Trombolitikus terápia számukra

előző ◈ a következő

Klinikai tapasztalatok trombolitikus szerek használatával kezelésében AMI program kezdődik 1956-ban, amikor Clifton és munkatársai használták először plazmin. Johnson és kollégái 1959-ben használta a streptokinase. EI Chazov a dolgozók 1962-ben kezelésére AMI bevezették a klinikai gyakorlatba fibrinolizin. Ha ez az aktív részvétel szintetizált, és azt javasolta a gyakorlati sürgős kardiológiai gyógyszer streptokinase rögzített dextrán - Streptodekaza (hosszú hatástartamú trombolitikus), melyet először használt 1983.

  • 5,4% - betegek között az elején a trombolitikus terápia <30 минут от болевого синдрома;
  • 5,4% -, ha késedelem TLB 30-60 percig;
  • 6,4% -, ha késedelem TLB 60-90 percig;
  • 8,1% -, ha TLB késés 90 perc alatt.

Bevezetés a trombolitikus gyógyszerek az 1. óra betegség csökkenti a kórházi mortalitás (35 napon belül) átlagosan 27% késleltetett trombolitikus terápiával (amíg 7-12 órán kezdete) a kórházi halálozási arány csökken csak 13%. Késői trombolitikus terápia (13-24 óra fejlettségi anginás roham) nincs pozitív hatása a halálozási arány.

A hatásmechanizmus egyik trombolitikus - inaktív komplexet a plazminogén aktiválása útján aktivizálható plazmin komplex (természetes fibrinolitikus). (Ábra. 1).

1. ábra vázlatos diagramja A aktiválás és deaktiválás a fibrinolitikus rendszer a vér

Jelenleg két csoport a trombolitikus gyógyszerek, amelyeket osztva az érzékenység (affinitás) a fibrin:

  • Első csoport - nem amelynek affinitása a fibrin (sztreptokináz, az urokináz, APSAK - anizolirovanny plazminogén sztreptokináz komplex), trombolitikumokkal létre rendszerszintű fibrinolízist;
  • Második csoport - a fibrin iránti affinitás (tPA - szöveti plazminogén aktivátor, Alteplase, prourokináz) „munka” csak trombus (2. ábra).

Ábra. 2. Vezetés mechanizmusok thrombolyticus hatást és ne kelljen az affinitása fibrin

Két módszer a trombolitikus szerek adagolásával - szisztémás (intravénás) és szelektív (intrakoronáriás infúzió hatóanyag). Tanulmányok a komparatív hatékonyságát ezek a módszerek azt mutatták, hogy a frekvencia a helyreállítása a koszorúér véráramának némileg eltérő, ha két adagolási módok és alkotják rendre 50-70% és 60-82%.

Jelenleg ő felhalmozott rengeteg klinikai tapasztalat a trombolitikus szerek használatával az akut miokardiális infarktus, amelyben szigorúan meghatározott javallatok, ellenjavallatok és a lehetséges szövődmények használatakor trombolítikumokkal.

Rendelet a fibrinolitikus rendszer vezérli komplex kölcsönhatása plazminogén aktivátorok, plazminogén, a fibrin, a plazmin és α2-antiplazmin.

A fibrinolitikus rendszer vázlatosan az 1. ábra mutatja, tartalmaz egy inaktív proenzima-plazminogén, amely az intézkedés alapján a különböző plazminogén aktivátorok alakítjuk aktív formája az enzim-plazmin.

A natív humán plazminogén (Glu-plazminogén) - dupla lánc glikoprotein, amely a plazma van inaktív állapotban. A fő funkcionális doménje plazminogén tartalmaz: egy - nagy fibrin iránti affinitás-kötőhelyek (kringle) nehéz láncok; b - szerin, hisztidin, arginin katalitikus hely a könnyű lánc. Során a kialakulása egy vérrög, plazminogén fibrin lerakódik a felületre keresztül lizin-kötőhely.

A plazmin - szerin-proteáz. amely hasítja a fibrin-oldható de gradáció (kisebb fragmensek) termékek. Természetes inhibitorok Fibro-noliticheskoy rendszerek állnak rendelkezésre a plazminogén aktivátorok és plazmin szintet.

A plazminogén - egyláncú glikoprotein, amely 790 aminosavból, amely átalakul plazmin hasítási láncok Argo560 szinten - Val561 peptid vegyületek. Plazminogennayaya molekula tartalmaz egy szerkezete, úgynevezett lizin kötőhelyek, hogy affinitással rendelkezik a fibrin, és felgyorsítja a kölcsönhatás a fiziológiai és plazmin inhibitor α2 antiplazmin-ohm. Lizin-kötőhely meghatározó szerepet játszanak a szabályozásában fibrinolízist.

A plazminogén aktivátorok - szerin-proteáz, nagymértékben specifikusak az plazminogén, amelyek hidrolizálják Argo560 - Val561 peptid vegyületek és egy aktív enzim - plazmin.

α2-antiplazmin - hiperaktív glikoprotein szerin proteáz inhibitorok (szerpin), áll 452 aminosavból Arg364 - Met365 reaktív helyek, α2 antiplazmin gyorsan kölcsönhatásba lép egy fibrinolitikus plazmin létrehozása inaktív komplexet. Gyors reakciólépésben függ a rendelkezésre álló lizin-kötő helyek szabad plazmin-aktív helyeit a molekula.

Inhibitor - 1 plazminogén aktivátor - szerpin. Ez áll a 379 aminosavból aktív hely a Arg364 - Met365. gyors kötődő inhibitor tPA urokináz található a vérben nagyon kis koncentrációban, ami fokozhatja élesen különböző patológiás a kardiovaszkuláris rendszer (vénás tromboembólia, ischaemiás szívbetegség).

Minden trombolitikus ágensek mutatják azok a hatása, mint a közvetlen (pl urokináz), vagy közvetett (sztreptokináz), plazminogén aktivátorok (ábra. 2).

Jelenleg, mint a tanulmány a tevékenységek és a létrehozását trmboliticheskih gyógyszerek - plazminogén aktivátor vannak osztva három generáció:

Az első generációs trombolítikumokkal - sztreptokináz, urokináz;

A második generációs trombolitikus - a szöveti plazminogén aktivátor (t-PA), a rekombináns plazminogén aktivátor (rt-PA);

A harmadik generációs trombolitikus - retepláz (RPA) Jenecteplase (TNK - tPA) (3. ábra).

Ábra. 3. generáló áramkör trombolítikumokkal generáció.

A sztreptokináz - nem enzimes antigén fehérje, amelynek molekulatömege 47.000 dalton, által termelt béta-hemolitikus streptococcus, és közvetett módon aktiválja a fibrinolitikus rendszert. A sztreptokináz képez 1: 1 stoyhiometrichesky komplexet plazminogén, amelyet azután át az aktív helyek a módosított könnyű lánc plazminogén és plazminogén aktivátor válik potenciális. Streptokinase nem tesz különbséget a plazma keringő és lerakódott fibrin, plazminogén, így biztosítva a rendszer és a fibrinolitikus hatását trombus. Az így kapott plazma-plazmin azonnal semlegesítettük α2-antiplazmin. A jelentős csökkenését (fogyasztás) szintje α2-antiplazmin a plazmában, plazmin proteolitikus fejti ki hatását a különböző plazmafehérjék, köztük a fibrinogén, faktor V, VII, amely megteremti előfeltételei vérzés adagolása alatt sztreptokináz. A felezési sztreptokináz ideje a vérben körülbelül 30 perc. A gyógyszer a befecskendezés a / kezdeti dózis 000 NE 100 5-10 percig, majd 1 500 000 egység per 100 ml izotóniás nátrium-klorid-oldattal 30-60 percig. Nem szabad elfelejteni, hogy a sztreptokináz, hogy egy termék a béta-hemolitikus streptococcus antigén tulajdonságokkal, és okozhat anafilaxiás reakciókat (ábra. 4).

Ábra. 4. Az áramkör felépítését altepláz

Az urokináz - egy tripszin-szerű szerin proteáz glikoprotein két Linkajánlatok diszulfid-híddal, amely aktiválja a plazminogént plazminná közvetlenül. Az urokináz képződik a vese tubuláris epithelium vagy magzati veséből sejttenyészetek, nincs antigenitását. Az urokináz aktiválja a plazminogént közvetlenül és képez plazmin hasítással Argo560 - Val561 peptid vegyületeket plazminogén-molekula. Urokináz valamint streptokinase nincs fibrinspecifitásáról, és létrehoz egy helyi (trombus) és fibrinolízis rendszer, amely elősegíti a vérzés. Felezési ideje a vérben urokináz = körülbelül 15 percig. A hatóanyagot intravénásán adagoljuk, vagy infúzióban 30-60 perc alatt egy teljes adag mértéke 1 500 000-2 000 000 ED.

Prourokináz - egyláncú glikoprotein tartalmazó 411 aminosavat, amelyek alakítjuk urokináz hidrolízissel Lys158 - Ilel159 peptid híd, egy egyláncú plazminogén aktivátor urokinazopodobnym (Otsu-AP). Prourokináz nagyon alacsony aktivitás szubsztrátok alacsony molekulatömegű, de van egy belső-plazminogén aktív potenciál, ezért két nagyságrenddel kevésbé aktív, mint az urokináz.

Anisztrepláz - komplex sztreptokináz és humán plazminogén, amely egy másik nevet - APSAK (Atselirovanny plazminogén sztreptokináz aktivátor komplex) - keletkezik miatt az aktív helyei szerin atselirovaniya ő reaktivált fiziológiás pH-n a spontán deatsilyatsii (acilcsoportjának eltávolításával). Ő trombózisos aktivitást csak akkor jelenik meg a fibrin jelenlétében. APSAK hosszabb a felezési ideje (90 perc), így egyszerre beadandó / in bolus, de belül 4-5 percen dózisban 30 NE.

A szöveti plazminogén aktivátor (tPA - altepláz) - tripszinszerű szerin proteáz áll 527 aminosavból. A TAP az formájában két struktúra: egyszálú forma glikoprotein vagy két proteolitikus láncú formában, mindkét formája hasonló enzimes tulajdonságokkal. TPA hiányában fibrin mutat sovány plazminogén aktivitást, amelynek specifikus affinitása a fibrinhez, ez aktiválja a plazminogént, hogy fibrin felszínen egy fibrin rög, t. E. Közvetlenül trombus anélkül szisztémás fibrinolízist. A felezési idő 5-8 perc. Trombolitikus hatása a t-PA dózisfüggő: a drogot beadtuk egy IV bólusz 15 mg, majd 0,75 mg / kg-30 percig. (5. ábra).

Ábra. 5. Az áramkör felépítését Retiplazy

Rekombináns szöveti plazminogén aktivátor (rTAP - Retiplaza, Micardis) - egy- vagy kettős szálú fehérjemolekulák, a kapott rekombináns DNS-technológiai feldolgozás emlős sejttenyészet (3. ábra). Rövid trombolitikus időszak felezési - 15 perc. A beadás módja - kétszer / bolus 10 egység egy 30 perces időintervallumon belül (6. ábra).

Ábra. 6. Az áramkör felépítését tenektepláz

Tenektepláz (TnAP) - mutáns szöveti plazminogén aktivátor magas fibrin-specifitással. A trombolitikus egy felezési 20 perc, amely lehetővé teszi a gyógyszer belépjen a / egyetlen bolus 0,5 mg / kg.

A trombolitikus terápia javallt jelenlétét fájdalom nagyobb, mint 30 perc alatt nem szünteti nitropreparatov ellenálló szegmens emelkedést ST, akut blokád alakult balszárblokkos, az esemény a fogak Q, a progresszió miokardiális infarktus. Maximális terápiás hatás (a véráramlás helyreállása a infarktus jellegű koszorúér 80-85% -ában) érjük el az első 3 Chasa fejlődését patológia egy mesterséges thrombolysis.

1. táblázat: Összehasonlító jellemzői gyógyszerek tromboliticheskiz

Jelenlétében standard jelzések a mesterséges thrombolysis bármelyikét használhatja a fenti készítmények, vezérlik a hozzáférhetőség, a költség és a lehetséges mellékhatásokat. Leggyakrabban a klinikai gyakorlatban korai szakaszában a kezelés MI használt streptokinase. mint a leginkább hozzáférhető és legolcsóbb trombolitikus gyógyszer. Bevezetése más trombolitikumokkal látható: ha képez túlérzékenység vagy allergia sztrepto eredményeként a beadás az előző 2 év, ezekben az esetekben, előnyben részesítjük az urokináz, vagy a szövet plazminogén aktivátor (altepláz).

Bevezetése előtt a trombolitikus terápia miokardiális infarktus Aspirin adagban 150-300 m

Során artfitsialnogo trombolízis folytatódik aktív protrombin, a trombin képződés, ami indokolttá teszi a mellett, hogy a trombolitikus terápia közvetlen antikoagulánsok (heparin) vagy inhibitorok a szabad és a kötött trombin a vérrög - hirulog (bivalirudin) az infúziós üzemmódban 0,5-0,1 mg / kg / óra . A közelmúltban létrehozott heparin depolimerizálásával, és bevezették a klinikai gyakorlatba véralvadásgátló Vazoflyuks - kis molekulatömegű trombin ingibitr a mo-leklyarnoy tömeg 3000-8000 dalton. Azokban a vizsgálatokban, az in vivo, Vazoflyuks hatékonyabb, mint egy antikoaguláns képest UFH és LMWH, mivel inaktiválja trombin fibrin megkötésére, és ellentétben a hirudin is gátolja a kialakulását az Xa faktor-aktiváló trombin képződését a protrombin.

Ellenjavallata mesterséges trombollizisa osztva abszolút és relatív:

  1. A történelem korábban lezajlott gemarragichesky agyvérzés:
  2. A történelem jelenlétében cerebrovaszkuláris betegség;
  3. A jelenléte intracranialis daganatok;
  4. Ischaemiás stroke az elmúlt 3 hónapban;
  5. Boncoló aorta aneurizma;
  6. Akut vérzési hajlam vagy gemarragichesky;
  7. A történelem traumás agysérülés az elmúlt 3 hónapban.
  1. Controlled magas vérnyomás (SBP i 180 Hgmm, DBP J 110mm Hg / v);
  2. A történelem során a tranzakciók az elmúlt 3 hónapban;
  3. terhesség
  4. Súlyosbodása gasztrointesztinális fekélyek;
  5. Felvételi véralvadásgátlók;
  6. Szúrt a nagyerek (neprizhimaemyh) az elmúlt két hétben;
  7. Megjegyzések a kórtörténetében allergiás reakciók trombolítikumokkal.

Így hiányában abszolút ellenjavallatok ortotopikus trombolízis valamennyi esetben ACS manifistiruemogo ST-szegmens elmozdulások, akut fejlesztése különböző fokú atrioventricularis blokk vagy balszár blokk, miokardiális kiterjesztése a lézió és növeli a szívelégtelenség. Maximális trombolitikus hatása (véráram helyreállítása egy koszorúér) beadására trombolitikus elérni csak legfeljebb 3 órán keresztül a kialakulását koszorúér baleset. A számított dózis trombolitikus gyógyszerek beadhatók intravénásán alatt nem haladja meg a 90 percet.

Szívinfarktus. AM Shilov

Kapcsolódó cikkek

előző ◈ a következő