Fehérorosz Society of aneszteziológus, recepció Sellick - több rituális, mint a hatékony
Hans-Joachim nyereség, Aneszteziológiai, University Hospital Freiburg, Németország
Fordítás és adaptáció: Svédország AA A DAS, Minszk, Fehéroroszország
Ennek megfelelően, ez össze az eredményeket a következők szerint: cricoid nyomás együtt nyakcsigolya lehet lezárására használjuk a nyelőcső, hogy megakadályozzák regurgitáció a gyomortartalom vagy a nyelőcső során az anesztézia, vagy, hogy megakadályozza a nyújtás a gyomor által a pozitív nyomású lélegeztetést alkalmazni a mechanikus szellőztetés maszk vagy szájból-szájba.
A vizsgálatnak számos lényeges korlátja. Először is, Sellick nem nyújt semmilyen mennyiségi adatokat a kifejtett erő a CP különböző szakaszaiban az anesztézia. Másodszor, nem információt nyújtottak a hatását CP a minőség és a könnyű laringoszkópiával és intubálás az alkalmazás során. Harmadszor, nem randomizált beteget alapján a használat vagy nem használat CP. Abban az időben, amikor a technológia CP még nem került bevezetésre a klinikai gyakorlatban, és ezért nem volt, ezek a tények az ellátás színvonalát lenne egy kiváló alapot a végrehajtás egy randomizált klinikai vizsgálatban betegek gyanúja törekvés; A kutatások elsősorban a hatékonyságát CP idején az anesztézia. Negyedszer, Sellick javasolta, hogy „a kiterjesztése a nyak és a használata cricoid nyomás összenyomja a nyelőcső lumen szintjén a szervezet az 5. nyakcsigolya.” Ezt a feltételezést alapul csak a két oldalsó röntgenfelvételek a nyak a betegek érzéstelenítés mellett, amelyben a latex csöveket helyezünk a nyelőcsőbe. A csövet kifeszített, és megtöltve, nyomáson 100 mm. Hg. Art. Miután hiperextenziós a fej és az alkalmazás a CP-ray megmutatta elzáródása a lumen cső szintjén az 5. nyaki csigolya. Ötödször, Sellick azt javasolta, hogy a CP „lehet használni, hogy lezárja a nyelőcső ... annak érdekében, hogy megakadályozzák regurgitációját gyomortartalom nyelőcsőbe vagy alatt az anesztézia.” Ezt a következtetést a példa a három beteg, akik regurgitated abbahagyása után CP, és tanulmányok tetemeket mutatja, hogy „ha a gyomor tele van vízzel, és vittük CP Trendelenburg nem okoz folyadék regurgitáció torok. Továbbá, a víz áramlását a gyomorból lehet változtatásával szabályozható a nyomást a cricoid porc. "
Annak ellenére, hogy ezek a súlyos hiányosságok mutatkoznak a gyakorlatban a CP fogadták gyorsan és valószínűleg nem döntő, a kezdeményezésére a aneszteziológia közösség világszerte. Ő hamarosan a standard során gyors szekvencia indukció (RSI) érzéstelenítés. Abban az időben a művelet Sellick jelentős volt aggodalom miatti halálozás törekvés során altatás esetén műtét általában, és különösen a szülészet.
Ilyen pillanatban úgy tűnt, nagyon vonzó alternatívát. Azonban, miután több mint 45 éve, a hozzáállás a tárgya és alapfogalmai érzéstelenítés is jelentősen változik.
CP és az anatómia a légutak
Nyilatkozatokat a hatékonyságát a CP alapuló közvetlen kompressziós a nyelőcső cricoid porc. Azonban egy retrospektív CT a nyak 51, bizonyos mértékig, az oldalirányú elmozdulás (1,4-5,7 mm) nyelőcső találtak Az esetek 49% [2]. Ezen túlmenően, MRI képek nyak 22 egészséges felnőtt önkénteseken, kimutatták, csigolyatest nyelőcső oldalirányú elmozdulás képest a középvonal a 53% nélküli betegek CP és 91% -ánál egy kétkezes CP [3].
A nyelőcső nem feküdt közötti cricoid porc, és csigolyatestek 48% nélküli betegek CP és 71% -ánál a CP. Légúti már képest elmozdul, a központ a csigolyatest a betegek 33% -a nélkül, és a betegek 67% -a a CP. Kompressziós légúti (definíció szerint csökkent a anteroposzterior átmérője legalább 1 mm) volt megfigyelhető a 81% -ánál során szuperrács. Ezek az adatok azt jelzik, hogy a CP növelheti a sebességét és mértékét oldalirányú elmozdulása a nyelőcső, és lehetővé teszi, hogy szabadon mozogjanak a nyelőcső és a légutak csigolyatestek lehet ezáltal megkönnyíti regurgitáció gyomortartalom. Továbbá, CP torzíthatja a anatómiája a légzőrendszert és elzáródást okozhat, ha használják az ajánlott szilárdsága 20-30 newton (N). Felhasználás CP ajánlott erő 20 N alkalmazott betegek altatásban, ami okkluzális törzs cricoid porc (amely definíció szerint a bejegyzés a elülső felülete a cricoid porc érintkezik a hátsó), hogy bezárja a vokális redők volt megfigyelhető (egy száloptikás bronchoszkópot, keresztül bevezetett a gégemaszkos levegőbevezető) 7 (24%) és 12 (40%) a 30 beteg, ill [4]. A frekvencia ezek a káros hatások, megnövekedett a 43 és 50% -kal, amikor a kifejtett erő 30 N. Ha a nyomás ereje 20 N és 30 N szellőztetés keresztül gégemaszkos akadályozta 50% illetve 73% -kal. Hiányában CP, minden beteget szellőztetett könnyen. Együttesen ezek az eredmények világosan mutatják, hogy a használata a CP vezethet jelentős torzulást az anatómia a felső légutakat.
Felvételi Sellick és laringoszkópiával
Egyes esetekben az optimális laringoszkóp képet csak akkor lehet elérni, mivel a külső manipuláció a nyelvcsont és pajzsporc végzett intubáltuk szabad kezével. Az ilyen külső manipuláció számának csökkentése nem intubálás. Cricoid 2-3 cm caudalis a gége; Fontos, hogy megértsük, különösen az összefüggésben ez a vita, hogy a CP nem optimális szempontjából szükséges feltételek megteremtése a legjobb megtekintési a gége. [5] Még ha nem is rendszeres vizsgálatnak, lehet, hogy eleve azt feltételezik, hogy a CP romlani fog Laringoszkóp felülvizsgálat, és így gyakoriságának növelése nehéz és lehetetlen intubálás. Miatt jelentős különbségek az alapvető anatómiai légúti és azáltal, hogy a nyomás a gége kívülről (a megkísérelt CP), várható, hogy a nyomás hatása hatása a feltételeket laringoszkópiával nehéz. Két randomizált tanulmány megvizsgálta ezt a kérdést. Nem meglepő, hogy az általuk adott ellentmondó eredményeket. Válaszul a CP számoltak a javított gégetükör minta, és nem változik, és a romlás és a kombináció az összes fenti [6], [7, 8]. Még ha helyesen alkalmazzák, vagy a változó Burp manőver, CP lebontó képet gégetükör [9].
Hatása CP által laringoszkópiával kvantitatív vizsgálatát megfigyelésével és fényképezés keresztül az endoszkóp teljesítése közben vétel. [6] Bizonyos esetekben, a kép jobb laringoszkóp, míg másokban romlott. A csoport egészének, egyetlen alkalmazás erő 0 és 10 N elegendő, hogy javítsa (n = 19), vagy rosszabbodnak (n = 12) a kép alatt láthatóvá a gége, a minta ugyanaz maradt bizonyos esetekben (n = 9). Romlás gégetükör felülvizsgálat kapcsolatban megjegyeztük elmozdulás struktúrák le összecsukható epiglottis, hangszálak működtetése, tömörítés a lágy szövetek a garat és a gége elmozdulás és elfordulás. hogy szükség van egy nagyobb tengelyirányú erő van jelölve emelésére a gégetükör penge segítségével CP, hogy teljesen vagy részlegesen helyreállítani laryngoscopic nézetben. Ez a pont megnehezíti intubálás önmagában.
Nemrégiben egy nagy randomizált klinikai vizsgálatban 700 beteg fogadására sem CP, vagy hatóanyag nélküli CP alatt laringoszkópiával és intubálás, nem mutatott semmilyen különbséget a csoportok között szempontjából a betegek száma, akik nem lehettek intubálás 30 másodpercen belül, a minőség Laringoszkóp felülvizsgálat vagy nehézséget intubálás [10]. Ezek az eredmények ellentmondani látszanak a széles körű klinikai benyomás, hogy a CP kiszámíthatatlanul romlanak Laringoszkóp képet, és megnehezíti intubálás. A következtetés is ellentmondásban több jelentést és tanulmányt dokumentált eseteket nehéz légúti betegségek anatómiája és növeli a nehézséget intubálás segítségével Sze Számos tényező magyarázhatja a hiányzó hatása CP az arány a sikeres intubálás ebben a vizsgálatban. Először is, az alapvető intubálás feltételek optimalizáltuk kivéve tanulmányok a sürgősségi műveletek, a terhes nők és súlyosan elhízott betegeknél. Másodszor, az alapfeltételek légúti anatómiai általánosságban kedvezőek voltak. Optimális alapvető feltételei sima intubálás tükröződik az átlagos idő intubálás - egy kicsit több, mint 11 másodperc alatt a kontroll csoportban. Harmadszor, és ez talán a legfontosabb dolog, CP-ben alkalmazott asszisztensek, akik képzettek a vizsgálat napján, amely a helyes azonosítását cricoid porc és az erő 30 N (
3 kg) szimulátor segítségével. Következésképpen a kapott eredményeket úgy lehet értelmezni, azt mutatja, hogy a használata CP jól képzett személyzet egészséges betegek szokásos anatómiája a felső légutak, nem valószínű, hogy megakadályozza intubálnak. Azonban a klinikai gyakorlatban, CP gyakran kevésbé képzett személyek és rizikó tényezők nehéz intubálás. Ezért, ha kézzel felvisszük nyomás túl nagy, a gége mozog túl messze a középvonaltól vagy tévesen alkalmazott nyomás a pajzsmirigy porc, Laringoszkóp felülvizsgálat romlani fog, és intubálás nehéz.
Szövődmények részesülő Sellick
Alkalmazás CP kapcsolódó számos mellékhatásuk és néhány súlyos szövődmények, beleértve torzítás a anatómiája a felső légutak, a torzítás a megjelenése a gége, a szükségességét, hogy introdyussera, gége trauma, a nyelőcső megrepedését, a probléma, ha a telepítés a gégemaszkos szellőztetés nehézségek keresztül arc vagy egy gégemaszkos, és obstruktív légúti utak [7, 8]. Csökkentése az alsó nyelőcső-záróizom tónusát [12, 13], hozzájárul regurgitáció a gyomortartalom. CP is leírták, mint egy oka sikertelen intubáció [14]. Mivel a számos káros hatásait CP az anatómia a felső légutak, ez nem meglepő. Abban az esetben, sikertelen intubáció és oxigenizációs SR folytatása nem lehetséges [4, 15].
Esetei aspirációs gyomortartalom, annak ellenére, hogy a CP. Okai a hatékonyság CP megelőzésére visszaáramlás tartalmazza: helytelen alkalmazása nyomás, anatómiai változások légúti ofszet CP és az anatómiai különbségek az egyének között. Gondolom, hogy bizonyos esetekben a CP maga is hozzájárulhat a visszaáramlás csökkentésével a hang az alsó nyelőcső-záróizom, növelve a szükséges szellőzés arcmaszk eredményeként nagyobb számú sikertelen intubálás használatban hosszabbítja meg a sikeres intubálás. Eredmény: szükség van az újra-bevezetésével depolarizáló izomlazítók, szimpatikus stimuláció és hipoxémiához.
Gyakorlati alkalmazás részesülő Selick
Egy országos felmérés a gyakorlatban RSI (gyors szekvencia indukciós - kb sáv ..) 220 válaszadó e - mailben a válaszadók (60% vezető aneszteziológus és 40% gyakornokok), számolt be a használatát CP alatt RSI [16]. Bár Sze általánosan alkalmazott, az alkalmazás módjától eltértek. Addig a pillanatig, elalvás beteg alkalmazott erő változatos 1-44 N, egy alvó beteg ereje mozgott 2-80 N. A jelentős számú válaszadó nem rögzíti a mennyiségi mutatók az erő, nem tudták, hogy mennyi erő az általuk használt vagy használt leíró kifejezések (például „elég” „erő tojás feltörésére”, „ujj erő”, „más”). Érdekes módon, bár a CP alkalmazták általánosan, 28% -a látott 99 esetben regurgitáció során az RSI (valamint 15 sérülések, egy a nyelőcső megrepedését, és három haláleset). Emellett a válaszadók fele tapasztalt képtelenség Intubálni. Cricoid nyomás, kezdett túl korai, és végezzük túl erőteljesen köhögést okozhatnak, feszültség vagy hányás során az anesztézia, amelynek hatásai lehet pulmonális aspiráció vagy a nyelőcső megrepedését. De mi az a „túl korai” vagy „túl erőszakos”? Az anesztézia kiváltását az utóbbi úgy definiálható, mint a használata nyomóerő nagyobb, mint 20 N. beindulása után eszméletvesztés, a nagyobb, mint 40 N erő is okozhat légúti elzáródást és nehézség intubáció. Ajánlások nyomóerő kezdve 10 N (
2kg), amikor a beteg ébren van, és a 30 N és 40 N, amikor a beteg alszik. Ha valaki azt akarja, hogy csatlakozzon a különböző meglévő iránymutatások szükséges képzést, amely magában foglalja a képzés az egyensúlyt. Úgy véljük, hogy a használata bimanualis CP (nyaktámasszal add alább) pontosabb képet adjon a laringoszkóp.
Felvételi Sellick: Ajánlások
Ajánlások csökkentésére, és végül megáll a CP a nehéz intubálás feltételei nyilvánvalóan ismeri a valós lehetőségét, hogy a CP ronthatja laringoszkópiával, intubálás, szellőztetés maszk. Ennek alapján a meglévő szakirodalom, az egyik nem tud végleges következtetéseket, de azt hiszem, hogy ragaszkodik a sze, valószínűleg hozzájárult a meghatározatlan számú sikertelen intubálás annak minden következményével együtt a lakosság körében a betegek fokozott a visszaáramlás.
Felvételi Sellick: Hol tartunk most?
Ez több mint 45 év után a leírás Selick mérnöki CP, de ennek ellenére nem voltak egy randomizált, kontrollált vizsgálat, hogy értékelje azt, nem is beszélve a bizonyítékok hatékonyságának CP megelőzésében pulmonális aspiráció gyomortartalom. Bár ösztönösen úgy tűnik, hogy a használata a CP lehet hatékony, tudományos alapon, a legjobb és a legrosszabb esetben gyenge hiányzik [7, 8]. Bár van némi bizonyíték, hogy a CP megakadályozhatja regurgitációját gyomortartalom, használata jelentős kockázatok.
Annak ellenére, hogy a bizonyítékok hiánya, a hatékonyság, a sok aneszteziológus még győződve a fontos szerepét a Szlovák Köztársaság.
Bizonytalan az optimális alkalmazási módját CP valamint a biztonság és hatékonyság szempontjából a klinikai gyakorlatban. Nem valószínű, hogy valaha is lehetséges, hogy meghatározza a szükséges erő lenyomása betegek előállítani révén a cricoid porc (merev, cső alakú szerkezet) nyelőcső kompresszió (nem merev, cső alakú szerkezetek különböző vastagságú) ellen a csigolyatestek (kemény szerkezet ívelt felülete) jelenlétében potenciálisan nagy különbségek intraluminális nyomás (a nyelőcsőben). A CP tudjuk tovább veszélyezteti a beteg, nehézségekkel küzdő A légút biztosításhoz mint életmentésre keresztül megelőzésére törekvés a gyomortartalom. Amikor nehéz intubálás szellőztetés hatékonysága nagyon súlyossá válik. Folytatás CP zavarhatja hatékony szellőzés. Ez azután olyan helyzetet eredményez, „nem Intubálni, nem szellőztetni”. Így a gondok kockázatát a légutak ellensúlyozhatják a vágy, hogy egy szuperrács. Végül is, ez fontosabb lehet, hogy elkerüljék az köhögés, hányás vagy feszültség alatt az anesztézia, hogy gyors kezdeti érzéstelenítés, és izomlazító, mint használ szuperrács. Mindez a használata a CP meglehetősen veszélyes, és ad okot, hogy osztályozza magát a tényezőket, amelyek hozzájárulnak öklendezés és törekvés. A mai szabványoknak, a CP nem tekinthető tudományosan érvényes technikával. Ezért egyre több Anesthesiologists (beleértve magamat is) elutasítja a kérelmet Sze
• A nyomás a cricoid-ben vezették be aneszteziológiai gyakorlatban leírás alapján egy sor esetben, amely nem tartalmaz információt a nyomóerő és a módszer használata során az anesztézia alkalmazásakor.
• Bizonyíték van arra az ellenőrizetlen, randomizált vizsgálat, hogy a használata cricoid nyomás csökkenti előfordulásának regurgitáció, pulmonális aspiráció és csökkenti a morbiditást és mortalitást.
• Számos tanulmány kimutatta, hogy cricoid nyomás van egy csomó mellékhatása, a legfontosabb, amely sérti a légúti anatómia.
• Számos tanulmány kimutatta, hogy a legtöbb aneszteziológus bizonyítják, hogy nincs elég ismeret minden szempontból a vételi Sellick.
• Sokkal valószínűbb, súlyos károkat a beteg (beleértve a hipoxiás agykárosodás és a halál) nehézségei miatt A légút biztosításhoz, hanem a tüdő törekvés. Használata cricoid nyomás vihetünk komoly életveszélyt, távolodik az optimális légútbiztosítási mint feladja intézkedéseket, hogy megakadályozzák öklendezés és a tüdő törekvés.
irodalom
1. Sellick BA. Cricoid nyomás szabályozására regurgitáció gyomortartalom során az anesztézia. Lancet 1961; ii: 404-6.