Megtagadása felvételi - írásos beleegyezését az orvosi beavatkozás
NYILATKOZAT a kórházi
azt ___________________________________________________________________________________________
(Név, utónév)
vagy törvényes képviselője a beteg _________________________________________________________
(Név, keresztnév, részleteket a dokumentum, amely igazolja a jogot, hogy képviselje az érdekeit a beteg)
Nem vagyok hajlandó egy ajánlatot, hogy nekem (a beteg) kórházi kezelést.
Az ő (a beteg) a betegség és az esetleges komplikációk annak természetesen tájékoztatni (a), a kezelést kapott ajánlásokat (a).
I (a páciens vagy törvényes képviselője), nem lesz azt állítja, hogy az orvosi szervezet esetén negatív következmények miatt a döntésemet.
beteg
(Törvényes képviselő) ____________________________________________________________________
(Aláírás, név, dátum)
(Aláírás, név, dátum)
Ebben az esetben az orvos recepciós feladatai:
- kibocsátására orvosi kártya fekvőbeteg;
- hívja fel a recepciót, hogy vizsgálja meg a beteg egészségügyi szakember profilja osztály;
- részletes írásbeli kórtörténet vizsgálati eredmények;
- tájékoztassa elutasítás kórházi fej profil osztályának helyettes vezetője a Honvédelmi Minisztérium az orvosi egység (este, éjszaka, ünnepnapokon és hétvégén - felelős kórházi kísérő);
- kibocsátására formában „Failure egy orvosi beavatkozás.”
Által aláírt nyomtatvány a beteg, az orvos egy vételi orvos szakemberek a megfelelő szervezeti és a fejét a vételi részleg (hétvégén és ünnepnapokon, este és éjszaka - egy felelős feladata a kórház);
- hogy a beteg igazolást marad a sürgősségi osztályon, jelezve a vizsgálati eredmények és a kutatás, diagnózis, kezelés és a foglalkoztatási ajánlásokat.
Főorvosa megrendelése OGBUZ
„Tomszk Regionális Onkológiai gyógyszertár”
Kitöltési ÖNKÉNTES Blanca
Tájékozott beleegyezés (HIBA)
1. tájékozott beleegyezés formája (vagy elutasítás) töltik ki a Szabályzattal összhangban.
2. Üresek önkéntes beleegyezési lehet tölteni a saját páciens vagy törvényes képviselője, valamint a nyomtatási módszer használata, ideértve az informatikai berendezések, kivéve azokat a sorokat „aláírás beteg / törvényes képviselője” és a „festett a jelenlétemben orvos.”
3. Amikor az űrlap kitöltése önkéntes beleegyező (elutasítás) használata ajánlott az azonos típusú betűtípusok, festék (paszta), kék vagy fekete.
4. A betegnek joga van visszautasítani a befejezése ezt az űrlapot. Ebben az esetben hagyjuk tájékoztatáson alapuló beleegyezés megszerzéséhez (elutasítás) nem a forma, és írásban megfelel a követelményeknek az orosz törvényhozás. A mellékelt dokumentumban formák tanácsadó jellegű, és ki lehet egészíteni, figyelembe véve a sajátosságait a munka az orvosi szervezet követelményeivel összhangban az orosz jogszabályok.
5. tájékozott beleegyezés formája (vagy elutasítás) kell használni a rendelkezésre járóbeteg kórházi ellátás, valamint nappali kórház.
6. Az önkéntes beleegyező (elutasítás) az orvosi beavatkozás, az érzéstelenítő kezelése orvosi beavatkozás, műtét, beleértve vérátömlesztésre és alkatrészei, a védőoltás, és visszautasítani az orvosi beavatkozás (a „szabad és tájékoztatáson alapuló hozzájárulás (elutasító)”) felvesszük a pillanatban az ellátás minden beteg, vagy törvényes képviselője, a felvételi fekvőbeteg-kezelés, napi kórházi invazív beavatkozások járóbeteg valamint más esetekben, nemtől, kortól, nemzetiségi, etnikai vagy vallási, illetve a tartozás csatolt kontingensek.
7. Minden formában kell tanúsítania a saját kezű aláírás a beteg vagy törvényes képviselője, valamint az aláírás egy orvos, aki megkapta a beteg szabad és tájékoztatáson alapuló jóváhagyási (elutasítás).
A saját kezű aláírás, a beteg törvényes képviselője, és az orvos tervezett található a nyomtatvány aljára egy téglatest, amelynek határai vannak jelölve a szaggatott vonal:
┌ - - - - ─┐
8. képes személyek, akik elérték a 15 éves kor (14 év feletti 11 hónap 30 nap), aláírja a formákat magukat.
9. Hozzájárulás (elutasítás) az orvosi beavatkozás személyek tekintetében a 15 évesnél fiatalabb, és a polgárok, törvény által elismert képtelen által adott megbízás jogi képviselőik (szülők: anya, apa, az örökbefogadó szülők, gyámok vagy megbízottak), jelezve, F. IO útlevél adatait, a családi kapcsolat után közölve az a felmérés eredményei, a jelenléte a betegség, a diagnózis és a prognózis, kezelési lehetőségek, a kapcsolódó kockázatok, lehetőség orvosi beavatkozás, ezek hatásait és eredményeit a kezelés.
10. nincs törvényes képviselője akadályoztatása polgárok vagy az állam, amely nem teszi lehetővé, hogy kifejezzék akaratukat, a döntést, hogy elfogadja a kezelés szükségessége konzultáció (kitöltendő hátsó formában), ha lehetetlen összeállítani egy tanács - közvetlenül kezeljük (készenléti) orvos utólagos értesítés a MO fejét, hétvégén, ünnepnapokon, este és éjszaka - az illetékes ügyeletes orvos és a jogi képviselők.
11. Abban az esetben, ha egy állam állampolgára nem teszi lehetővé, hogy kifejezze akaratát, és a sürgős kezelést az a kérdés, beleegyező nyilatkozatot az érdeke a polgárok úgy dönt, hogy konzultáció (kitöltendő hátsó formában), ha lehetetlen összeállítani egy tanács - közvetlenül kezeljük (készenléti) orvos a későbbi bejelentést MO fej, és a hétvégén, munkaszüneti napokon, este és éjszaka - az illetékes ügyeletes orvos.
12. Nem szabad visszautasítani kezelés vagy orvosi kezelés alatt szenvedő személyek betegségek, amelyek veszélyt jelentenek a többi, az emberek súlyos mentális zavarok, illetve azok, akik vállalták a szociálisan veszélyes cselekmény azon az alapon, és az előírt módon a jogszabályok szerint az Orosz Föderáció. További információ, amely szabályozza azokat az eseteket, amelyekben nem szabad visszautasítani az orvosi beavatkozás, megadva a hátán a kérelmet a 4. számú.
13. Elutasítás esetén a szülő vagy más törvényes képviselő személy 15 évesnél fiatalabb, illetve a jogi képviselők egy személy talált előírt módon a törvény képtelen, az orvosi ellátás szükséges, hogy mentse az életét ezek az egyének, az egészségügyi szervezet joga van bírósághoz fordulhat, hogy érdekeinek védelme ezeket az egyéneket.
14. kitöltése formák önkéntes beleegyező (hiba) lehet halasztani a háború idején, a katonai és a körülmények a sürgősségi, a tömeg azonnali orvosi intézmények által érintett betegekben a fizikai tényezők, kémiai vagy biológiai természetű, a fáklyát nagyon veszélyes fertőzéseknek.
II. Passport részét képezi
A minősítés a megadott formában a következő adatokat:
2. Az a „További információ” célja, hogy orvosával kapcsolatos bármely információ tájékozott beleegyezést a beteg.
4. A vonal „én vagyok a törvényes képviselő”, kiemelve a megfelelő szó jelzi a rokonsági fokot, mint a „anya, apa, örökbefogadó, gyám, gondnok.” A vonal „gyermek (FI)” névre neve és apai a gyermek (fogyatékos személy), valamint az év születése. A vonal „I (gondolom) kórházba” jelzi az intézmény neve, a profil részleg, a szoba számát.
A listát az azonosító okmányok:
2. útlevél polgár a Szovjetunió (a lejárat előtt;).
3. Identity az egyes tiszt (aktív katonai személyzet - tisztek, tiszthelyettesek).
4. Katonai ID (katonai - katonák, tengerészek, altisztek, jelenleg katonai szolgálatot teljesítő által sorozás vagy szerződés).
5. Az igazolás a szabadulás (fő szabadult a börtönből).
6. Az útlevél a külföldi állam (külföldi állampolgároknak a területén az Orosz Föderáció átmenetileg).
Útlevél (külföldön lakó és a területén az Orosz Föderáció ideiglenesen az orosz állampolgárok).
7. Seaman (Állampolgári azonosító kártya, dolgozó külföldi hajók vagy külföldi hajók).
8. Residence az Orosz Föderációban.
9. Igazolás az Orosz Föderáció menekültek (Refugee).
10. Igazolás kérelem nyilvántartásba vételét bevándorló menekült státusz (menekültek számára, akik nem rendelkeznek a menekültstátusz).
11. Az ideiglenes személyazonosító igazolvány a polgár (a 2P formában).
12. Születési anyakönyvi kivonat (személyek 15 évesnél fiatalabb).
III. Az eljárás a töltés formák
1. űrlap kitöltésével írásos beleegyezését orvosi beavatkozást. Függelék № 1/1 u1 / 2.
1.1. Nyomtatványt kell kitöltenie és aláírnia az orvos és a beteg a kezelés előtt. Form „Kérelem száma 1/1» töltjük egyszer beteg az elsődleges kezelés egészségügyi intézményekben nyújtott elsődleges orvosi - egészségügyi orvosi (járóbeteg) ellátás. Blank „függelék № 1/2» tele beteg kórházi felvétel (járóbeteg).
1.2. Töltött általában felvételi (mentők, vagy a registry), és ragasztott ambuláns orvosi kártya / fekvőbeteg. Töltse ki az üres része az útlevél bekezdés alapján tett II.1 ebben a kézikönyvben. Üres ragasztott egészségügyi kártya a fekvőbeteg (F. 003 / y), a történet a születés (F. 096 / y), járóbeteg-kártya (F. 025 / y), vagy más orvosi feljegyzések.
1.3. Amikor az alábbi űrlap kitöltésével a beteg engedélyt ad a látogatás más egészségügyi szakemberek és a diákok az orvosi egyetemek és főiskolák. Ha a beteg nem járul hozzá ellenőrzés más szakemberek a bekezdés „___ Egyetértek (egyetértek), hogy vizsgálja más egészségügyi szakemberek”, írja a beteg között az „I” és „egyetért” részecske „NEM”.
2. Az űrlap kitöltése beleegyezését az érzéstelenítő kezelése orvosi beavatkozást. Függelék № 2.
2.1. Üres ajánlatos kitölteni a műtét előtti vizsgálata a beteg kezelőorvosa aneszteziológus, és más alkalmazásokhoz, amelyek érzéstelenítő.
2.2. A feltöltés után az útlevél bekezdés szerint II.1 ezt a kézikönyvet, a sorban „önként hozzájárulok nekem (legyen):” azt jelzi, a tervezett típusú érzéstelenítő által javasolt módszerrel orvos aneszteziológus, és azt is jelzi, megváltoztatásának lehetőségét taktikát érzéstelenítő.
- „A következmények” - nyilatkozta a „figyelmeztette”
- „Doktor aneszteziológus” - nyilatkozta neve Orvos aneszteziológus (teljesen).
2.4. A beteg vagy törvényes képviselője az űrlapon jelzett a dátum, hónap és év űrlap kitöltésével és a saját aláírás a megfelelő mezőbe. Forma parafálásáig orvos által aneszteziológus hozzájárulásának beszerzése, és van ragasztva az orvosi dokumentációt.
3. Az adatlap kitöltése önkéntes beleegyező műtét. Függelék № 3.
3.1. Az útlevél formájában van töltve bekezdés szerint II.1 ebben a kézikönyvben. A vonal: „önként hozzájárulok nekem (legyen) a művelet:” nevét adja meg az orvosi beavatkozást. A vonal „- Tisztában vagyok (ismerkedés) minden kikötések a jelen dokumentum, amelynek rendelkezései elmagyarázta nekem, megértettem és önként hozzájárulok, hogy:” azt jelzi, a „művelet”, vagy más típusú beavatkozást. A beteg vagy törvényes képviselője felveszi a formáját nap, hónap és év befejezését és a saját aláírás a megfelelő mezőbe. Üres vised orvos megkapja az önkéntes beleegyező nyilatkozatot a műtét, beleértve a vérátömlesztésre és összetevői. Üres ragasztott egészségügyi kártya a fekvőbeteg (F. 003 / y), a születés történet (F. 096 / y), járóbeteg-kártya (F. 025 / y) vagy más orvosi dokumentációt, valamint a pre-mentesítés összefoglalók, operatív jelentések hozzájárulását az érzéstelenítés .
3.2. Ha a páciens vagy törvényes képviselője nem ért egyet a belépési szélütés műveletek adathordozókon annak bizonyítására beavatkozás az emberek egy orvosi háttér, amelyekkel kizárólag az orvosi, tudományos vagy oktatási célokra, vagy a transzfúziós vér vagy vérkomponensek a vonal „I ___ egyetért ( Egyetértek) rögzítésére futó műveleteket információ hordozók. „” ___ hozzájárulását a vérátömlesztésre és annak elemei, „hozzá a részecske” NEM”. Például: „Nem értek egyet (egyetért) rögzítésére haladást. "
4. A kitöltésével a beteg beleegyezését, hogy a művelet a vérátömlesztésre komponenseket. Függelék № 4.
A terv működésének vérátömlesztésre alkatrészek tárgyalt és egyeztetett a beteg írásban, és ha szükséges, - a családjával. A beteg beleegyezése összhangban kell lennie a mintának mellékletben, és varrjuk a térképet a fekvőbeteg és járóbeteg-kártyát.
5. 3apolnenie üres elutasítását orvosi beavatkozást. Függelék № 5.
5.1. Ez a fajta formában használják a meghibásodása esetén a beteg orvosi beavatkozás: műtét, gyógyszeres kezelés, a vérátömlesztésre és annak elemei, nem felvételi, hogy továbbra is a kúra a kórházban, nappali kórház ambuláns és egyéb nem specifikált ebben a kézikönyvben olyan esetek .
5.2. Az alkalmazandó joggal összhangban, meghibásodás esetén az orvosi beavatkozás állampolgár vagy jogi képviselője egy hozzáférhető formában meg kell magyarázni, hogy a elmulasztásának lehetséges következményei.
5.3. Ha az űrlap kitöltésével elutasításának orvosi beavatkozás első tele az útlevél formájában bekezdés szerint II.1 ebben a kézikönyvben. Ez meghatározza a nevét az egészségügyi intézmény, hivatal és több kamra, ahol kezelik.
A szakasz „elmulasztásának lehetséges következményei” orvos vagy a nővér röviden jelzik a lehetséges fő kizárásának kezelés, például: a fejlesztés encephalopathia, a halál”, stb
5.4. A beteg vagy törvényes képviselője az űrlapon jelzett a dátum, hónap és év űrlap kitöltésével és jele a megfelelő mezőbe. Űrlap kézjegyével az orvos, aki megkapta a szabad és tájékozott beleegyezés visszautasítani az orvosi beavatkozás. Üres ragasztott fekvőbeteg kártya (F. 003 / y), a történet a születés (F. 096 / y), járóbeteg-kártya (F. 025 / y), és egyéb orvosi feljegyzések. Ha a beteg nem hajlandó további kezelést, hogy ragaszkodnának a kórházból, az űrlap beillesztett az orvosi kártya a fekvőbeteg a kilépő összefoglalót. Ha a beteg nem képes személy, és az állapota nem teszi lehetővé számára, hogy kifejezzék a jogi akarat, a forma által fémjelzett gyám vagy jogi képviselője.