Tapasztalataink bifurkációs stenting koszorúerek betegeknél a szívkoszorúér-betegség
Bifurcation beszűkült koszorúerek tartják, hogy az egyik legnagyobb kihívás a gyakorlatban endovaszkuláris sebészek. Annak ellenére, hogy jelentős előrelépés történt beavatkozások ezek az elváltozások, sok kérdés megoldatlan marad. A fő probléma a magas előfordulási restenosis a késő utáni időszakban stenting; ahol a túlzott proliferáció érfal sejt hatással van mind a fő-és oldalsó ága a bifurkációs szűkületek (1, 2, 3, 8, 10).
Jelenleg a legelterjedtebb a besorolása bifurkációs sérülések által Medina, ábrán látható. 1. Az első számjegy jelenti jelenlétében vagy távollétében (1/0) szignifikáns szűkület a proximális része a fő ág, a második szám - egy távoli része a fő ág, és a harmadik - a jelenléte vagy hiánya (1/0) szűkület a ostium az oldalsó ága a bifurkációs. Igaz bifurkációs sérülések tartják az 1, 1, 1, 1, 0, 1, 0, 1, 1.
A jelenlegi körülmények között, a legtöbb beavatkozással sebészek betartja a stratégia provizionalnogo ( „ideiglenes”) T-stenteléssel a bifurkációs sérülések. A lényege a technika a beültetés a sztent a fő ága a koszorúér, majd szimultán angioplastica technika „csókolózás léggömbök” fő és oldalsó ágak. További sztent a mellékág jön létre csak abban az esetben a szuboptimális angiográfiás eredmények után „csók” -dilatatsii (maradék jelenlétét szűkületek vagy boncolás az oldalág). Vannak azonban olyan anatómiai variációk, amelyben az előnyös nézd egyéb endovaszkuláris technikákat. Tehát, ha van egy jelentős mellékág együtt elváltozás a proximális harmadában az artéria, amely túllép a száját, ajánlott stenteléssel két ága. A leggyakoribb technikák elágazás beavatkozások ilyen helyzetben vannak „crush-”, „V”, „csók stent” és „culotte” - stenteléssel. Ábra. A 2. ábrán látható adatok összehasonlító vizsgálatok a hosszú távú eredmények hasonló technikákat használva az eredményekkel provizionalnogo stenteléssel.
Számos tanulmány igazolta, hogy a használata stentek sejtburjánzást gátló bevonat segít csökkenteni annak kockázatát, restenosis, valamint gyakoriságának csökkentésére ismétlés revascularizációs és kardiális események képest csupasz stent. Így egy randomizált SCANDSTENT tanulmány azt mutatja, hogy az arány a kardiális események hosszú távon (3 éven belül), miután a bifurkációs sztentelés koszorúerek 19 3% használata esetén bevont sztenteket szirolimusszal és 36, 5% a bevonat nélküli eszközök (3) .
Szerint a legtöbb tanulmány, a használata stentek bevonva antiproliferatív hatékony bevonat nélküli stentek szinte minden esetben a bifurkációs sztentelés (2, 7, 9). A spórák továbbra is okoznak olyan helyzetek, amikor nem volt kifejezetten fölénye a bevont stent kapott:
1) az akut miokardiális infarktus kapcsolódó nagy a kockázata a későbbi sztent trombózis;
2) szenvedő betegeknél ellenjavallt hosszú távú kettős trombocita gátló terápia;
3) esetén egy rövid sérülések hosszát a nagy fő ága (a anatómiai kiviteli alakban, amikor a bifurkációs nem igaz)
Az orosz irodalomban már csak néhány alkotása szentelt a tanulmány hatékonyságának endovaszkuláris beavatkozások betegeknél bifurkációs koszorúér léziók. Így a probléma választotta endovaszkuláris kezelési stratégiák ez a betegség rendkívül sürgős és további tanulmányozást igényel.
Leggyakrabban elvégzett sztentelése bifurkációs sérülések anterior leszálló (LAD) és az átlós ág (DV) a bal szívkoszorúér - összesen 256 (70, 7%) ki 362 esetben. Körívartériában (OA) és annak ágai (SZH, ZBV, ZMZHV) voltak stenttel 42 (11, 6%) esetben, a jobb koszorúér (RCA) és annak ágai (ZBV, ZMZHV, FOC) - 31 (8, 6 %). Mi is végzett stent 33 (9, 1%) a bifurkációs sérülés lokalizált a bal fő törzs (kombinálva egy kútfej léziók LAD, OM vagy. Intermedia). Szerint Medina besorolás, 284 (78, 5%) az elágazás a korlátozások 362 volt igaz.
Provizionalnoe T-stenteléssel végeztük 324 (89, 5%) esetben (310 esetben - csak sztentelése a fő ága, a 14 - beültetése másik sztent a mellékág). Az okok a telepítés további stentet boncolása oldalágak 5 beteg, és az optimálisnál utáni eredmény „csók” -dilatatsii 9 esetben. Stenteléssel technika "culottes" tartottak 21 (5, 8%) a beteg, a módszer "törje" - 13 (3, 6%). Viszonylag ritka (4 (1, 1%) a beteg), az általunk használt "V" -stentirovanie. A 356 (98, 3%) esetben, miután minden típusú elágazás stenting tudtuk elvégezni a végső „csók” -dilatatsiyu hogy a meglehetősen magas képest is a tapasztalat a világ vezető klinikák. B 6 (1, 7%) esetben, használja ezt a technikát nem volt lehetséges, azaz. K. 4 beteg nem tart egy vezeték az oldalsó ága révén a sejtek az ismertetett sztent van a 2 beteg problémát tapasztal szállítás a mellékág ballon katéter.
Összesen beültetett 414 stentek antiproliferatív bevonattal, amelyek 296 (71, 5%) stent "Cypher" ( "Cordis"), 47 (11, 4%) sztentek "Resolute" ( "Medtronic"), 20 (4, 8 "Boston Scientific") és 27 (6, 5%) sztentek "Xience V" ( "Abbot") - (Mindkét%) sztentek "Taxus", és a 24 (5, 8%) stent "Promus".
Eredmények és megbeszélés.
Jó azonnali klinikai eredmény (semmilyen vagy csökkent funkcionális osztályba angina) sikerült elérnünk az 345 (98, 3%) a 351 beteg. Kórházi mortalitás 0, 6%. Az egyik beteg provizionalnogo stenting bifurkációs a LAD-DV után néhány órával az intenzív osztályon kifejlesztett egy masszív stroke, egy héttel később a beteg meghalt. Egy másik beteg akut miokardiális infarktus meghalt másnap a műtét után, mert a súlyos állapot kezdetben ellenére technikailag sikeres stent beültetést bifurkációs a LAD-DV. Nem súlyos szövődmények pulzáló haematoma a szúrás helyén. Összesen 11 volt (3, 1%) az ilyen komplikációk, mindnyájan korrigáltuk konzervatívan kézi tömörítés.
A késői időszakban a időszakban 6-52 hónap, koronária angiográfiát végeztünk 74 (21, 1%) betegnél. Hiánya restenosis stenttel szegmensek bifurkációs volt megfigyelhető 51 (68, 9%) betegnél. Klinikailag jelentéktelen restenosis azonosítottunk 8 (10, 8%) a betegek. Minden esetben úgy alakult ki a száját oldalágak, és nem igényel kezelést újra indítani. Restenosis, ami miatt a visszatérő löket, kimutatható volt a 15 (20 3%) a vizsgált betegek. Mindezek a betegnél történt ismételt endovaszkuláris beavatkozások jó angiográfiás és klinikai eredmény. 11 ezek a betegek ismételt ballontágításkor eljárást „csók”, anélkül, stent jó végeredményt. 4 betegnél volt szükség további stent beültetés is egy jó összefoglaló klinikai és angiográfiás eredményeket.
Frekvencia akut trombózis 0, 6%. 1 beteg után a klasszikus T-stent implantáció 2 sztentek 20 nappal később kifejlesztett klinikán instabil angina. A kontroll diagnosztizáltak stent trombózis ZBV PCA PCA készül extra ZBV és ZMZHV PKA és a kiegészítő stent implantáció disztális harmada a PCD. A beteget a kórházat, mert nincs angina. Miután 52 hónappal az ugyanabból a páciensből kontroll angiográfia feltárt „in-stent” resztenózis ZMZHV 85% PKA és a PKA ZBV 75%, körülbelül amelyek váltakozóan van elhelyezve, és a ballon dilatációt ZBV ZMZHV PKA nagynyomású hengereket; köszönhetően a védelmi maradék szűkület ZMZHV PKA átmenet d / 3 PKA beültetett sztent „Promus” végső „csók” -dilatatsiey és jó eredmény. Egy másik akut trombózis kifejlesztett 3. napon a beteg, miután a „törje” - sztentelés bifurkációs a LAD-DV. A beteget sürgősen készített X-ray, és a TBA képződött rekanalizációs az elzárt LAD egy jó végeredmény.
Késői trombózis-ban azonosították 1 (0, 3%) betegnél. Keresztül 46 hónap után provizionalnogo T-LMCA sztentelés az átmenet LAD (a LAD 2 beültetett sztent „Cypher”), a betegnél klinikai AMI anterior helyét. Ha a vezérlő CG azonosították a stent trombózis / 3 LAD (bifurkációs trunk régió-OB LAD jelentős megváltozása nélkül). A beteg végre recanalisatio, TBA és stent beültetést a LAD jó klinikai eredmény. Példa bifurkációs sztentet ábrán látható. 3.
Halálos kimenetelű hosszú távon látták 1 betegnél (hirtelen szívhalál 10 hónappal a beavatkozás után, a boncolási végeztek).
Munkánk során sikerült megerősíteni a magas hatásfoka elágazás stenting koronária artériák stentek bevont sejtburjánzást gátló szer. Egy előnyös eljárás ajánlott a legtöbb esetben, a provizionalnoe sztentelése a fő ága, ha szükséges kiegészítve sztentelés oldalágak. Használja ezt a fajta beavatkozások, elértünk egy viszonylag alacsony frekvenciájú restenosis a hosszú távú használata a kábítószer-stentek. Számos anatómiai variánsok, használtuk „összetörni”, „culottes” és „V” -metodiki sztentelés, amelyek szintén jellemzi egészen elfogadható klinikai és angiográfiás eredményeket. Azonban a végső véleményt a szerepe ezeknek a technikáknak stenttel a bifurkációs sérülések lesznek lefektetve további nagy randomizált vizsgálat.