirone (Buspar) dózisban 20-40 mg / nap. A buspiron agonistája szerotonin (5HT1A) receptorokhoz, és az előzetes adatok szerint, képes fokozza a hatást fluoxetin ellenálló terápiával rögeszmés gondolatok [26, 52, 56, 67, 71]. A buspiron jól tolerálható, de nem szabad MAO inhibitorokkal kombinálták, mert lehetséges, hogy a vérnyomás emelkedése, és is köszönhető, hogy a haloperidol növekvő koncentrációja a vérplazmában.
Egyes betegeknél, mivel a intenzívebbé csökkentésére sűrűségű (érzékenysége) a posztszinaptikus receptorok (Start a farmakológiai receptorok adaptációs mechanizmust) hatásosak lehetnek kapcsolódási trazodon, amely antagonistája az 5HT2 receptorokat [31, 70]. Adag 300-600 mg / nap van egy külön, független trazodon anxiolitikus hatást. Van előzetes bizonyítékok a hatékonyság OCD új antidepresszáns venlafaxin, amely kis dózisokban (egészen 150 mg / nap) egy külön hatást serotoninopozitivny, és nagy dózisban (225 mg / d) - kettős szerotonerg és noradrenerg fellépés [79]. A nyílt vizsgálatban hatását szemlélteti antiandrogén ciproteron-készítmény [16].

kezelés algoritmus
Miután megállapította, OCD diagnózis meghatározására annak súlyosságát, életkor az, tipológia cél tünetek és hatásosságának és tolerálhatóságának korábbi terápia orvosnak meg kell választani a kettő között a leghatékonyabb módszer a szerotonerg terápia: klomipramin és SSRI-k (I fázis). Klomipramin hatékony és jól bevált kezelés OCD, de az SSRI biztonságosabb és jobban tolerálható a betegek. A használata klomipramin szintén ellenjavallt olyan betegeknél szűk zugú glaukóma, prosztata-hipertrófia, szívritmuszavarok és ingadozások értónus. Abban az esetben, pozitív hatással 8-12 hét után monoterápiás kezelési azonos antidepresszáns azonos vagy valamivel kisebb dozah1 továbbra is legalább egy évig szoros ellenőrzése és korrekciója mellékhatásai.
A hatás hiányát kell tisztázni a diagnózist és kizárják iatrogén okoz elégtelenségek, amelyek közül a legfontosabb a nem megfelelő dózis és / vagy nem megfelelő időtartamú terápiás természetesen. Abban az esetben, az első Természetesen igaz hatékonyság hiánya SSRI vagy klomipramin, illetve a fejlesztési mellékhatások ajánlott lehet természetesen egyéb szerotoninújrafeivétei-inhibitorok (II szakaszban, lásd ábra.).
Abban az esetben, cseréje egy SSRI-k, mint a többi SSRI-k és a klomipramin hatás lép fel 30-40% -ánál [50, 63].
Az átmenet a klomipramin SSRI, hogy legyen óvatos, mert a legtöbb SSRI a citokróm P450 inhibitorok, különösen a fluoxetin, mert van egy hosszú felezési ideje (körülbelül 7 nap), és gátolja a izozim 2C19, ami alapvető a hepatikus metabolizmus klomipramin.
Ahhoz, hogy a hatás eléréséhez a gyors intravénás csepegtető lehet használni klomipramin [4, 46]. Ebben az esetben a gondos vérnyomásmonitorozás kell megszervezni, mivel ez gyakran egy ortosztatikus hipotenzió főleg az első óra után az infúziós kezelés.
Amikor elérte a átmeneti hatások a hosszú távú kezelés ugyanazzal a gyógyszer, de hiányában hatás - a szakaszban a III - fokozó szerotonerg hatását hozzáadásával más gyógyszerek. Ebben az alkalmazásban az egyik két különböző megközelítést: fokozott szerotonerg neurotranszmisszió és dopaminerg blokád. Számos különböző készítmények kimutatták, hogy hatékony a csatlakozott szerotonerg antidepresszánsok kezelésre rezisztens betegek [4, 54, 63]. Azonban a legtöbb vizsgálat nyílt és ellenőrizetlen. A legnagyobb számú randomizált, kontrollált vizsgálatok alkalmazásának érintett kis dózisú hagyományos neuroleptikumok (haloperidol) [57], és egy új generációs atípusos antipszichotikumok (risperidon2 et al.), Amelyeket az jellemez, szignifikánsan jobban tolerálható [57, 81, 87]. Hatékonyság kapcsolódási más gyógyszerek, hogy fokozza a szerotonerg funkciója kevésbé világos. Különösen, a randomizált, kontrollált vizsgálatokban a buspiron túlmenően, a lítium, a trazodon, L-triptofán, fenfluramin, inozitol és a béta-blokkoló pindolol teknél ütköző vagy negatív eredményeket [24, 26, 35, 54, 58, 89, 107].
Abban az esetben, megvalósítása hatása csatlakozása a gyógyszer fokozza a szerotonerg funkciója, hogy fokozatosan megszünteti, és továbbra is az SSRI monoterápiával kell.
Hatékony kombinációs terápia szerotonerg antidepresszáns és atipikus antipszichotikus általában továbbra változtatás nélkül, különösen azokban az esetekben, amikor a megfelelő klinikai indikációk (OCD shizoobsessivny kiviteli alak, tic kombinálva a szkizo típusú személyiségzavarok, skizofrénia, stb).
Az érvénytelenség a kombinált terápia során kell, hogy értékelje újra a helyes diagnózis, betartásának ellenőrzése érdekében a kezelés, kivéve sochetannye mentális rendellenességek és egészségügyi társbetegségek, amelyek zavarhatják a fejlesztés terápiás hatás (pl anyaggal való visszaélés, személyiségi rendellenesség, a streptococcus fertőzés a gyermekek, és így tovább. D.) ellenőrizze annak lehetőségét, bevonása a rituálék barátok és rokonok. Hiányában pozitív információk lépéssel folytatódik, IV algoritmus (lásd. Ábra), amely abból áll, elvégzése nem gyógyszeres kezelés (ECT, TMS). ECT különösen javallt súlyos depresszió és az öngyilkossági gondolatok. Ha a tanfolyam TMS vagy ECT hatékony, folytassa a hosszú távú fenntartó kezelés szerotonerg antidepresszánsokkal. Azonban, még ha azok eredménytelensége új folyamán SSRI vagy klomipramin hatékony lehet. Úgy véljük, hogy az ECT érzékenységét megváltoztatja 5-HT receptorok.
Meghibásodás esetén Mindezen intézkedések, úgy tűnik, kell diagnosztizálni abszolút terápiás ellenállás és a V szakaszban vagy lefolytatására új kurzusok szerotonerg terápiában, Vol. H. Kombinált nagyobb tanfolyam időtartama és a maximális tolerált dózis, vagy mérlegelnie vezető idegsebészeti korrekció (anterior capsulotomia vagy cingulotomy).

kilátás
A betegség prognózisa prospektív tanulmányok nem vizsgálták, és széles határok között változhat az egyes betegeknél. Az egyik legnagyobb vizsgálatok (144 beteg egy betegség fennállásának átlagos ideje 47 év), kimutatták, hogy gyakran epizodikus áramlás az első években (1-9 év), amelyet azután majd folyamatos [85]. Idővel, 39-48% -ánál jön némi javulás. Az eredmények szerint a más prospektív vizsgálatok rövid időtartama egy év alatt epizodikus fordul elő 46%, és folyamatos 54% -ánál [82].
Bár közben megfelelő terápia súlyossága rögeszmés gondolatok jelentősen csökken, a betegek többsége általában a prognózis nem túl kedvező. A betegség általában egy krónikus visszatérő jellegű. Az előrejelzés kedvezőbb lehet, ha a betegség kezdődött egy későbbi korban, premorbid adaptáció szintje igen magas volt, és a betegség tünetei közepesen vagy könnyen. A korai rajt és a jelenléte személyiségi zavarok előrejelzés is jelentősen romlik. Fodros rögeszmés gondolatok vagy rituálék, valamint csatlakozott kifejezett kényszerek és nem az ellenállás ők is rontja a prognózist az áramlás. Jelentősen megnehezíti során a csatlakozási OCD depresszió, amely szerint egyes jelentések, ott már közel 80% -ánál. Öngyilkossági gondolatok elég gyakoriak alatt eszmei megszállottság, de ritkán öngyilkossághoz vezet.
Farmakoterápiai egészét javíthatja a prognózis a betegség lefolyását. Tényezők hátrányosan befolyásoló kezelés hatását lehetnek korai a betegség kezdete, a legtöbb annak időtartama, a jelenléte a személyiségi rendellenességek, és különösen a skizotípusos személyiségi rendellenesség, a magas rohamok gyakoriságát és kórházi, a jelenléte súlyos komorbid depresszió, rezisztens az előzetes terápiával [7, 9, 17, 80 ].

Hibák és ésszerűtlen kinevezését
• monoterápia vagy hosszan tartó használata nyugtatók.
• Elégtelen időtartama és adagja szerotonerg antidepresszánsok.
• Az összes TCA, kivéve a klomipramin, a többi új generációs antidepresszánsok csak meghibásodás esetén egy SSRI vagy klomipramin és általában együtt velük.
• Alkalmazás a klasszikus (tipikus) antipszichotikumok, azzal az eltéréssel, pimozid vagy kevesebb kis dózisú haloperidol.
• Miután egyetlen terápiás taktika (kezében egy kombinált kezelés a pszichoterápia és gyógyszeres kezelés a leghatékonyabb).
• indokolatlan számos gyógyszer amelyek fokozzák a szerotonerg ingerületátvitel (fejlődés neurológiai szerotonin szindróma).
• csökkenését fenntartó terápia vezet a betegség súlyosbodását.
Javult prognózis a hosszú távú gyógyszeres kezelés megfelelő kombinációban pszichoterápia és pszichoedukációs tevékenységek emelni beteg.