Szívritmuszavarok kezelésére, # 12
Miért ritmuszavar kezelés tartják az egyik legnehezebb szakaszokon of Cardiology?
Minősített ritmuszavar?
Mely csoportok használt gyógyszerek aritmiák kezelésére?
Szívritmuszavarok (aritmiák) az egyik legnehezebb szakaszai Klinikai Cardiology. Ez részben azzal a ténnyel magyarázható, hogy a diagnózis és a kezelés ritmuszavarok kell egy nagyon jó ismerete EKG, részben - egy hatalmas különféle ritmuszavarok és nagy a választék a kezeléseket. Ezen kívül, mivel a hirtelen szívritmuszavar gyakran kell folytatnia sürgős korrekciós intézkedéseket.
Az egyik legfontosabb tényező, amely növeli a szívritmuszavarok, az életkor. Például, pitvarfibrilláció kimutatható 0,4% az emberek, míg a legtöbb a betegek több mint 60 év [1, 2, 4]. A növekedés a előfordulásának szívritmus zavarai a korral bekövetkező változások miatt bekövetkező, a szívizom és a kardiális vezetés rendszer az öregedési folyamatot. Myocytákban helyébe hegszövet, kifejlesztette az úgynevezett „sklerodegenerativnye” változásokat. Ezen túlmenően, az öregedéssel párhuzamosan növekvő előfordulási kardiovaszkuláris és nem-kardiális betegségek, ami szintén növeli a valószínűségét az aritmiák [17, 18].
A fő klinikai formái szívritmuszavarok
- Aritmia.
- Tachyarrhythmiák (tachycardia).
- Szupraventrikuláris.
- Kamrai.
- beteg sinus szindróma.
- Megsértése atrioventricularis és intraventrikuláris vezetési.
Természete által klinikai lefolyásának szívritmuszavarok lehet akut vagy krónikus, átmeneti vagy állandó. Jellemzésére klinikai lefolyásának tachyarrhythmiák olyan kifejezésekre, mint „paroxizmális”, „visszatérő”, „visszatérő folyamatosan” [2].
Szívritmuszavar kezelésére
Indikációi aritmia kezelésére vannak kifejezve rendellenességek vagy hemodinamikai intolerancia a aritmia szubjektív. Biztonságos, tünetmentes vagy alacsony tünetek könnyen át ritmuszavarok nem igényelnek kinevezését különleges bánásmódot. Ezekben az esetekben a fő terápiás tevékenység ésszerű terápia. Minden esetben először is, ez a kezelés az alapbetegség.
antiaritmiás szerek
A fő kezelési módszer az aritmiák a használata antiaritmiás gyógyszerek. Bár antiarrhythmiás prepaty nem lehet „gyógyítani” származó aritmia, segítenek csökkenteni vagy elnyomni az aritmia, és megakadályozza az újabb ritmuszavar.
Semmilyen hatása antiaritmiás gyógyszerek okozhatnak mind antiaritmiás és aritmogén hatása (azaz, éppen ellenkezőleg, hogy támogassák a bekövetkezése vagy ritmuszavarok kialakulása). Valószínűség-ellenes hatását a legtöbb gyógyszer átlagosan 40-60% (és nagyon ritkán bizonyos gyógyszerek bizonyos megvalósítási módok aritmia eléri a 90%). Annak a valószínűsége, aritmiás hatás átlagosan mintegy 10% -kal, míg lehet, hogy életveszélyes szívritmuszavar. Számos nagy klinikai vizsgálatok során azt találták szignifikánsan magasabb össz halálozás és a előfordulása a hirtelen halál (2 - 3-szor vagy több) szenvedő betegek között szerves szívbetegségek (miokardiális infarktus, hipertrófia vagy dilatáció a szív) részesülő betegekben az anti-arrhythmiás I. osztályú termékek, annak ellenére, hogy az a tény, hogy ezek a szerek hatékonyan lecsökkenteni aritmia [7, 8, 9].
Szerint a leggyakoribb eddigi besorolása antiarritmikumok Vaughan Williams, mind antiaritmiás gyógyszerek vannak osztva 4 osztály:
I. osztály - nátrium csatorna blokkolók.
Class II - béta-adrenerg receptorok.
III - gyógyszerek, amelyek fokozzák az akciós potenciál időtartamát és tartósságát infarktus.
Class IV - kalcium-csatorna blokkolók.
A kombinációinak alkalmazása antiaritmiás gyógyszerek bizonyos esetekben lehetővé teszi, hogy jelentős növekedés a hatékonyságát antiaritmiás terápiát. Egyidejűleg jelentős csökkenése, a gyakorisága és súlyossága mellékhatások annak a ténynek köszönhető, hogy a gyógyszerek a kombinációs kezelés alkalmazásakor kisebb adagokban [3, 17].
Meg kell jegyezni, hogy a jelzéseket az úgynevezett metabolikus gyógyszerek betegek szívritmuszavarok nem létezik. A hatékonyság egy kúra gyógyszerekkel, például Kokarboszilaza, ATP, inozitol-F Riboxinum, Neoton és m. P. és egyaránt placebo. Kivételt képez ez alól mildronat előkészítése citoprotektív hatásúak, bizonyíték van mildronata antiaritmiás hatás kamrai aritmia [3].
Különösen a kezelés a súlyos klinikai formái ritmuszavarok
ütés
A klinikai jelentősége aritmiák szinte teljesen természete határozza meg a mögöttes betegség, a mértéke szerves szívbetegségek és funkcionális állapotát a szívizomban. Személyek jelei nélkül szívizom-károsodás a normális balkamrai összehúzó (ejekciós frakció 50% -nál nagyobb) jelenlétében aritmiák nem befolyásolja a prognózist, és nem jelent veszélyt az élethez. Azoknál a betegeknél, szerves elváltozások a szívizomzat, például infarktus utáni cardiosclerosis ütés lehet tekinteni, mint egy további rossz prognosztikai jel. Ugyanakkor a független prediktív értéke ritmuszavarok nincs definiálva. Szívritmus (köztük az aritmia „high grade”) még az úgynevezett „kozmetikai” aritmia, ezzel is hangsúlyozva a biztonságot.
Mint már említettük, aritmia kezelésére használva antiaritmiás gyógyszerek osztályú I c jelentősen növeli a halálozás kockázatát. Ezért, amikor jelezte, kezelés megkezdésekor rendeltetési β-blokkoló [8, 17, 18]. Ezt követően értékeli a terápia hatékonyságát amiodaron és szotalol. Az is lehetséges, a nyugtatók. Antiarrhythmiás I. osztályú C használják csak nagyon gyakori extraszisztole esetén hiányában a hatása β-blokkoló terápia, és amidoronom és sotalol (táblázat. 3)
ritmuszavar
Attól függően, hogy a forrás az aritmia lokalizációs különbséget supraventricularis és kamrai ritmuszavar. A természet a klinikai lefolyás bocsátanak ki szélsőséges kiviteli alak 2 tachyarrhythmiák (perzisztens és a paroxizmális. A közbenső helyzet által elfoglalt tranziens vagy visszatérő tachyarrhythmiát. A legtöbb esetben, pitvarfibrilláció figyelhető meg. Az előfordulási pitvarfibrilláció drámaian növekszik a páciens korától [1, 17, 18].
pitvarfibrilláció
Paroxizmális pitvarfibrilláció. Az első nap során 50% -ánál a paroxizmális pitvarfibrilláció feltűnő spontán sinus ritmus. Azt azonban, hogy ott lesz a helyreállítása sinus ritmus az első néhány órában, továbbra is ismeretlen. Ezért a korai kezelés a beteg, mint általában, megpróbálja visszaállítani sinusritmus keresztül antiaritmiás gyógyszerek. Az elmúlt években, a kezelés a pitvarfibrilláció algoritmussal kissé bonyolult. Ha az elejétől a támadás már több, mint 2 nap, hogy visszaállítják a normális ritmust veszélyes lehet - fokozott thromboemboliás események (leggyakrabban a hajók az agy stroke). Amikor nem rheumás pitvarfibrilláció kockázata tromboembólia van 1 és 5% (átlagosan körülbelül 2%). Ezért, ha a pitvari fibrilláció tart több mint 2 nap, meg kell állítanunk próbál ritmus helyreállításának és hozzárendelni a beteg orális antikoagulánsok (warfarin vagy fenilin) 3 héten át alátámasztó mutatója nemzetközi normalizált arány (INR) a 2-től 3 (protrombin index 60 %). 3 hét múlva, akkor megpróbálhatja visszaállítani sinus ritmus gyógyszeres vagy elektromos kardioverzióval. Miután kardioverzióval a betegnek folytatnia kell az antikoaguláns egy hónapig.
Így megpróbálja visszaállítani sinus ritmus felvétele során az első 2 nap kezdete után pitvarfibrilláció vagy 3 héttel a rajt után a véralvadásgátlók hatását. Amikor tachysystolic formában először csökkenti a szívfrekvenciát (átalakítható normosistolicheskuyu formában) használata gyógyszerek, amelyek blokkolják a gazdaságban AV-csomó: verapamil, β-blokkolók vagy digoxin.
Visszaállításához sinus ritmus leghatékonyabb a következő gyógyszerek:
- amiodaron - 300-450 mg / v, vagy egyetlen orális dózisban 30 mg / kg;
- propafenon - 70 mg / vagy 600 mg szájon át;
- novokainamid - 1 g / a vagy g 2 belső;
- kinidin - 0,4 g befelé további 0,2 g 1 óra után, mielőtt az ödéma (max dózis -. 1,4 g).
Ma, annak érdekében, hogy visszaállítsa sinus ritmus pitvarfibrilláció egyre felírni egyszeri adag amiodaron vagy propafenon orálisan. Ezek a szerek igen hatékonyak, jól tolerálható és könnyen vétel. Átlagos idő szinusz ritmus helyreállítására, miután megkapta amiodaron (30 mg / kg) 6 órán át, majd propafenon (600 mg) - 2 h [6, 8, 9].
Ha pitvarremegés, mint gyógyszert lehet használni transzözofageális stimulálása a bal pitvar és frekvenciája meghaladja a pitvari frekvencia - jellemzően körülbelül 350 pulzus percenként, időtartama 15-30 másodperc. Sőt, pitvarlebegés nagyon hatékony lehet végző elektromos cardioversio-kisütési kapacitás után 25-75 J / a relanium.
Permanens pitvarfibrilláció. Pitvarfibrilláció a leggyakoribb formája a tartós aritmia. A betegek 60% -ánál a perzisztáló pitvarfibrilláció fő betegség, artériás magas vérnyomás vagy koszorúér-betegség. Ennek során a speciális vizsgálatokat is kiderült, hogy a koszorúér-betegség okai pitvarfibrilláció mintegy 5% -ánál. Magyarországon van túldiagnosztizálás a koszorúér-betegség a pitvarfibrillációban szenvedő betegek esetében, különösen az idősek körében. A diagnózis a szívkoszorúér-betegség mindig igazolásához szükséges tüneteinek megjelenése myocardialis ischaemia: angina, néma miokardiális ischaemia, szívinfarktus.
A pitvarfibrilláció általában kíséri kellemetlen érzés a mellkasban, meg kell jelölni a hemodinamikai instabilitás, és ami a legfontosabb, fokozott a tromboembólia, különösen az agyi erekben. A kockázat csökkentése érdekében előírt szintet antiko közvetett cselekvés (warfarin fenilin). Kevesebb hatékony alkalmazása az aszpirin [1, 17, 18].
A fő indikációja a helyreállítás sinus ritmus állandó forma pitvarfibrilláció a „vágy a beteg és az orvos hozzájárulásával.”
Helyreállítani sinus ritmus segítségével antiaritmiás gyógyszerek vagy kardioverziója.
Véralvadásgátlók előírt ha pitvarfibrilláció fordul elő, mint 2 nap. Különösen nagy a kockázata a tromboembólia mitrális szívbetegség, hipertrófiás kardiomiopátia, keringési elégtelenség, és tromboembólia. Antikoagulánsok adagolunk 3 héttel azelőtt, hogy kardioverziót és 3-4 hét után helyreállítása szinusz ritmus. Anélkül célja antiaritmiás gyógyszerek után kardioverzióval szinuszritmusban tartjuk 1 év 15-50% -ában. Használata antiaritmiás gyógyszerek növeli annak valószínűségét, sinusritmus karbantartás. Leghatásosabb amiodaron (Cordarone) - egyenletes hőálló más antiaritmiás gyógyszerek szinusz ritmus tartjuk 30 - 85% -ában [2, 12]. Cordarone gyakran hatásos, és jelentős növekedést a bal pitvarba.
Továbbá amiodaron visszaesés megelőzésére pitvarfibrilláció sikeresen alkalmazott szotalol, propafenon, és etatsizin allapinin valamivel kevésbé hatékony kinidin és a dizopiramid. Miközben állandó pitvari aritmia betegek szívfrekvencia-csökkentő tachysystole beadott digoxin, verapamil vagy β-blokkolók. Amikor ritkán találkozott bradisistolicheskom kiviteli alak pitvarfibrilláció lehet hatékony rendeltetési aminofillin (teopek, teotard).
Tanulmányok kimutatták, hogy a két fő kezelési stratégiáit pitvarfibrilláló betegek - megkísérli megőrizni a sinus ritmust vagy szívritmus normalizálás a háttérben pitvarfibrilláció együtt véralvadásgátlót szed - biztosítani nagyjából ugyanazt a minőséget és betegek életkilátásait. [17]
A kórkép
Paroxizmális szupraventrikuláris tachycardia, sokkal kevésbé gyakori, mint a pitvari fibrilláció, nem kapcsolódnak a jelen szerves szívbetegség. A detektálás gyakorisága az életkor nem növekszik.
Relief rohamokban supraventricularis tachycardia kezdeni alkalmazását vagus technikákat. A leggyakrabban használt Valsalva (erőlködés belélegezni körülbelül 10 másodperc) és masszázs a nyaki artériába. Nagyon hatékony a vagus vétel „búvár reflex” (arc merítés hideg víz) - sinus ritmus figyelhető meg a betegek 90%. Ennek hiányában a hatása vagus hatások előírt antiaritmiás gyógyszerek. A leghatékonyabb ebben az esetben, verapamil, ATP vagy adenozin.
Az enyhe és viszonylag tartós rohamok tachycardia ritkán gyakorolják független orális enyhe asztmában. Ha a / bevezetése verapamil hatásos, akkor lehet rendelni szóban dózisban 160-240 mg naponta egyszer, idején előfordulása rohamok. Ha tartják hatékonyabbnak / bevezetése novokainamida - 2g látható részesülő prokainamidot. Lehet használhatja 0,5 g kinidin, propafenon 600 mg, vagy 30 mg / kg-os amiodaron belsejében.
kamrai tachycardia
A kamrai tachycardia a legtöbb esetben fordul elő olyan betegeknél szerves szívbetegség, leggyakrabban a poszt-infarktus cardiosclerosis [13, 14].
Kezelése kamrai tachycardia. Enyhítésére kamrai tachycardia lehet használni amiodaron, lidokain, prokainamid vagy sotalol.
A súlyos, nehezen gyógyítható a kábítószer és cardioversio, életveszélyes kamrai tachyarrhythmiák használják nagy adagban szed amiodaron: befelé 4 - 6 g per nap orálisan 3 napon (azaz a 20-30 táblázat.), Majd 2,4 g naponta 2 napon (12. táblázat)., majd a dózis csökkentése [6, 10, 15, 16].
Kiújulásának megelőzése ritmuszavar
A gyakori támadások tachyarrhythmiák (például, 1 - 2 alkalommal hetente) egymás után rendelt antiaritmiás gyógyszerek és ezek kombinációi, hogy megszűnik támadásokat. A leghatékonyabb az amiodaron monoterápiában, vagy kombinációban más antiaritmiás gyógyszerek, különösen a β-blokkolók.
A ritka, de súlyos támadások tachyarrhythmiás kiválasztásának hatásos antiaritmiás terápiát hajtjuk végre transzözofageális elektromos stimulálása a szív - szupraventrikuláris tachyarrhythmiák - és a programozott kamrai endokardiális ingerlés (intrakardiális elektrofiziológiai vizsgálat) - a kamrai tachyarrhythmiák. Keresztül elektromos stimulálás a legtöbb esetben lehetőség van arra, hogy indukálni a támadás tachycardia megegyeznek ami spontán jön egy adott betegnek. Képtelenség roham indukció ismételt ingerlés kapó betegeknél gyógyszereket általában egybeesik azok hatásosságát a krónikus adagolás [17, 18]. Meg kell jegyezni, hogy a leendő vizsgálatok igazolták az előnye, hogy a „vak” amiodaron és szotalol kamrai tachyarrhythmia vizsgálat előtt I. osztályú antiaritmiás gyógyszerek alkalmazásával programozott elektromos ingerlés a kamrák vagy EKG-ellenőrzés.
Súlyos paroxizmális tachyarrhythmiák és a tűzálló a gyógyszeres terápiára használt sebészeti eljárásokat aritmiák kezelésére, a beültetés pacemaker és cardioverter-defibrillátor.
Válogatás a antiarrhythmiás kezelés ritmuszavar retsidiviruyuschimim
Ami a biztonságot hatékonyságának értékeléséhez antiaritmiás gyógyszerek hasznos kezdeni a β-blokkoló vagy amiodaron. Amikor értékelt hatékonysága hatástalansága monoterápia amiodaron kombinálva β-blokkolók [17]. Ha nincs bradycardia vagy PR-intervallum megnyúlása, amiodaron kombinálható bármely β-blokkoló. Azoknál a betegeknél, bradycardia adunk amiodaron pindolol (whisky). Az eredmények azt mutatják, hogy együttes beadása amiodaron és a β-blokkolók járul hozzá szignifikánsan nagyobb csökkenést betegek mortalitását kardiovaszkuláris betegségek, mint a kézhezvételét egyes gyógyszerek külön-külön. Egyes szakértők még javasoljuk beültetését egy kétkamrás pacemaker (a DDDR üzemmódban) a biztonságos kezelés amiodaron kombinációban β-blokkolók. I. osztályba tartozó antiaritmiás szerek csak, ha nincs hatása a β-blokkolók és / vagy amiodaron. A kábítószer-osztály I C, általában előírt kapó betegeknél a béta-blokkolókkal vagy amiodaron. A jelen bejelentés tanulmányozta a hatékonyságát és biztonságosságát szotalol (β-blokkoló, amelynek tulajdonságai Class III gyógyszerek).
P. H. Dzhanashiya, MD, egyetemi tanár
NM Sevcsenko, MD, egyetemi tanár
SM Sorokoletov, MD, egyetemi tanár
Orosz Állami Orvosi Egyetem, Orvosi Központ a Magyar Nemzeti Bank, Budapest