Intézet Pulmonológiai orosz Egészségügyi Minisztérium, Moszkva
Súlyos közösségben szerzett pneumonia
MD SN Avdeev, akadémikus, egyetemi tanár AG Chuchalin
Intézet Pulmonológiai orosz Egészségügyi Minisztérium, Moszkva
N nevmoniya az egyik leggyakoribb fertőző humán betegségek. A pneumonia incidenciáját Európában értéke 2 és 15 eset per 1000 személy évente [1]. Ez a szám jóval magasabb az idősek - 25-44 1000 személy-év feletti betegek 70 év, és legfeljebb 68-114 1000 ember évente idős betegek ápolási otthonok, ápolási otthonok [3]. Betegek tüdőgyulladás gyakran nem igényelnek kórházi (mintegy 80% -a minden esetben). Az általános halálozási arány tüdőgyulladás 20-30 esetek száma 100 ezer fő évente. Pneumonia az első helyet a halálokok a fertőző betegségek és a 6. helyen - az összes halálokok.
Modern besorolás, attól függően, hogy a betegség állapotától, tüdőgyulladás sorolni két nagy csoportra: a közösségben szerzett és a nozokomiális (kórházi) tüdőgyulladás [2]. Ezt a megközelítést az indokolja különböző kórokozói tüdőgyulladás és a különböző megközelítések a választás antibakteriális kezelést. Külön izolálhatjuk tüdőgyulladás súlyos immun-hibák és az aspirációs tüdőgyulladás [2]. Tüdőgyulladás, bekövetkezett a háttérben gépi lélegeztetés is megvannak a saját jellegzetességei, kapcsolódó választott diagnosztikai és terápiás megközelítések, ami gyakran vezet a szigetelés az ilyen típusú tüdőgyulladás között a csoport nozokomiális tüdőgyulladás (légzőkészüléket társult tüdőgyulladás).
Osztályozása tüdőgyulladás a súlyosságuk alapján használják szinte minden ismert útmutatókat a menedzsment közösségben szerzett tüdőgyulladás [2,4-7]. Ez a megközelítés lehetővé teszi, hogy dönt az optimális kezelés helyétől és a választott kezdeti empirikus antibiotikum-terápia.
Közösségben szerzett tüdőgyulladás osztható 3 csoportba:
1) tüdőgyulladás nem kórházi kezelést igénylő,
2) tüdőgyulladás kórházi kezelést igénylő,
3) tüdőgyulladás kórházi kezelést igénylő az intenzív terápia [8].
Tüdőgyulladás nem kórházi kezelést igénylő - a legnagyobb csoportot, 80% -át az összes beteg tüdőgyulladás, ezek a betegek enyhe tüdőgyulladás és kaphat kezelést ambuláns, a mortalitás nem haladja meg az 1%.
Pneumonia kórházi kezelést igénylő - Ez a csoport körülbelül 20%, a betegek krónikus betegségek háttér és a kifejezett klinikai tüneteket mortalitási kockázat kórházban kezelt betegek 10%.
Kritériumai közösségben szerzett pneumonia, kórházi ellátást igénylő:
• Életkor> 70 év
• A krónikus, rokkantságot okozó betegség (COPD, pangásos szívelégtelenség, krónikus vese- vagy májkárosodás, a cukorbetegség, az alkoholizmus vagy kábítószer-függőség, immundeficiencia, beleértve a HIV)
• a beteg nem reagál az előző antibiotikum-kezelés 3 napig
• Csökkenti a tudat szintjén
• Légzési arány> 30 percenként
• szepszis vagy áttétes fertőzés
• bevonása több tüdő lebeny
• Jelentős mellhártyaizzadmány
• leukopenia (<4,000 клеток/мм3) или выраженный лейкоцитоз (> 20000 sejt / mm3)
• Anaemia (hemoglobin <90 г/л)
• Akut veseelégtelenség (vér karbamid> 7 mmol / l)
Kritériumai közösségben szerzett pneumonia igénylő kórházi intenzív osztályon:
• akut légzési elégtelenség:
hypoxaemiával (PaO2 / FiO2 <250 мм рт.ст. или <200 мм
Hg COPD-s betegek);
a fáradtság jeleit a rekeszizom;
a gépi lélegeztetés
sokk (szisztolés vérnyomás <90 мм рт.ст. или
diasztolés vérnyomás <60 мм рт.ст.);
szükség van a vazopresszor 4 óra alatt;
fokozott vizeletkiválasztás <20 мл/час (при отсутствии гиповолемии)
• akut veseelégtelenség dialízis kezelésre szoruló
Betegek ezek a jellemzők határozzák meg súlyos közösségben szerzett tüdőgyulladás (TVP), és ki kell szállítani az intenzív osztályon. [4] Súlyos tüdőgyulladás különleges helyet foglal számos tüdőgyulladás, mivel nem igényel minőségileg eltérő megközelítést diagnózis és kezelés. [9] Súlyos tüdőgyulladás gyakran társul bacteriaemiás kívül, többek között az okozati tényezők fontos szerepet itt mikroorganizmusok, mint például a Legionella spp .. Gram-negatív baktériumok és a Pseudomonas aeruginosa (táblázat. 1). Mortalitás TVP elérheti 25-50% [9].
Az uralkodó kiváltó tényező a súlyos közösségben szerzett tüdőgyulladás, továbbra is S. pneumoniae (15-35%). A második leggyakoribb, a nemzetközi kutatás, a Legionella pneumophila (körülbelül 10%) hazánkban, a legvalószínűbb, a második helyet foglalja el a Haemophilus influenzae (körülbelül 10%) [1,10]. Továbbá, ellentétben a tüdőgyulladás enyhe és közepesen súlyos, amikor viszonylag nagy arányban TVP kórokozók tartalmaznak Staphylococcus aureus. Gram-negatív baktériumok, a Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa. A vírusos fertőzések okozzák az összes RTA 5%, a fő érték influenzavírus. Vírusos tüdőgyulladás szezonális túlsúlya, lehetőleg télen. Jelentése atípusos mikroorganizmusok, ha RTA kicsi, bár a leírt súlyos esetekben által okozott pneumonia Mycoplasma pneumoniae és a Chlamydia pneumoniae.
Az elmúlt években a világ nem látott gyors növekedése a rezisztencia a kórokozók antibiotikumokkal tüdőgyulladás. Jelentősen megnövekedett aránya tüdőgyulladás törzsek által okozott S. pneumoniae. ellenáll a penicillint és cefalosporinokat. Egy nagyobb tanulmány a fenntarthatóságát légúti kórokozók antibiotikumokkal Alexander Project jelenlétét mutatta ki a penicillin-rezisztens törzsek S. pneumoniae egyes régiókban (Franciaország, Spanyolország), 51,4% -ában, S. pneumoniae rezisztenciát eritromicin és cotrimoxazole elérte, illetve 45 9 és 60,6% [11,12].
S. pneumoniae problémáját antibiotikumrezisztencia Oroszországban nem olyan releváns, például a West: szerint egy multicentrikus vizsgálat „Pegasus-1”, mérsékelten rezisztens penicillinre pneumococcus törzsben mutattunk 9% [13], de meg kell jegyezni, hogy az ellenállás a törzsek ez jelentősen változik az egyes régiókban. Kockázati tényezők a fejlesztési pneumococcus antibiotikumokkal szembeni rezisztencia közül a betegek életkora 60 év feletti és kevesebb, mint 7 év, a jelenléte a kísérő betegségek, korábbi antibiotikum-kezelés, marad az idősek otthonában.
Egy jelentős problémát jelent a stabilitás a mikrobaellenes Pseudomonas aeruginosa. A kutatások szerint a Moszkva, ellenállás P.aeruginosa volt 55% ceftazidim, cefepim, hogy - 47% 60% gentamitsinu-, ciprofloxacin - 45%, alacsonyabb volt szembeni ellenállás P.aeruginosa imipenem - 12% [13 ].
Súlyosságának vizsgálata tüdőgyulladás
Célkitűzés súlyosságának vizsgálata a beteg állapot szükséges eszköz döntést hozni a beteg kezelése taktika, a szállítás, az optimális elhelyezése a beteg kezelés (egy speciális osztály, az intenzív osztályon), míg eredmények függvényében kezelési módszerek, az ellátás minősége.
A legnagyobb problémát az első értékelést a beteg tüdőgyulladással az a kérdés, hogy hol a beteg kap kezelést: a hazai (azaz a kórházi nem szükséges), a kórházi osztályon vagy az intenzív osztályon.
Ezt az algoritmust, akkor lehetséges, hogy osztályozzák a betegek szerint a fennálló kockázati tényezők. Minél több pontot a betegnek, annál valószínűbb a rossz prognózist. A betegek tartozó I, II és III kockázati osztályok, alacsony mortalitás kockázatának (kevesebb, mint 5%), és kaphat terápia (antibiotikumok per os vagy parenterálisan) a közösségben. A betegeket osztályok és V. nagyobb a kockázata a mortalitás (30%), és meg kell szállítani a kórházba, és hogy megkapja a parenterális kezelés. Tartozó betegek V. osztályba tartozó, többnyire súlyos tüdőgyulladás és igényel intenzív ellátást.
Szenvedő betegek kivizsgálása tüdőgyulladás a Fine skálán végezzük két szakaszban történik. Az első szakaszban a meghatározó betegek nagyon alacsony halálozási kockázata (I. osztály): A betegek életkorát kevesebb, mint 50 éve, a hiányzó társbetegségek, a hiányzó alapvető megsértését. A második szakaszban, a száma az összeg a pontokat adatok alapján a beteg korától, jelenléte kísérő betegségek, létfontosságú a funkcionális rendellenességek, valamint a járványtan, laboratóriumi, gasometric és radiográfiás adatokat, a rétegződés a betegek a II-V osztályok (ábra. 1, lásd a táblázatot. 2) . Adatok a hossza a kórházi kezelések és a mortalitást, közösségben szerzett tüdőgyulladás az értékelést a részletes bontású táblázat mutatja be. 3 [14].
Ábra. 1. Algoritmus kockázatértékelés betegeknél a közösségben szerzett tüdőgyulladás [14]