A csontvelő-átültetés a klinikán a belgyógyászat - orvos enciklopédia
A csontvelő-átültetés (BMT) - Módszer kezelés a súlyos hematológiai, rák és bizonyos jóindulatú betegségek, ahol a beteg felszámolása után (megsemmisítés) csontvelői vérképzés kitettség által ultra dózisú citotoxikus gyógyszerek és (vagy) radioterápia beadott donor vagy saját csontvelőt veszünk kezdete előtt kemo- és (vagy) radioterápia. A használata TCM lényegében növeli és javítja az eredményeket a kezelés számos komoly betegség. Jelenleg a világ tartott több mint 10.000 tranzakciók minden évben, és az ötéves betegségmentes túlélés csontvelő-transzplantáció után eléri a 50-80%.
Az első jelentések a terápiás alkalmazásáról csontvelő a 90-edik év. XIX. ha egyidejűleg több országban a csontvelő kivonatot óta használják kezelésére hematológiai betegségek. Az elkövetkező 50 évben, számos kísérlet betegségek kezelésére a vér orális beadás útján, intraossealis, intramuszkuláris vagy intravénás adagoláshoz a csontvelő, de nem voltak túl a klinikai vizsgálatok során.
Intenzív fejlődés és a tudományos megalapozottságot csontvelő-transzplantáció (BMT) azonnal elkezdődött a második világháború miatt a nukleáris fegyverek Hirosima és Nagaszaki. 1950-ben, azt találtuk, hogy a intravénás beadását szuszpenzióját lépsejtek a halálos besugárzás dózis vezet visszaállítja a normális vérképzés és az állatok túlélésére. A közép-50s. sikeresen elvégzett autológ csontvelő-transzplantáció, azonban az első allogén BMT kiábrándító eredményeket hozott: hosszú távú megtapadását allogén csontvelő megfigyelt kevesebb, mint 1% -ánál. Csak a végén a 60-es években. miután a fejlesztés a megfelelő előállítási módszerek és tárolása a csontvelő, a felfedezés a HLA-rendszer és megfejteni a jelentése az allograft megtapadás, címzési megelőzésére és kezelésére reakció „graft versus host” betegség (GVHD), lehetővé tette széles körű használata TCM a klinikai gyakorlatban.
Két fő típusa TCM: allogén (AlTKM), amelynél a betegnek a csontvelő donor; Az autológ (ATKM), ahol a beteg megkapja a csontvelőt veszünk megkezdése előtt kemoterápia és (vagy) sugárkezelés. A különböző AlTKM egy szingenikus transzplantációs - csontvelő-transzplantáció a egypetéjű ikrek. Mivel a közép-80-as években. Ez használ egy másik módszer - hematopoietikus őssejt-transzplantáció (CCT-ket), betakarított sejt szeparátorok. Több mint harminc éves klinikai tapasztalat kifejlesztéséhez vezetett TCM részletes útmutatást adott típusú transzplantáció:
A fő javallata a csontvelő-transzplantáció
Javallatok allogén csontvelő-átültetés
Javallatok autológ csontvelő-transzplantáció
Akut leukémia nelimfoblastnyh (első remisszió)
Akut limfoblasztos leukémia (első vagy második remisszió remisszió jelenlétében kockázati tényezők)
Krónikus mielogén leukémia egy telepített szakaszban
myelodysplasia
Súlyos aplasztikus anémia
Súlyos kombinált immunhiány veleszületett
nehéz hemoglobinopátiákkal
tárolási betegségek
Hodgkin-kór (a második remisszió vagy elengedését az első a kockázati tényezők jelenlétét)
Rosszindulatú limfóma, non-Hodgkin nagyfokú malignitás (második vagy az első remisszió jelenlétében kockázati tényezők)
myeloma
Néhány szilárd tumorok (neuroblastoma, Ewing-szarkóma, mellrák, hererák, petefészekrák, kissejtes tüdőrák)
Annak ellenére, hogy a magas hatásfok, AlTKM számos hátránya van. Először is, hisztokompatibilitási donorok nem több, mint 10-15% -ánál. Másodszor, még ha a kompatibilitás a HLA-rendszer 40-60% -a betegnél a graft-versus-host betegség, mely végzetes 30-50% -uk. Ezen túlmenően, a háttérben GVHD drámaian növeli a súlyos fertőző komplikációk, különösen CMV pneumonitis, amely mellé egy 60-80% -os mortalitást th. A bevezetés a transzplantáció monoklonális antitestek lehetővé teszi a legtöbb esetben megelőzhető a GVHD. azonban a kiújulási arány meredeken emelkedik, mivel a válasz hiánya „graft-versus-leukémia”.
Könyv ATKM több előnye van AlTKM:
- nem kell találni a hisztokompatibilisek donor.
- a graft versus host betegség;
- gyorsabb felépülése immunológiai állapota
Ebben a tekintetben, a hematológiai rosszindulatú betegségek roncsolása nélkül a csontvelő elsődlegesen Chlamydia (LGM), és a nem-Hodgkin malignus limfoma (PNL), a módszer a választás ATKM. Ugyanakkor, mivel a lehetséges szennyeződés ATKM csontvelő daganatos sejtek és nem volt hatása leukémia elleni GVHD. betegeknél hematológiai rosszindulatú ATKM leukémia eredményez szignifikánsan nagyobb gyakoriságát visszaesések, mint AlTKM. A monoklonális antitestek használata és egyes citosztatikumok (mafosfamida, 4-gidroperoksitsiklofosfamida) tisztítására csontvelő a maradék tumorsejtek in vitro jelentősen csökkenti a relapszusok gyakoriságát, és megközelíti az eredmények ATKM AlTKM. Az alkalmazás a csontvelő rendkívül hatékony tisztítási módszer ATKM hematológiai rosszindulatú betegségek és a leukémia, különösen akut leukémia. A CCT-ket, ami jól indult az elmúlt években, számos előnye van. A legfontosabbak:
- képes végrehajtani csontvelő fibrózis miatt kemo- és sugárterápia;
- kevesebb, mint a csontvelő-transzplantáció, a valószínűsége a perifériás vér fertőződésének tumorsejtek;
- nincs szükség altatásban betakarítási vér őssejteket.
Mivel a korlátozott számú kapcsolódó donor hisztokompatibilitási szoruló betegek AlTKM az orvosi gyakorlatban egyre inkább előtérbe kerül a AlTKM hisztokompatibilitási idegen donorral. Ezekre a célokra Észak-Amerikában és Nyugat-Európában létrehozott nyilvántartások potenciális csontvelő donorok, számozás több százezer embert. Száma AlTKM származó idegen donorral már nem több, mint 500 évente, de ez a módszer egyre gyakrabban használják a klinikai gyakorlatban.
Megadhatja 6 szakaszában TCM:
- transzplantáció előtti előkészítése;
- exfusion csontvelő;
- frakcionálással és mélyhűtés csontvelő;
- légkondicionáló;
- csontvelő reinfusion;
- helyreállítása csontvelő vérképzésre.
Stage 1. Átültetés előtti előkészítése. A fő cél -, hogy meghatározzák ellenjavallatok betegeken jelzések csontvelő-transzplantáció. Ehhez a komplex funkcionális és morfológiai vizsgálatok főbb szervek és rendszerek.
A beteg, felkészülés BMT meg kell felelnie az alábbi követelményeknek:
- kor - kevesebb, mint 45 éven át AlTKM és kevesebb, mint 55 éven át ATKM (myeloma multiplex - legfeljebb 60 éves);
- jó szomatikus állapotban (WHO index, 0-1);
- tárolt máj (normál szintű bilirubin és transzamináz), vese (a normális kreatinin-szintjét), szív (LVEF echokardiográfiával, - legalább 70% a kor normák), a tüdő (tüdő funkció nem alacsonyabb, mint 70% -a kor norma);
- hiányában a fertőzési gócok.
- protokollok használatával csak citosztatikumok (mielosan - egy teljes adag 16 mg / kg ciklofoszfamid -120 mg / kg, Vepeside - 30 mg / kg, és mások.).
- Kombinált kemoterápia (például ciklofoszfamid a teljes dózis 120 mg / kg + besugárzása az egész test egyidejűleg vagy frakcionáltan egy teljes dózisa 5 és 14 Gy).
- teljes teljes test besugárzással dózisban 13-17,5 Gy.
5 lépésben. csontvelő reinfusion. 24-48 óra után a kondicionáló intravénásan (via központi katéteren, beültethető kondicionálás előtt) vezetünk natív (at AlTKM) vagy felengedett (ha ATKM) csontvelő.
6 lépés. Helyreállítása csontvelő vérképzésre. Ez egy bonyolult és hosszadalmas időszakban (átlagosan 3 és 6 hét). csontvelő graftolódást vezérli tartja sternális szúrás és a biopszia. Ugyanakkor átesett betegeknél AlTKM végzett megelőzésére és kezelésére GVHD. Ez a szakasz jellemzi a fejlesztés a neutropenia, thrombocytopenia és nagy a kockázata a komplikációk, különösen a fertőzések és vérzés. Ha a kondicionáló kezelés indukálta thrombocytopenia tendencia a szakosított részleg mielotransplantatsii általában egy szervezési jellegű (betakarítás vérlemezke), a fertőzéses szövődmények neutropenia rendkívül veszélyes.
Annak ellenére, hogy a használata hatásos antibakteriális szerek, a betegek jelentős része, amelynek életveszélyes fertőzés, amelynek fejlesztése gyakran kezdődik után 10-14 nappal reinfúziójához csontvelő és tart 21-35 nap átlagosan. Fertőzéses szövődmények kialakulásával összefüggő posttsitostaticheskogo agranulocitózis (neutrofilszám <0,5*10 9 /л); при этом угрожающие жизни инфекционные осложнения обычно возникают при нейтропении <0,1*10 9 /л. Нейтропеническая фаза, как правило, связана с периодом максимального повреждения слизистой желудочно-кишечного и респираторного тракта. Первое клиническое проявление инфекционных осложнений - лихорадка, причем только у 40% больных удается выяснить ее генез.
A legsúlyosabb fertőző komplikáció szepszis. Kórokozók Gram-negatív szepszis általában Enterobacteriaceae és Pseudomonas aeruginosa. A fő útvonal fertőzés egyidejűleg - átvételi mikrobák segítségével a sérült nyálkahártyájának a tápcsatornában. A Gram-pozitív mikroorganizmusok okoznak fertőzéses szövődmények gyakran Staphylococcus epidermis, amelyek gyakran forrásként subclavia katéterek. Lokalizált fertőzések elváltozások a nyálkahártyák (mucositis), amelyek gyakran vegyes (gombás, vírusos és bakteriális) eredetű, és a tüdőgyulladás, gyakran okozza a Staphylococcus aureus. Gram-negatív növények gyakran vezet a fejlődés a végbélnyílás körüli és gáti fertőzések. Huzamosabb ideig tartó neutropenia drámai módon megnöveli a frekvencia gombás fertőzés, amely kimutatható 1/3 betegeknél leggyakrabban csontvelő-transzplantáció után a betegek akut leukémia és aplasztikus anémia. A leggyakoribb kórokozója a gombák a Candida nemzetségbe és aszpergillumok. Lokalizált formái a gombás fertőzések kezelik hatékonyan, de az invazív gombafertőzések szinte mindig halálos.
A virális okozó szerek utáni szövődmények BMT, beleértve a vírusokat herpes simplex és herpes zoster, és a citomegalovírus (CMV) fertőzést. Klinikailag virális elváltozások rendszerint kifejlesztenek elváltozások a szájnyálkahártya (mucositis), vagy enteritis. A legtöbb prognosztikailag kedvezőtlen virális komplikációk, mint például interstitialis pneumonitis, kíséri 80-90% mortalitást, fordul elő CMV-fertőzés. Többek között lehetséges okai fertőzés kell jegyezni, zárt mikroorgauizmy és protozoonok (Pneumocystis).
Együtt vérzés és fertőzéses szövődmények csontvelő-transzplantáció után lehetséges fejlődését vénaelzáródás (VOD), amelynek frekvenciája kb 5% után ATKM és 10-15% - át AlTKM. Fejlesztése PSA gyakrabban betegek esetében a májfunkció romlását, valamint az alkalmazás bizonyos citosztatikumokkal módok kondicionáló kezelés. A fő megnyilvánulásai emelkedő PSA csökkent hepatomegalia, sárgaság és a hasvízkór. Spironolakton, glükokortikoidok, ezért nem hatékony saluretiki letalitás PSA eléri az 50%.
Miután a csontvelő megtapadását és helyreállítása csontvelő vérképzésben átesett betegek ATKM lehet a kórházat a dinamikus megfigyelés hematológus. Miután AlTKM ebben az időben is kialakulhat súlyos szövődmények, a legveszélyesebb, ami GVHD. Akut GVHD általában fejlődik belül az első 100 nap után AlTKM és jellemzi a bőr elváltozásainak, gyomor-bélrendszer és a máj. A súlyossága akut GVHD különböző: a klinikai megnyilvánulásai változhat kissé hangsúlyos maculopapuláris kiütések szubklinikai a bilirubin és alkalmi laza széklet, hogy generalizált erythrodermia alkotnak bullákat és a hámlás az epithelium, rezchayshey sárgaság, erősebb hasmenés és ileus.
Megelőzése és kezelése a graft-versus-host betegség alkalmazásával végzik immunszuppresszánsok (ciklosporin A, metotrexát, prednizon), de még mindig magas mortalitás (30-50%). Krónikus GVHD általában olyan betegeknél fordul elő, miután az akut GVHD, de az is fejleszteni elsődleges. A krónikus GVHD érinti azonos szervek, mint az akut GVHD, valamint a fény, mozgásszervi rendszer, nyálkahártyák, a száj és a szemek. A súlyossága változik enyhe kötőhártya és szubklinikai, hogy halálos szövődményeknek. A leghatékonyabb kezelés a krónikus GVHD, valamint az akut GVHD a glükokortikoidok, a ciklosporin A és a metotrexát.
Annak ellenére, hogy a lehetőséget, sok súlyos szövődmények, TCM és CCT-ket a választandó módszer a sok betegség a vér rendszerben, mivel ezek jobb eredményt, mint a hagyományos kezelések. Így ellenálló rutinmódszerek kezelésére súlyos aplasztikus anémia, kíséretében közel 100% -os mortalitást után AlTKM 5-éves betegségmentes túlélés aránya eléri a 60-80%.
Összehasonlító eredmények a kemoterápia és a BMT (ötéves betegségmentes túlélés% szerint az Európai Csontvelő-átültetés Group).
A Nemzetközi Csontvelő-transzplantációs Registry valószínűsége 5 éves betegségmentes túlélés után AlTKM átlagosan 3-szor nagyobb, mint a betegek herpes zoster standard kemoterápiával. Eredmények TCM nagymértékben függ az aktualitását annak végrehajtását.
A vezető AlTKM a CML krónikus fázisában a valószínűsége 5 éves betegségmentes túlélés, átlagosan 5-ször nagyobb, mint a betegek robbanás válság.
BMT tekinthető hatékony kezelési módszer a léziók az ionizáló sugárzás. Ugyanakkor azonban meg kell, hogy vegye figyelembe a számos funkció kapcsolatos sugárzás károsíthatja a csontvelőt. Tapasztalattal segíti a résztvevők foglalkoznak a baleset a csernobili atomerőmű megmutatta korlátozottan képes AlTKM akut sugárbetegség. Ebben a tekintetben sokkal ígéretesebb az előforma autológ csontvelő-csoportban fokozott kockázata a sugárzás kárt nekik ATKM ha szükséges.
Így, kezelése BMT kitágul lehetőségek rosszindulatú hematológiai betegségek, nem-daganatos vérképző diszpláziák és szilárd tumorok. A kockázat mértékét TCM csökkenthető megfelelő megválasztásával, a betegek és a szigorú figyelembe ellenjavallatok.
További kilátások és javítása TCM eredmények kapcsolódnak:
- ATKM növekvő mennyiségű tisztított csontvelő;
- számának növelése AlTKM hisztokompatibilitási idegen donorral;
- kiterjesztését a CCT-ket;
- felhasználásával növekedési faktorok (granulocita, granulomonocytic kolónia stimuláló faktorok, interleukinek 3 és 6), hogy csökkentse a időtartamának cytopenia és gyakoriságának csökkentése fertőzéses szövődmények csontvelő-transzplantáció után;
- alkalmazásával biológiai anyagok (interferon-alfa, interleukin-2) csökkentik a gyakoriságát relapszus csontvelő-transzplantáció után.
cm. és mieloproliferatív és myelodysplasiás rendellenességek
Legnépszerűbb:
A kezelés a női betegségek nbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbsp Az ízületek kezelési nbspnbspnbspnbspnbspnbspnbspnbsp fogászati kezelés
Encyclopedia orvos - ez érdekes:
