Komplex problémák terápia protonpumpa-inhibitorok, # 06

Pozíció modern protonpumpagátlók (PPI) a kezelésére savval kapcsolatos betegségek.

Az elmúlt két évtizedben alakult, és sikeresen alkalmazzák a klinikai gyakorlatban, a fogalom a savval kapcsolatos betegségek, amelyek magukban foglalják a gyomorfekély és nyombélfekély, a gastrooesophagealis reflux betegség (GERD), hasnyálmirigy-gyulladás, bizonyos típusú funkcionális bélrendellenességek.

Jelentése sósav képződését ezen betegségek egyenlőtlenül. Tehát, ha beszélünk patogenézisében fekély a gyomor nyálkahártya és nyombélfekély, ez már több mint száz éve őrzi és egyre több bizonyíték szempontjából, amely szerint a fekély képződés következtében bekövetkező változások az arány tényező „agresszió” és a „védelem” . Ebben az esetben mindig az uralkodó „agresszió” a „védelem”. A „agresszió” tényezők közé tartozik a savas kémhatás növekedését és a peptikus aktivitását a gyomornedv a feltételeit motilitási rendellenességek a gyomor és a nyombél. Ha beszélünk a helyét Helicobacter (H.) pylori nyálkahártya-károsodás, a fertőzés egy olyan folyamatot indít reakciókat, melyek aktívan tudja befolyásolni a fekély.

A patogenezisében GERD hatással (irritáló - a negatív vagy káros formája a betegség - az erozív forma) a dobás gasztrikus kiválasztás, hogy megmarad a terminális része a nyelőcsőben.

A patogenezisében pancreatitis sósav termelését stimulálja hasnyálmirigy-kiválasztás, ami növeli a hidrosztatikus nyomás intraductalis, epiteliális károsodás és aktiválása hasnyálmirigy enzimek a mirigyben önmagában, ezáltal nemcsak okoz, hanem „fenntartása” annak károsodását.

A fejlesztés a bél funkcionális zavarok (mind független és tagjai a „program” bélbetegségek), sósav irritálja a receptorokhoz az kimenet a gyomor és a nyombél, közvetve aktiválja a gyomor-bél (rektális) reflex, segítve gipermotornaya rendellenességek.

A mai napig blokkolók gyomorsavkiválasztás közé tartoznak a H2-blokkolók # 8209; hisztamin receptorok a parietalis sejtek és PPI. Továbbá, a PPI-k - miatt kifejezettebb gátló hatást - jelentősen tolta hisztamin receptor antagonisták. Sőt, az omeprazol - a legszélesebb körben ismert és tanulmányozott hatóanyag csoport protonpumpa-gátlók - most tekinthető a szabvány a gyomorfekély kezelésére. Elhaladt számos klinikai kritériumoknak megfelelő bizonyíték alapú orvoslás (a fekélyek és más savval kapcsolatos betegségek). Hatékonyság definiáljuk, mint a standard omeprazol gátló válasz: jelentős hatást gyakorol az arány tünetmentesség és fekély hegesedés, valamint a maximális biztonság érdekében a kezelést.

A választás a másik terápiás megközelítések, meghatározzuk a terápia hatékonyságát függ a patológia. Így, peptikus fekély - holding eradikációt a H. pylori fertőzés és elégséges a kezelés időtartamától, amely biztosítja a minősége a gyógyulás, és a reparatív regeneráció teljességét. Ebből viszont függ az időtartam és tartósságát elengedés, valamint a kezelés időtartama. GERD - a terápia megváltoztatását célzó hang a gyomor-nyelőcső záróizom és a gyomor kiürülését. Pancreatitis kérdése kombinációs terápia csak úgy érhető el abban az esetben, a nem kielégítő hatékonyságával blokkolók a gyomor-kiválasztást, majd a kiválasztott terápia beadható enzimkészítmények vagy blokkolók pankreász kiválasztást (szomatosztatin készítmények). A bél rendellenességek egy egyértelmű kapcsolat a termelési sósav (gyomorfekély, Zollinger-Ellison-szindróma) - PPI terápia megállapítására elvégzett lokalizáció gastrinomás és, ha lehetséges, a műtéti eltávolítása a daganat; a peptikus fekély - szerint a szokásos alapelveket.

Hogyan válasszuk ki a legmegfelelőbb PPI kezelésére savval kapcsolatos betegségek?

Kétségtelen, hogy a PPI ma hatékonyan ellenőrizni a savtermelés. A gyakorló orvos, végül egy valódi lehetőséget, hogy hatékonyan befolyásolhatja a mechanizmus kialakulásának és progressziójának sav rendellenességek. Az elmúlt 20 évben, szintetizált és használt legalább hat faj a PPI-k: az omeprazol, lanzoprazol, rabeprazol, az ezomeprazol, a pantoprazol és tenatoprazol; öten ismert és használatos Magyarországon. Mivel a használata egy gyógyszer nemcsak a tudást gyűjtött az irodalomban, de a saját tapasztalat, vannak bizonyos nehézségek a kiválasztásban a kábítószert.

Ha beszélünk a klinikai gyakorlatban, a legfontosabb paraméterek, amelyek számíthatnak orvos közül kezdés, intenzitás, időtartam kislotosupressii; ellenállás hatása a nap folyamán; a jelenléte a különböző dózisok a gyógyszer, amelyet fel lehet használni a karbantartás elvégzése kezelést, valamint a különböző formái a gyógyszer, amelyet fel lehet használni a különböző, beleértve a sürgős, helyzeteket.

Tehát, a kezdetektől a hatóanyag mennyisége függ a felhalmozási ráta az IPP a parietális sejtekben, ami viszont hatással van az ionizációs konstans (disszociáció - PK). Ez index értéke 3,8-5,0. Minél magasabb az értékkel rendelkezik, a gyógyszer hatni kezd gyorsabban. A rabeprazol (Pariet) rendelkezik a legnagyobb pKa-értéke 5,0, amely előre meghatározza gyorsabb blokkolja a protonpumpa gátlása és a sav képződésének. Ha a klinikai helyzet (kiejtve fájdalom intenzitásának gyomorégés) tesz szükségessé, gyors hatást, a gyógyszer a választás rabeprazol. Ha a helyzet sürgős (vérzés), a kiválasztás eszköze legyen a gyógyszer parenterálisan (függetlenül a pKa). Így hatóanyag omeprazol (Losek), mely beadható 2-5 napig: az időzítés függ ez a választás. Ha endoszkópos vizsgálat megállapította, hogy a vérzés elállt, a terápia indítható a gyógyszert szájon át. Van felhalmozott tapasztalat az ilyen helyzet Omitoks gyógyszer (megfigyelt 2 hónapig 30 beteg részesült Omitoks; ismétlődő vérzés nem volt).

Ha a klinikai helyzet megköveteli a gyors hatás kislotosupressii, a különbség a hatásosságát különböző csoportok kiegyenlítődött (miatt halmozzák tulajdonságai gyógyszerek - átlagosan 5 napos kezelés); ha van egy különbség szempontjából hegesedés nyombélfekély, ez csak az első 2 hetes kezelés, hogy a 4. hét kezelés a terápia hatékonyságának „igazított”. Megvizsgáltuk a kezelés hatékonyságát az akut gyomorfekély betegség 700 beteg (200 beteg kapott Omez, Pariet - 200 beteg Nexium - 100 beteg Lanzap - 100 beteg, a pantoprazol - 100 beteg). Mi értékeljük a hatást ezek a gyógyszerek gyártására gasztrin. Azt találtuk, hogy a maximális hatás már lanzoprazol (Lanzap), a második helyen - pantoprazol; más gyógyszerek befolyásolják az gasztrin lényegtelen. Gyakorolt ​​hatásának tanulmányozásához PPI a betegek különféle betegségek savval, azt találtuk, hogy a pantoprazol Lanzap és maximálisan stimulálja a gasztrin termékek hatékonyabbak a GERD kezelésére (erozív formák) és hasnyálmirigy-gyulladás. Ha Sürgős klinikai helyzetben, hogy lehetséges, hogy a kezelés megkezdése egy gyógyszert, melynek formája parenterális adagolás, és az átmenet a per os kezelést kell végezni a leghatékonyabb gyógyszer.

A második fontos elv farmakoterápia sav betegségek az elve állandó kezelést. Ez vonatkozik a GERD, bonyolult formái peptikus fekély (ha a beteg megtagadja műtét) és krónikus hasnyálmirigy-gyulladás, amikor elérése után a klinikai és morfológiai remisszió a beteg továbbra is kap egy PPI azzal a céllal, hogy korlátozza a funkcionális aktivitását a hasnyálmirigy. Ebben a tekintetben, egy fontos tényező a jelenléte a különböző dózisokban a gyógyszer, mert a kezelés időtartama, hogy a legalacsonyabb hatásos dózis.

A bemutatott mi „piaci” IPP lehet jegyezni Pariet kiszabadul a tabletták 10 mg. Kap egy tabletta naponta sok beteg GERD elegendő ahhoz, hogy elengedés. Ebben a tekintetben, nem kevésbé fontos egy fokozatos átmenet a kisebb dózis (elérésével remisszió), hogy elkerülje exacerbációk.

A kábítószerek jelenléte a különböző anyagcsere is fontos, hogy válassza ki a kábítószer-betegeknél a társbetegségek. Így, a kombináció a sav betegségek és a máj patológia kell azt jelenti, kislotosupressiruyuschaya képességre, amely nem függ a metabolizmus a májban citokróm rendszerrel, például Pariet (rabeprazol) és Nexium (ezomeprazol), amely ebben a helyzetben a választott hatóanyagokkal.

Hogyan lehet elkerülni vagy semlegesíteni a mellékhatások a kezelés a szexuális úton terjedő betegségek?

A mai napig, a kezelés a savval kapcsolatos betegségek végzett tízmillió betegek. A gyakorlók már nem csak a nagy hatásfokú PPI, hanem az a tény, hogy azok mind mellékhatásokat, amelyek kapcsolatban vannak a fő hatások a gyógyszerek (és azok nem ebben a tekintetben megfelelő oldalon, bár a gyakorlatban sokkal kényelmesebb is utalhat ilyen), a egyéni intolerancia, egyéni érzékenység a gyógyszer, a sajátosságaira a jelenségek a természet és reflex-közvetített hatások. Leggyakrabban, a mellékhatások enyhék, spontán és nem függ a dózis, vagy a beteg életkora.

Az első helyet foglalja el a mellékhatások előfordulási gyakorisága a gyomor-bélrendszerből (GIT): hasmenés, flatulencia, hasi fájdalom, székrekedés. A megjelenése gasztrointesztinális tünetek (gipermotorika bél) társul gátlása savtermelés. Felfúvódás lehet növekedése miatt a mikrobiális tranzit tranziens zavarok microbiocenosis (tanulmányoztuk ennek a jelenségnek a vizsgálata metabolitok vastagbél mikroflórájának - megváltoztatni a spektrum rövid szénláncú zsírsavak). Maximum ezek a változások jellemzőek a kezelés korai szakaszában, akkor van egy adaptációja a vastagbél flórájának, és metabolitjai visszatért a kiindulási helyzetbe, folyamatos kezelés ellenére is. Nagyon ritkán sikerül megállítani a hasmenést sokáig, akkor szükség van, hogy megtagadják a folytatása PPI (adataink szerint az ilyen jogsértések találtak a betegek 1% fogadására PPI). Általában taktikát kapcsolatban a tünetek a gyomor-bél traktus legyen várandós.

A második helyen a komplikációk előfordulásának elfoglalják a központi idegrendszer (CNS): fejfájás, szédülés. Ezek ritkán súlyosak, át spontán. Azokban az esetekben, amikor a fejfájás progresszív jellegű, PPI kezelés a legjobb, ha ezt, és hogy néhány betegnél.

A harmadik helyen - és a pszeudo-allergiás reakciók: a) pruritus, b) urticaria, c) angioödéma, d) akut disszeminált epidermális nekrózis, d) vasculitis. Némelyikük (pont alatt c, d, d) azonnal fel kell függeszteni a sürgősségi és orvosi akciók gondos megfigyelés 10 napig; pruritus és urticaria prognosztikusan kevésbé súlyos, spontán és ritka (<0,1%) требуют отмены ИПП.

Ez leírt számos „ritka” szövődmények emelkedett transzaminázok (máj), interstitialis nephritis; látásromlás, hallás, emésztéssel egy testtömegcsökkenés; impotencia, ginikomastiya; elektrolit-zavarok, és mások. Ez a csoport szövődmények sürgős drogelvonásról intenzív és hosszú megfigyelés.

Különösen fontos kiemelni az egyes gyógyszerek.

A lanzoprazol - gyakorisága és súlyossága mellékhatások a gyomor-bél traktus dózisfüggő (legalább, hasmenés), és általában nem igényelnek a kezelés megszakítását.

A rabeprazol - a mellékhatások gyakorisága alacsony (nem túl 5%), ezek nem súlyos. A tünetek a központi idegrendszer (fejfájás) vannak az első helyen, és néha kénytelen törölni a kezelést.

Ezomeprazol - annak ellenére, hogy különbözik a többi inhibitorok szerkezet (balraforgató izomer), ugyanaz a mellékhatásokat, de ezek ritkán fordulnak elő. Megszakítása a gyógyszer, mint általában, nem szükséges.

A jelenséget a rezisztencia STI alakul néhány beteg miatt egyéni variabilitás válaszul blokád savtermelés. Néha ez annak köszönhető, hogy alacsony a beteg érzékenységétől, hogy az IPP, majd növelni az adagot a gyógyszer; más esetekben van-e közvetlen összefüggés a bonyolult formákat GERD (Barrett-nyelőcső, a nyelőcső scleroderma) -, akkor a beteget gondos további vizsgálatra. Általában mindkét jelenség betegeknél fordulhat elő GERD, egy esetben azonban a gyomorégés vagy vnepischevodnye tünetek éjjel, a másik - minden nap, jelezve, hogy nincs hatása a kezelést.

Amikor a jelenség a rezisztencia korrekció látható dózisokban vagy kombinált terápiás lehetőség.

Hogyan válasszuk ki a leghatékonyabb rendszer felszámolása?

Melyek a nehézségeket annak eldöntésében, hogy végezzen eradikáció? Mi PPI válasszam?

• Ha felszámolására végezzük időszakban akut gyomorfekély, előnyben kell részesíteni azokat gyógyszerek, amelyek blokkolják savtermelést a kezelés első napján (Pariet és Nexium).
• Ha a sav termelés alacsony, az IPP helyett lehet használni a ranitidin-bizmut-citrát két antibiotikummal kombinálva.
• Ha felszámolását végzik időszak súlyosbodása gyomorfekély és a szexuális úton terjedő betegségek kezelésére már megkezdődött, a kérdés a választás a PPI nem szükséges. A mi adataink szerint, nagyobb százalékban felszámolására alkalmazásával előállított omez.
• A betegek idősek használja a fele adag antimikrobiális (klaritromicin és az amoxicillin) és IPP mi beadott Omez standard dózis 20 mg 2-szer naponta, elérése felszámolását 92% -ában (különleges helyzetben, rögzített ajánlások Maastricht 2 és megerősítette ajánlások Maastricht-3).

A „rezisztencia jelenség az IPP” aligha tekinthető sikeresnek, mert ez az állapot leküzdésére a dózis növelésével PPI. Az előfordulási ez a jelenség ismert, hiszen fix csak a GORB-betegek (a tudásunk, 0,01% a betegek GERD 2500. Man elmúlt tanulmány).

Minden nehézség ellenére, hogy előfordulnak a betegek kezelésére savval függő betegségek kezelését, nem nehéz a mai napig. A rendelkezésére álló orvosok elegendő arzenál kislotoblokiruyuschih eszközöket, amely lehetővé teszi, hogy a megfelelő választás, és ne súlyos szövődmények.

Az irodalom, forduljon a szerkesztő.

O. Minushkin. MD, egyetemi tanár
UNMTS az orosz elnöki adminisztráció, Budapest