A szisztémás sclerosis, Alekperov p

Institute of Rheumatology RAM, Moszkva

A rendszerből scleroderma (SSC) - krónikus autoimmun kötőszöveti betegség jellemző elterjedt ischaemiás rendellenességek, fibrózis, a bőr és a belső szervek. A betegség etiológiája még nem állapították meg, de a patogenezis még nem teljesen megfejtette.

Szerint meglévő fogalmak, a patogenezise SSC aktiválása az endoteliális sejtek, fibroblasztok és az immunrendszer (ábra. 1). Hatása alatt ismeretlen exogén faktorok (vírusok, kémiai vegyületek, az állami mikrokimérizmus stb) A genetikailag meghatározott egyének az immunrendszer aktiválódik. Közvetítők által termelt immunsejtek, aktiválják az endotél sejtek. Aktiválása az endoteliális sejtek kíséri az adhéziós molekulák expresszióját, amely kiváltja a migráció a citotoxikus T-limfociták és neutrofilek a perivaszkuláris térben. Leukocita transzmigráció a vaszkuláris endotéliumon in SS, szemben a egészséges állapot, ami kárt az endotheliális sejtekre. A perivaszkuláris szövetben sejtek parakrin befolyása és közvetlen kapcsolat, hogy aktiválja a perivaszkuláris fibroblasztok. Folyamatos stimulálása fibroblasztok képződését eredményezi scleroderma fibroblaszt-specifikus fenotípus jellemzi fokozott kollagén előállítására és extracelluláris mátrix komponensek nefibrillyarnyh. Ezt követően specifikusan transzformált fibroblasztokban működhet önálló üzemmódban autokrin stimulációs. Amellett, hogy a limfociták, fibroblasztok által stimulált mediátorok és az endoteliális sejtekben. Különösen, fibroblasztok kifejezve endotelin-1 receptorokkal, amelyek endotélsejtek szekretált endotelin-1 fejt ki proliferatív és mitogén hatást gyakorolnak a fibroblasztok.

Ábra. 1. reakcióvázlat patogenezisében SSc

Fibroblasztok, viszont képesek az immunrendszer aktiválására, válaszul a kiválasztott kollagén. Így egy ördögi kör, amely rezisztencia valószínűleg nem függ többé a kezdeti tényező.

A betegség patogenezise meghatározza az alapelvek a kezelés, hanem a választott terápia függ a klinikai formában, természetesen, és a betegség stádiumától.

Az alapot a jelenlegi osztályozási SSc alkotják a prevalenciája bőrelváltozások és kapcsolódó típusú zsigeri betegség (táblázat. 1). Általában az első évben lehet meghatározni, hogy milyen típusú elváltozás. A diffúz bőrelváltozások kíséri progresszív lefolyású korai és súlyos zsigeri elváltozásokkal és szisztémás tünetekkel (rendszerint az első 5 évben a betegség). Egy korlátozott formában SSc. éppen ellenkezőleg, jellemző lassú progresszió késői fejlődését zsigeri elváltozások. Bizonyos esetekben nyilvánvaló jelei specifikus SSc bőrelváltozások pecsét hiányzik - scleroderma nélkül scleroderma. Klinikai és SSD szakaszában nagymértékben meghatározzák a természete és mennyisége a kezelés.

Alapján a betegség patogenezisében fő célkitűzése terápiás hatások vascularis endothelium (vazoaktív terápia), az immunrendszer (immunszuppresszió) és fibroblaszt (antifibrotikus terápia). Az előadás bemutatja a jellemzőit terápiák és gyógyszerek bizonyítottan hatásos kontrollált vizsgálatokban.

Annak érdekében, hogy kompenzálja a mikrokeringés hiány és csökkenteni a negatív hatást ismételt támadások Raynaud, hozzájárulva a reperfúziós szövetkárosodás, kötelező eleme a kezelés SSc értágítók és vérlemezke elleni szerek. A választott hatóanyagokkal blokkolják a feszültség-függő kalcium csatornákon keresztül lassú (kalcium-blokkoló), különösen dihidropiridin-származékok. A hatékonyságát a kalcium-blokkolók, a kezelés társított SSc Raynaud jelenség, kimutatták számos randomizált, kettős-vak és placebo -kontrolirovannyh tanulmányok [15]. A nifedipin egyik legkorábbi és legjobban tanulmányozott SSc dihidropiridin-származékok. Ezekben a vizsgálatokban azt is kimutatták, hogy a nifedipin alkalmazásával dózisban 30-60 mg / nap szignifikánsan csökkentette a incidenciája és súlyossága vasospasmus epizódok. és bizonyos esetekben, és annak időtartamát [16]. Továbbá, a nifedipin alkalmazásával szublingválisan kis adagokban 15-30 percig hatékonyan megelőzi érgörcs által indukált hideg hatására. Csak egy vizsgálat az orálisan nifedipin a fekélyek gyógyulását digitális szám, amely jelentősen csökkent után 16 hetes kezelés a nifedipin [17]. A placebóval összehasonlítva, válaszul a hűtési szublingvális nifedipin jelentősen megnövekedett bőr véráramlás az ujjak és az alkar véráramlását az izom [18]. Ez a hatás azonban még nem erősítették meg a hosszan tartó alkalmazása a gyógyszer. Gyakori mellékhatások a fejlődés (20-35%) jelentősen korlátozza a nifedipin alkalmazásával. Pályázati űrlapok retard lehetővé teszi egy pár, hogy csökkentse a gyakoriságát és súlyosságát mellékhatásai. Használata egy másik dihidropiridin-származék - amlodipin. Lehetővé teszi egy adag. Egy kettős vak, placebo-kontrollos vizsgálatban az amlodipin jelentősen csökkent gyakorisága és súlyossága rohamok antivazospasztikus és lényegében kiegyenlítődik ujját véráramlás változások kapcsolódó poszt-ischaemiás reaktív hiperémia [19]. A hátránya, hogy a gyógyszer a fejlesztés a boka ödéma mintegy 50% -ánál. Egy másik dihidropiridin-származék hatékonyan csökkenti a gyakoriságát és súlyosságát epizódok érgörcsös izradipin [20]. Isradipine csökkentett keringési szintje az endothelin-1, amely azzal magyarázható, a javítása szöveti perfúzió. Saját tapasztalat isradipine betegeknél SSc jelzi jól tolerálható és egyenértékű hatékonyságot képest nifedipin, azonban megnöveli a kezelés költségeit jelentősen.

Egy viszonylag új csoportba tartozó gyógyszerek kezelésére használt társított SSc Raynaud-szindróma 1 típusú-receptor blokkolók angiotenzin II (AT1). Az érdeklődés ezek a gyógyszerek után megjelent a hatékonyságát losartan mutatták primaer Raynaud-jelenség. Egy összehasonlító vizsgálatban, losartan csökkentette az előfordulási ischaemiás rohamok nagyobb mértékben, mint nifedipin, de ezek a különbségek nem voltak szignifikánsak [21].

Az elmúlt évtizedben Európában kezelésére Raynaud-szindróma SS sikeresen alkalmazott analóg prosztaciklin - iloproszt. A kontrollált vizsgálatban iloprosztot intravénás infúzióban 5 napon át 131 betegben eredményezett jelentős csökkenését gyakoriságának és intenzitásának Raynaud epizódok digitális felgyorsítja a fekélyek gyógyulását [22].

Az Institute of Rheumatology kezelésére Raynaud-szindróma kifejezve és a fekélyes nekrotikus léziók betegeknél SSc sikeresen alkalmazzák stabil analóg a prosztaglandin E1 - alprosztadil. Egy prospektív tanulmányban hatékonyságát intravénás infúzió a hatóanyag 52 SSc páciens mutatott kifejezettebb intenzitásának csökkenése a Raynaud-szindróma, valamint a digitális a fekély gyógyulását gyorsulást képest nifedipin. Együtt értágító, alprosztadiit gátolja a vérlemezkék aggregációs lehetséges. A terápiás hatás tart 4-9 hónap.

Amint azt a hosszú távú megfigyelések egy nagy számú beteg, a kombináció a vazoaktív gyógyszerek és trombocitaromboló vezet kölcsönös megerősítésének akció. Ez a kombináció lehetővé teszi, hogy az alkalmazás a minimális hatásos dózist minden e gyógyszerek, és ezáltal csökkenti a gyakoriságát és súlyosságát mellékhatások. A legkényelmesebb és biztonságos hosszan tartó használata trombocitaromboló gyógyszerhatás pentoxifillin a megfelelő napi dózis 600-1200 mg. Tanulmány a hatékonysága dipiridamol a kettős-vak, placebo-kontrollos vizsgálatban nem mutattak a különbségek a placebo [23].

Felvételi D-penicillamin kísérheti a mellékhatások kialakulásához, ideértve a hematológiai rendellenességek és a különböző autoimmun betegségek, mint például a pemphigus, nefrotikus szindróma, myasthenia gravis. Ezek a mellékhatások ismertek, és nem kell külön figyelmet érdemel. Emlékeztetni kell arra, hogy a mellékhatások D-penicillamin fejleszteni főleg az első hat hónapos kezelés és ez idő alatt gondos monitorozást igényel a vér sejtek összetételét és a proteinuria. Az utóbbi években, voltak tudósít a fejlesztési kapcsolódó anti-neutrofil citoplazmatikus antitest vesekárosodást és a tüdő által indukált D-penicillamin. Az a lehetőség, az ilyen szövődmények is gyanús esetekben a progresszív veseelégtelenség normális vérnyomású betegek fogadása a D-penicillamin. Mellékhatások a legtöbb esetben reverzibilisek, és a fenyegető ilyen komplikációkat nem lehet, hogy emiatt nem kezelésére a D-penicillamin a betegek korai diffúz SSc.

Számos nyitott tanulmány vizsgálta a hatékonyságát ciklofoszfamid. Fehér B és mtsai. [28] megfigyelt javítás vagy stabilizálása tüdőfunkció betegeknél alveolitis.

A ciklosporin értékeltük a korai 90-es évek több kis nyitott vizsgálatok, amelyekben javítja a bőr tömítések megfigyelt [26]. Azonban, gyakori szövődménye a kezelés a magas vérnyomás kialakulását, és a ciklosporin által kiváltott akut vese válság, így a hasznosságát ilyen típusú kezelés problematikus. [27]

A mai napig nem rendszer valóban a betegséget befolyásoló kezelés SSc. Jelentős előrelépés történt a elváltozásainak kezelésére egyes szervek (táblázat. 2). Széles körű használata az ACE-gátlók jelentősen csökkent az előfordulási vese scleroderma és szkleroderma fejlesztése során nephropathia kitolja szempontjából veseelégtelenség és vigyük át a beteget, hogy a mesterséges vesében. Az ilyen tüdő léziók fibrózisos alveolitis és pulmonáris hipertenzió, most a fő oka a szenvedő betegek halálozási arányának SSc. Abban az esetben, progresszív légzési elégtelenség okozta fibrózisos alveolitis, hatása és a terápiás intézkedések látható tüdő transzplantáció (hasonló hatékonysággal mindkét tüdő transzplantáció). Európában, végzett multicentrikus vizsgálat a hatékonysága humán monoklonális antitestek transzformáló növekedési faktor rosta- b.

Jelentős előrelépés történt a tüdő hipertenzió kezelésére. Pozitív átalakítás hatása a pulmonális erek van epoprostenol. Egy kettős-vak, placebo-kontrollos vizsgálatban kimutatták, a magas hatékonyságát blokkoló endothelin-1 receptor és B típusú - boszentán. A készítmény növeli a terhelési tolerancia és progressziójának légzési elégtelenség.

A proton pumpa gátlók jelentősen javult a kezelés eredményeit a reflux oesophagitis szisztémás szklerózis által okozott elváltozások a nyelőcső. Kardiotoxicitás népszerű prokinetikus cizapriddal okozta a tilalmat annak használatát az Egyesült Államokban. A metoklopramid ilyen esetekben gyakran hatástalan, és annak használata kifejlődésével társul neurológiai zavarok által okozott expozíció a dopaminerg agyi struktúrák.

Alapján tehát az elért eredményeket, a legtöbb esetben, azt a lehetőséget, hogy a célzott terápia szervi elváltozások SSc-ben.

1. Harris ED, Sioerdsma A. hatása penicillamin humán kollagén és ennek lehetséges alkalmazását kezelésére scleroderma. Lancet 1966; 2: 296-299.

2. Steen VD, Medsger TA, Rodnan GP. D-penicillamin kezelés progresszív szisztémás sclerosis (scleroderma): egy retrospektív elemzés. Ann Intern Med 1982; 97 (5): 652-659.

5. de Clerck LS, Dequeker J, Francx L, Demedts M. D-penicillamin terápia és intersticiális tüdőbetegség scleroderma. A hosszú távú követéses vizsgálatba. Arthritis Rheum 1987; 30 (6): 643-650.

6. Steen VD, Owens GR, Redmond C Rodnan GP, ​​Medsger TA Jr. A hatás a D-penicillamin a tüdő megállapításait szisztémás szklerózis. Arthritis Rheum 1985; 28 (8): 882-888.

17. Rademaker M, Cooke ED, mandula NE, Beacham JA. et al. Összehasonlítása intravénás infúziók iloproszt és szóbeli nifedipin kezelésére Raynaud jelenség szisztémás sclerosis: kettős vak, randomizált vizsgálatban. BMJ 1989; 298: 561-564.

18. Wollersheim H, tien T, van't Laar A. nifedipin elsődleges Raynaud-jelenség és a scleroderma: orális versus szublingvális hemodinamikai hatások. J Clin Pharmacol 1987 27: 907-913.

23. Beckett VL, Conn DL, Fuster, V., et al. Trial vérlemezke-gátló gyógyszer scleroderma. Kettős-vak vizsgálatban dipiridamollal és aszpirin. Arthritis Rheum 1984; 27: 1137-1143.