Gyomorrák kezelése
Kezelésére a gyomorrák, három fő módszerek: sebészeti beavatkozás, besugárzás és kemoterápia - külön-külön és különböző kombinációkban. A kezelési módszer alapján választjuk ki az előfordulási gyakorisága a folyamatot, és a beteg állapotától. A műtéti módszer még mindig a „gold standard” radikális kezelés gyomorrák, amely lehetővé teszi számunkra, hogy remény a teljes helyreállítást.
Ezért van az, ha a vizsgálat során a beteg diagnosztizált lokalizált daganat, azt mutatja a radikális sebészi kezelés.
Azonban még lokalizált betegség, de a jelek a helyi terjedését a tumor formájában bevonása környező szerkezetek vagy kiterjedt nyirokcsomó metastasis jelzésére szolgálnak a kombinációs terápia, amely lehet végezni az alábbi változatok:
• műtét kemoterápiára;
• sebészeti kezelés az adjuváns kemoterápia;
• műtét perioperatív kemoterápia;
• műtéti kezelés adjuváns kemoterápia;
• végző sebészi kezelés intraoperatív hasüregbe hipertermális kemoterápia vagy posztoperatív hasüregbe kemoterápia;
• kombinált kemoterápia műtét nélkül.
SEBÉSZI KEZELÉSE
A kötet a beavatkozások miatt végzett mind a primer tumor és a gyakorisága a nyirok metasztázis.
Műtéti beavatkozások vannak osztva:
• radikális műtétet (A típus), ami a maradék daganat szövetet eltávolítottuk nagy valószínűséggel a teljes gyógyulás;
• feltételesen radikális műtétet (B típus), amelyek biztosítják a hiánya makroszkopikus és mikroszkopikus visszamaradó tumorsejtek, de lehetőség van a szubklinikai daganatgócokból;
• palliatív műtét (C típus), hogy megszüntesse szövődmények opuholevago folyamat, de magában a tumor remisszió.
Jelzések radikális műtét
A fő cél a beavatkozás a radikális gyomorrák - teljes eltávolítása a daganat, figyelembe véve az esetleges helyi (városon belüli) és a nyirokcsomó utak a tumorsejteket. Ez az alapja a választott műtéti beavatkozás, mint a kötet, figyelembe véve az előfordulási intramurális és ekstraorgannoy szerkezete a nyirokrendszer.
Radical műtétet, ha lehetőség van a teljes eltávolítása a primer tumor, nincs távoli áttét és terjesztési folyamat a hashártya, beleértve a szabadon található a hasüregben tumorsejtek, és ha a beteg állapota ezt lehetővé teszi. Végső értékelése a lehetőségét, a radikális beavatkozás csak akkor lehetséges, miután a intraoperatív (akut) felülvizsgálata, ami után a boncolási szalagos készülék mobilizálását a gyomor és a szervek a folyamatban részt vevő a vizualizációs vaszkuláris struktúrák a gyomor és értékeli a lehetőségét, az egy darabból álló kombinált reszekció. „Akut” audit - a kezdeti szakaszban a monoblokk mozgósítása a komplex, és ez szükséges-e elvégezni, figyelembe véve az alapelveket daganatos műtét.
Ha kiválasztja a kötet a tervezett beavatkozás kell válaszolni egyértelműen az alapvető kérdésekre, ami a taktika, ha a kezelés minden beteg:
• Vajon a műtéti kezelés a beteg csoport?
• Ne operatív trauma összehasonlíthatóak az egyedi jellemzői a beteg?
• Tud-e a műtét utáni rehabilitáció, kielégítő visszatartó funkciót (étkezés természetes módon, a sokféleség és az élelem mennyisége, a testtömeg-dinamika)?
A mai napig a legtöbb onkológiai indokolt a végrehajtás a kiterjesztett radikális beavatkozás, majd redukáljuk az emésztőrendszer folytonosságát leginkább működőképes módon.
Amikor exophytic lokalizált formái gyomor tumornövekedés (Borrmann-1, ii) annak érdekében, hogy megbízható radikális szükséges, hogy eltérjenek a tumor szélétől legalább 3 cm a proximális irányba.
Amikor infiltratív formái tumornövekedés (Borrmann-III-IV) általában térni határok által meghatározott legalább 5 cm a proximális irányba. A rák a distalis harmadában a gyomorban a legtöbb kórházban általában végre távolabbi subtotalis eltávolítását a gyomorban.
Radical részösszeg kimetszése gyomorrák műtét feltételezhetjük csak eltávolítja 4/5 gyomor fal eltávolítása az összes kis görbület a szintje a gastrooesophagealis elágazásnál.
Természetesen ez az összeg a műtét több funkciós mint gastrectomián, de ezek a műveletek szigorú indikációk, és az ilyen beavatkozás nem lehet kárára onkológiai radikális.
Az orosz Cancer Research Center. NN Blohina jelzés megvalósítására disztális részösszeg gastrectomián megtalálni a helyi neinfiltrativnuyu tumor (Borrmann-I; II), lokalizált az antrumban, váltás nélkül a gyomor szög. Minden esetben, infiltratív daganatok, valamint helyi exophytic daganatok az átmenet a gyomor szerv köteles elvégezni gastrectomián de elv.
A frekvencia gastrectomián közvetve arra utal, hogy a sebészek a következő rendelkezések, vagy sem. Tekintettel arra, hogy a test neoplazmái, a gyomor és a proximális alkotják körülbelül 60%, és a tumorokban distalis harmadik - több mint a fele a endofita és körülbelül 10 térfogat% és a gyomor szög, több mint 80% legyen gastrectomia a sebészi kezelése a gyomorrák.
Hasonlóan fontos tényezőt figyelmen kívül, valamint a prevalenciája nyirok intramurális prevalenciája tumor folyamat, azaz a részvétel a regionális nyirokcsomók. Amikor határozzuk tapintása metasztatikus csomópontok a szalagos berendezés a gyomor (különösen a területén az parakardialnye jobb és bal tumorok az antrum még kis exophytic tumor neinfiltrativnoy) célszerű végrehajtási gastrectomia.
Egy másik meghatározó tényező a jelenléte nyilvánvaló metasztázisok során lépartéria, valamint a lépben kapun. Ha a radikális gastrectomián mindig működnek egyesítjük splenektómia, a hasnyálmirigy különböző térfogatú akár részösszeg rezekció 95% parenchyma (Frey-Childe) kombinált masszív eltávolítását a lézió látható lánc nyirokcsomók mentén lépartéria.
Részösszeg eltávolítását a proximális gyomor csak akkor hajtható végre a betegek alacsony tumor mérete (legfeljebb 4 cm legnagyobb kiterjedése), lokalizált proximális részében nélkül terjed a felső harmadában a gyomor test. És szükséges, hogy reszekál és módosítatlan vizuálisan és tapintással gyomorfal 2 cm disztálisan a tumor meghatározott határfelületét (kúszó) karakter magassága, 3 cm - a exophytic és 5 cm vagy több - ha endofita és vegyes típus növekedést. Ezeket a határokat engedélyezett és ha a csoport működését.
A II típusú adenocarcinoma nyelőcső átmenetet lehet proximális szubtotális reszekció a gyomor, míg a III-as típusú van szükség minden esetben kombinálva lépeltávolítás gastrectomián és kötelező teljesítményét lymphadenectomia D2. Meghatározó tényezők ellenjavallatok elvégzésére proximális subtotalis gastrectomia - metasztázisok a nyirokcsomókban található végig a jobb fele a nagy görbületi a gyomor, valamint a suprapiloricheskie és subpiloricheskie. Ezért tapintása kimutatására megnagyobbodott nyirokcsomók ezen csoportok során intraoperatív felülvizsgálata megköveteli gastrectomián monoblokk az eltávolítása az összes gyomor szalagos készülékben.
FIZIKAI lymphadenectomia során radikális műtétek
Hagyományos radikális daganatos műtét egy kötelező, egy darabból eltávolítása a regionális nyirokcsomók. Ezt a megközelítést először javasolta a több mint 100 évvel ezelőtt, Halstead a sebészi kezelése a mellrák. Mivel ez a rendelkezés meghatározza az onkológia egésze stratégia és taktika a sebészi kezelése szervi rákok a gyomor-bélrendszer, különösen. Részletes dolgozott ki a technikai szempontok végrehajtásának speciális beavatkozások gyomorrák standard eltávolítása retroperitonealis nyirokcsomók a coeliakia törzs és az ágak.
A koncepció a megelőző kiterjesztett nyirokcsomó először be sebészi kezelésében gyomorrák eltávolítása az érintett szerv, és zónák regionális metasztázis. A mai napig, 2 széles körben használt kifejezés, ami a természet a beavatkozások végzett tekintettel a nyirokrendszer a gyomorban, „boncolás” és a „nyirokcsomók.”
Lymphodissection jellemezve, eltávolítása nem csak a nyirokcsomók, hanem az egész nyirokrendszer (nyirokerek a környező zsírszövetbe) belül tartók és fascia elvét tükrözi eltávolítja a monoblokk. Ez az a helyzet, ésszerű idő és a tapasztalat, úgy az elméleti előfeltétele a lehetőségét, hogy a radikális műtét gyomorrák eltávolításával a primer tumor lehetséges területeit regionális nyirokcsomó áttétek.
Különböző változatai boncolás tükröződnek a besorolás beavatkozások mennyiség (fülre. 61-4).
Táblázat 61-4. Kiviteli alakok lymphadenectomia (D1-3) egy gastrectomián
beavatkozás típusa, D - térfogat lymphadenectomián
A mai napig ez a besorolás a mértéke radikalitása nyirokcsomó elvégezni csak akkor alkalmazható a japán és néhány speciális európai és amerikai klinikák, valamint a legtöbb publikáció D2-limfadenektómia már alkalmatlan meghosszabbítását. A világ vezető külső klinikák, hogy javítsa a kezelés eredményeit kielégítő azonnali eredményt, javasoljuk standard térfogatú nyirokcsomó D2. Úgy tűnik, viszonylag biztonságos eljárás, és kell, hogy legyen kötelező eleme a sebészi kezelés gyomorrák.
Módszer a rekonstrukció után gastrectomián
A klinikai gyakorlatban széles körben használt három alapvető rekonstrukciós eljárást követően gastrectomián (ábra 61-6.):
• a műanyag csukló a kialakulását egy bél tartályt;
• ezofagoenteroanastomoz a hurok volt tiltva módszerével Roux;
• felvétele az emésztőrendszerben a vékony- vagy a vastagbél szegmensek (közbeiktatásával) a kocsány, a helyreállítás a természetes táplálék áthaladását a nyombélbe vagy létrehozását enterális tartály.
Ábra. 61-6. Változatok a rekonstrukció után gastrectomián: a - Roux; b - Hunt -Limo Basta tartályt képez J-tok; a - a kialakulását a tartályból neperesechonnoy hurok által Roux; g - a felvétele a folyosón a duodenum, hogy a tározó a hurkon szegmensben.
A módszer megválasztása műanyag rekonstrukciós számos tényezőtől függ, elsősorban, a radikális beavatkozás történt, valamint az egyedi jellemzőit minden beteg, a szerkezet a bélfodor. Rekonstrukciós algoritmus kiválasztási módszer ábrán látható. 61-7.
Ábra. 61-7. Módszerek rekonstrukció után gastrectomia.
A főbb pontok követendő - a legteljesebb fiziológiai hasznosítás a bélrendszer és a lehető legkisebb legyen a reflux oesophagitis.
A legoptimálisabb lehetőségeket postgastrektomicheskoy tekintsük a következő műanyagok:
• teljes csoport, azaz a természet a daganat eltávolítása szövetek megfelelő mennyiség (beleértve a tumor növekedés), és semmi jelét nem terjesztési végezhet rekonstrukciós közbeiktatásával bél szegmensek a lábát a felvételét a nyombélbe vagy a kialakulását enterális tározók;
• ha a művelet radikális képviselők hagyományosan, figyelembe véve a betegség prevalenciája lehet elvégezni a rekonstrukció Roux hurok vagy műanyagból;
• A palliatív beavatkozás az egyetlen indokolható lehetőséget a biztonság szempontjából, és az élet az előrejelzési időszak tekinthető a végrehajtás hurok vperediobodochnoy műanyagok.
MI Davydov, MD Ter-Ovanesov