Cikk ellenőrző agyi perfúziós nyomás intenzív
Burdenko Research Idegsebészeti Tudományos Intézet, RAM, Moszkva
Jól ismert, hogy az agyi perfúziós nyomás (CPP) úgy definiáljuk, mint a különbség az átlagos artériás (MAP) és az átlagos koponyán belüli nyomás (ICP): CPP = MAP - ICP, mért higanymilliméterben (Hgmm).
Nagyon gyakran összekeverik a klinikusok CPP és az agyi perfúzió. Mi a perfúziós nyomás és miért hívják perfúzió?
Perfúziós - az a folyamat, a vér áramlását a szövet vagy szerv. Perfúziós a becslések szerint az arány a folyadék áramlását a szövet, hogy a súlya a szövet. A mi esetünkben, perfúzió - az aránya térfogatának agyi véráramlás, hogy a súlya a medulla. Ez mérjük milliliter vér per 100 gramm. szövet per perc (ml / 100 g / perc). Átlagolt agyi véráramlás fiziológiai körülmények között körülbelül 50 ml / 100 g / perc. Regionális különbségek vannak a szürke- és fehérállomány az agy, amely változhat 70-20 ml / 100 g / perc. volt. Az alsó határa az agyi véráramlás, amelyben fejlesztése hipoperfúzió és agyi iszkémia, jól ismertek, és létrehozott kísérleti vizsgálatok: agyi véráramlás kisebb, mint 30 ml / 100 g / min okozza a fejlődését neurológiai tünetek és a változások a funkcionális aktivitásának neuronok; a csökkenés 15-20 ml / 100 g / perc reverzibilis károsodást szinten neuronális membránok diszfunkció; a csökkenés a vér áramlását kisebb, mint 10-15 ml / 100 g / min fejlődik visszafordíthatatlan idegi károsodást és az idegsejtek halálához [1; 9; 10; 32]. Azonban meg kell jegyezni, hogy a fejlődés romboló morfológiai változásokat okoz az agyban nem csak attól függ, hogy milyen mértékben, hanem a ischaemia [11; 32].
Hidrodinamika, mint a elektrodinamika kiszámításához a jelenlegi (folyadék vagy villamos áram) segítségével Ohm törvénye I = U / R Elektrodinamika, - az arány a potenciális különbség vagy feszültség, hogy az ellenállás, és a hidrodinamika - az arány nyomáskülönbségek elején és végén a cső vagy csővezeték, hogy ellenálljon. Így, ömlesztett folyadék sebessége egyenesen arányos a nyomáskülönbség és fordítottan arányos a hidrodinamikai ellenállás. A nyomáskülönbséget vagy nyomás gradiens, ami egy átáramló vér a szövet és az úgynevezett a perfúziós nyomást. Testszövetekben perfúziós nyomás határozza meg a nyomás gradiens között az artériás és vénás ágyban. A klinikai gyakorlatban, akkor használja a CPP, mint a helyettesítő mutató perfúzió az agy hiányában más rendelkezésre álló mérési módszerek. Összhangban az Ohm-törvény agyi perfúziós vagy agyi véráramlás által leírt képlet CBF = CPP / CVR, ahol CBF- térfogati véráramlás, CPP - cerebrális perfúziós nyomás, CVR- agyi vaszkuláris rezisztenciát [2; 9].
CPD mérést.
Normál fiziológiás körülmények között ICP közel a nyomás a vénás melléküregek az agy, így a CPD a normál állapotban egyenértékű arterio-vénás gradiens. A kóros állapotokat okoznak az agyban járó megnövekedett nyomás a koponyán üregben: agyödéma, zavara forgalomban a folyadékot, a megjelenése egy patológiás hatás tömeg - összenyomódás következik be, a vénákban a torkolatánál a melléküregek az agy. Mindez azt eredményezi, hogy az sérti a vénás, és végső soron hozzájárul a további növelése koponyán belüli nyomás. Így ICP jelentősen meghaladja a nyomás a vénás melléküregek az agy. Ilyen körülmények között, az agyi szöveti perfúzió függ a gradiens közötti SBP és ICP.
CPD mérés akkor lehetséges, ha a vérnyomás mérésére és a koponyán belüli. A körülmények fülkék neyrointensivnoy terápia végzett éjjeli mérési adatok, invazív és folyamatos üzemmódban. Jól ismert, hogy a CPE-t számítást az átlagos artériás nyomás (MAP). Megállapítást nyert, hogy meghatározza a szisztolés átáramoltatott szövetekben és viszonylag állandó marad végig az artériás ágyban [6, 42]. Ahhoz, hogy helyesen mérje CPD vízszintes helyzetben, a testméret invazív vérnyomás érzékelőt kell szintjén helyezkedik el a bal pitvarba. Amikor a helyzete a test egy emelt fejvéggel érzékelőt kell elhelyezni a külső hallójárat. Mivel a helyzetérzékelő van elrendezve a kör Willis agyi erekben, ami biztosítja a pontosabb mérését CPD [3, 41]. Ha a helyzet a felvetett fejvég szögben a 15-450 invazív vérnyomás-érzékelő szintjén a bal pitvar, a mesterségesen magas CPP 10-20 Hgmm is előfordulhat mivel a hozzájárulás teszi a fokozott hidrosztatikai nyomás. Hibás mérés CPP befolyásolhatják a döntést a terápiát, akadályozza időben diagnosztizált hypo- és hiperperfúzió az agy, és ennek következtében romlik a betegség kimenetelét. [41]
CPP és a cerebralis autoreguláció.
Ohm-törvény azt sugallja, CPE közbülső markere az agyi véráramlás [2, 9]. Egy másik nem kevésbé fontos tényező meghatározó térfogati agyi véráramlás agyi érrendszeri ellenállás. Normális, egészséges ember dolgozik mechanizmusai autoregulációjának agyi erek tónusát. Összhangban Ohm-egyenlet, biztosítja a megfelelő ellenállást autoreguláció agyi erek változásaira adott válaszként CPP, és ezáltal fenntartja a állandóságának térfogatáram, cerebrális anyagcsere-szükségletek megválaszolása [1; 2; 9]. Autoreguláció agyi vaszkuláris tónus - egy többkomponensű komplex élettani mechanizmusának a tónus szabályozása az agyi erek, amely érték az agyi véráramlást, oxigénellátás és az anyagcserét. A autoreguláció alapján képes a simaizomsejtek a regionális vaszkuláris összehúzódási aktivitás növelésével egy szakító vaszkuláris perfúziós nyomás alatt vagy csökkentésére, amikor lazítás a feszültség körülmények között perfúziós nyomás csökkentésére. Főbb összetevői autoregulációjának agyi erek - ez miogén, humorális, metabolikus, neurogén, endoteliális [1; 2; 4; 5; 9].
Normál fiziológiai körülmények között, a határokat a CPP (ábra. 1) egy egészséges személy mozog 50 és 150 Hgmm [43]. Ezen belül határok által biztosított CPP állandó megfelelő agyi véráramlást. Csökkentése CPD 50 alatti Hgmm Ez ahhoz vezethet, hogy az agyi ischaemia és javítása CPP feletti 150 Hgmm - a torlódás az agy (2. ábra).
A különböző kóros állapotok, az agy (CCT CAA CVA) autoreguláció agyi véredények lehet törni. Ez azt jelenti, hogy a szegény rezisztencia erek nyújtanak véráramlás állandóságát közepette változó vérnyomás változásait gázösszetétel agyszövet és a vér, stb Ezekben a patológiás állapotokban az agyi vérellátás közvetlenül függ az értéke CPP.
Ellenőrzése és karbantartása CPP fejsérülés.
Agyi ischaemia hogy alakul akut agysérülés, továbbra is az egyik legfontosabb tényező a szekunder agykárosodás, amely meghatározza a kimenetelét a sérülés [25, 38]. Fenntartása cerebrális perfúziós nyomás (CPP) betegekben TBI a hagyományos módszerrel az kifejlődésének megelőzésére másodlagos agyi ischaemia. Szerint a World Literature, CPD független kimenetellel a TBI [18; 37]. Ennek fő oka a csökkenés az agyi perfúzió agysérülés alacsony vérnyomás. Okainak hipoperfúzió bevezetett szokásos elsősegély betegek TBI [29]. Megközelítések biztosítására és ellenőrzésére CPD változások történtek bevezetése óta az első jegyzőkönyv betegek kezelésére TBI. A 60-70-es években, amikor a monitoring az ICP Lunberg módszer, mérés CPD nem engedett elég figyelmet került bevezetésre. A fő cél a betegek kezelésében TBI tartották korrekció ICP. A legkorábbi ICP protokoll például ilyen terápiás lehetőségeket, mint például a külső kamrai vízelvezető likőr, hiperventilláció, a nyugtatók, relaxánsok, hyperosmolaris megoldások és nyomáscsökkentéssel trephination [29; 36; 37; 38].
Ha a fejlesztés korai szakaszában, hangsúlyt kap csak az alsó határát elfogadható CPE, amely alatt nem tekinthető, hogy lehetővé tegye csökkentését CPP veszélye miatt az agyi ischaemia, hogy a jelenleg tárgyalt és megalapozatlan agresszív biztosítja a magas CPP értékeket. Ez annak köszönhető, hogy a kockázatot a különböző belüli - és extracranialis komplikációk [15, 19].
CPP betegeknél agyvérzés (ICH), nem traumás az eredete.
Ezért a javaslatok elsősorban tárgyalja felső határait biztonságos vérnyomás (táblázat №2): korrekció a magas vérnyomás azonnal elvégezzük és agresszíven a értéke szisztolés vérnyomás> 220 vagy az átlagos artériás vérnyomás (SBP)> 150 Hgmm A fejlesztés a agyi ödéma és szisztolés vérnyomás> 180 és SBP> 130 Hgmm hemodinamikai korrekciót kell végezni ellenőrzése alatt ICP és CPP nyújtó> 60 Hgmm Hiányában jelei intracranialis hypertensio, a vérnyomás ellenőrzése végre, vált a célérték és a szisztolés vérnyomás 160/90 <110 мм рт.ст. У пациентов после декомпрессивной трепанации САД должно быть <100 мм рт.ст. [16; 40].
A vágy a klinikusok számára azonnal letartóztassák a magas vérnyomás annak a ténynek köszönhető, hogy a magas vérnyomás fokozhatja az összeget a vérzés, haematoma perifocal ödéma körül miatt megnövelt hidrosztatikus nyomást, elősegítik újra vérzés és esetenként lebomlik kimenetelét. Az akut fázisában ICH irányelv az antihipertenzív terápia egy biztonságos szintje vérnyomás. Számos tanulmány ebben a patológia, előnyben kapott szabályozása szisztolés vérnyomás, mivel ellentétben a diasztolés és a szisztolés, azt ki magát, mint egy megbízható faktor előrejelzésében újra vérzés [44]. Úgy véljük, hogy a magas vérnyomás vérzéses stroke lehet csökkenteni biztonságos szintek szisztolés vérnyomás 140 Hgmm kockázata nélkül hipoperfúzió. [8] De ugyanakkor, összhangban a nemzetközi irányelvek betegek ICH, CPP határokat kell a 50-70 Hgmm és a fejlesztés a ödéma és intracranialis hypertensio CPD szigorúan ellenőrizni kell a feletti tartományban 60 Hgmm. [40] Így a betegek kezelésére ICH, valamint a korrekciós az artériás magas vérnyomás, fontos szempont a kezelés, hogy megfelelő CPP. CPP betegeknél aneurizmás subarachnoidalis vérzés (SAH). Figyelembe véve a patológia számos funkciók figyelembe kell venni, attól függően, hogy az idő, mert a jelenléte vérzés és görcs. Irodalmi adatok szerint a gyakorisága intrakraniális hipertenzió (ICH) egy adott betegség nagyon változó, 10-től 54%. Továbbá intrakraniális hipertenzió különböző kiváltó okait, és kialakítható különböző szakaszaiban [31; 35].
Kezdetben, amikor aneurizmarepedés intrakraniális hipertenzió alakul ki, amikor a vér egy artériás csatornán kitörési. Súlyossága koponyaűri nyomásfokozódás mennyiségétől függ a vérzés, az egyidejűleg megsértése liquor dinamika, térbeli lehetőségei kompenzáció craniospinalis helyet. Ezt követően, az akut fázisban, a fejlesztés a koponyán belüli magas vérnyomás lehet társítva hydrocephalus. Kezdve 4-7 nap után vérzés, ICH lehet generált ischémiás agyi ödéma, agyi érgörcs, mint szövődmény. Hipoperfúziójáról az agyszövet is kialakulhat az említett bármelyik szakaszában a betegséget. Biztonságos határok BP és a CPP függ 2 tényező: off aneurizma vagy sem, valamint a jelenléte az agyi érgörcs. A nemzetközi irányelvek szerint ezeknél a betegeknél kell zárni epizódok alacsony vérnyomás kevesebb mint 100 Hgmm az első 21 nap után vérzés. Addig a pillanatig, a vágás vagy a embolizációs endovasal aneurizmák ellenőrizni kell a szisztolés vérnyomás - nem nagyobb, mint 160 Hgmm [12]. A fejlesztés a agyérgörcs agresszív intenzív terápia növekszik, és az egyik legfontosabb tájékozódási pontok mellett az AD kezelésében, ez CPP. Meg kell említeni, hogy a jövőben mi fog összpontosítani a legsúlyosabb betegek egy becslést a skála a IV-V Hunt Hess. Ez ebben a csoportban a betegek nagyobb valószínűséggel alakul érgörcs, agyi ischaemia, és hipoperfúzió, szükségük van szigorú ellenőrzés a vérnyomás és a CPP. Előzetes kibővített felügyelet (BP, CPP, ICP) ajánlatos követni, átlagos artériás nyomás 90 Hgmm feletti Mivel az elején a megfigyelési ICP / CPP kezelés célja az, hogy biztosítsa a CPP 70 Hgmm felett [33; 39; 47].
Így, az irányítást CPE SAH válik releváns csak egy csoport nagy kockázatú betegek számára vasospasmus vagy amelynek érgörcs az agyi erek. Vérnyomás ellenőrzése és karbantartása CPP 70 Hgmm felett tekinthető az egyik leghatékonyabb módszer a megelőzés agyi ischaemia betegeknél SAH [14; 47].
Következtetés.
CPP nem tekinthető egy Univerzális indikátor megfelelőségének agyi véráramlást különböző agyi patológiát.
Azzal a céllal, a megelőzés és a célzott terápia az agyi iszkémia kell használni mutatója CPP a fejlesztés koponyaűri nyomásfokozódás és a kockázat az agyi vérellátási elégtelenséget.
A CPP prioritás érték kezelésére TBI betegek, valamint a betegek SAH (vadászat Hess 4-5) és a betegek ICH.
A stroke és SAH (Hunt Hess 1-3), előnyösek a vérnyomás szabályozására.