Differenciáldiagnosztikája mellűri folyadékgyülem a hasüregben
Ascites (a görög „Askos” - táska, zsák) - olyan állapot, amelyben van egy kóros felhalmozódása folyadék a hasüregben.
A hátteret fejlődése ascites 81, 5% -a esetek májbetegség (cirrhosis, akut alkoholos hepatitisz, cirrózis, rák), a 10% - Rosszindulatú daganatok 3% - pangásos szívelégtelenség, 1, 7% - tuberculosus peritonitis. Kevésbé gyakori okai közé tartozik a nefrotikus szindróma, akut hasnyálmirigy-gyulladás.
besorolása ascites
Az alapja a modern osztályozási ascites következő kritériumok alapján: a folyadék mennyiségét, a fertőzés mértékétől, expozíció gyógyszert.
Ascites van osztva:
1. szerint a folyadék mennyiségét: egy kis (legfeljebb 4 liter), mérsékelt (6,4 L), szignifikánsan (feszült, masszív)> 6L.
2. tartalma szerint a fertőzés: steril, fertőző (különösen bakteriális hashártyagyulladás).
3. A folyadék jellege: váladékos, transsudativny, váladékos-vérzéses, vérzéses és mtsai.
4. A terápiára adott választ: alkalmasak a gyógyszeres kezelés, tűzálló.
Amikor a máj a fő oka a csökkentése ascites olyan fehérje-szintetikus májfunkció, ami csökkenti a plazma szintek albumin, a folyadékgyülem a folyadék a hasüregbe; jelenlétében portális hipertenzió.
Seprűvénák, lépmegnagyobbodás, és a „vezetője Medusa” valószínűleg tanúskodni javára cirrhosis. Okozta ödéma májbetegség, általában csak az alsó végtagok, és néha magában a hasfal. Ascites májzsugorodás fordul elő egyidejűleg hepatocelluláris elégtelenségben kialakítva jóval korábban, mint a bőr alatti szövetek ödéma, de kapcsolatban lehet a folyadék felhalmozódása az egyik vagy mindkét pleurális üreg.
Kimondva, hosszú és izolált ascites figyelhető csak gümőkóros hashártyagyulladás, ami a legtöbb esetben kezdődik csendesen.
Elszigetelt kontrollálatlan növekvő ascites a fő tünet mesothelioma - daganatok eredő mesothelium a hashártya vagy cseplesz. A folyadék a hasüregbe egy zselészerű konzisztenciája.
Rák metasztázisban a hashártya a leggyakoribb oka a peritoneális ascites körében betegségek. A primer tumor általában található a gyomor, a belek, a hasnyálmirigy, a máj, a petefészek, a méh. A hasüreget fokozatosan felgyülemlik a vérzéses vagy savós folyadék, ahol a tumorsejtek találhatók esetenként.
Fokozatosan növekvő izolált ascites is egy domináns szindróma pseudomyxoma hashártya, amelyet gyakrabban figyeltek meg a jóindulatú ciszta a függelék és a petefészek cystadenoma. Sokkal kevesebb találja meg egyéb tumorok, a petefészek, a méh, a közös epevezeték, és mások.
Ascites összehúzó pericarditis, mint a májcirrózis és Meigs-szindróma gyakran együtt fordul elő a folyadék felhalmozódását az egyik vagy mindkét pleurális üreg.
Ascites kíséri súlyos jobb kamrai elégtelenség izolált formában, amely előfordul a pulmonális szívében, veleszületett trikuszpidális szelep, a pulmonális artériás, tumorok (Myxoma) vagy áttétes tumorok (például, karcinoid) a jobb szívfél.
Ascites szívelégtelenség mindig jön később, mint ödéma az alsó végtagok, és mindig csak súlyosabb esetekben jobb kamrai elégtelenség. Miután megállapította, ascites általában tartanak sokáig. Ez lehet az egyetlen megnyilvánulása megsértése víz-elektrolit anyagcsere szív cachexia.
Kifejezve megsértése víz-elektrolit anyagcsere betegségek a gasztrointesztinális traktus - gyomor-bél traktus (Whipple-féle betegség, eozinofiliás gyomor- és bélhurut, Crohn-betegség, lisztérzékenység) fejleszteni hatása alatt a hasmenés és hypoproteinemia miatt megnövekedett fehérje veszteség a gyomor-bél traktusban. Duzzanat gyomor-bélrendszeri betegségek jelennek meg egyidejűleg a bőr alatti szövet ödéma és folyadékgyülem a savós üregekben t. E. Ascites az ilyen típusú megsértésének víz-elektrolit anyagcsere sosem izoláljuk.
Vékonybél lymphangiectasia gyakran bonyolult hiloznym ascites. Ascites és ödéma az ebben a betegségben mindig együtt súlyos veszteséget fehérje üregébe a belekben.
Krónikus hiloznye ascites dolgozzon az összenyomás vagy elzáródása nyirokér tumorok, vérömleny, hegszövet, gyulladás mesenterialis nyirokcsomók.
Ascites lehet domináns, és néha az egyetlen olyan klinikai szindróma myxedema. Ebben az esetben, ascites izoláljuk és jellemző a súlyos refrakter diuretikumok és dokkolt beadása után a pajzsmirigy hormonok.
Gyakran előfordul, hogy kombinálva hydrothorax ascites megfigyelt jóindulatú és rosszindulatú petefészek tumorok (Meigs-féle tünetegyüttes).
A beteg vizsgálata rendkívül informatív. Ha a folyadék a hasüregben felhalmozódott gyorsan, a hasi bőr feszes, fényes, tapintásos tapasztalhatnak diffúz fájdalom. Abban az esetben, fokozatos felhalmozódása a folyadék lehet jegyezni a gyomortáji expanziós szög, az alsó szélek mozgatjuk előre és felfelé, miáltal a mellkas kitágul.
Percussion ascites észlelt kombinációjával 1, 5-2 liter folyadék. A kisebb mennyiségű folyékony dobhártya érzékel hangot az egész felületen a has. Amikor hangsúlytalan ascites függőleges gyomor néz lelógó, mivel a folyadék lefolyik. Ennek megfelelően, az ütő a has állva dobhártya hang jegyezni a has felső részében, tompulási a hang - az alsó. Ha a beteg a hátán fekszik, a levegő, amely a bélben felfelé mozdul, és a folyadék felé tolódott el a hátsó oldalán a has. Ütős hang dobhártya az elülső felszínén a has és tompa a széleken. Annak érdekében, hogy megbizonyosodjon arról van ascites, célszerű megkopogtat beteg különböző pozíciókban: álló, a hátán feküdt, és az oldalán. Ha a helyzet a jobb oldalon dobhártya hangot fogja meghatározni a bal szárnyon, a helyére a bal oldalon - a jobb oldalon.
A másodlagos megnyilvánulásai ascites tartalmazza:
• mellhártyaizzadmány, gyakran a mozgás a jobb peritoneális folyadékban keresztül fölfelé rekeszizom nyirokerek és propotevanie aszcitesz folyadékot a nyíláson keresztül hibák;
• magas Állandó a membrán, kialakulásához vezető discoid atelectasia az alsó részén a tüdő és a szív felfelé elmozdulása;
• visszeres vénák aranyeres;
• képző rekeszsérv, reflux növekedési (mechanikai tényezők magyarázzák hasi nyomás emelkedése feltételek) súlyosbíthatja károsodás nyelőcső nyálkahártyájának jelenlétében visszerek.
Amikor ascites újonnan diagnosztizált, gyanús fertőzött ascites rákos diagnosztikai laparocentesis szükséges: távolítsa el a kis mennyiségű ascites folyadék (általában 50-300 ml) klinikai, biokémiai, citológiai és bakteriológiai vizsgálatok.
Is, biztos, hogy végezzen egy diagnosztikai paracentesissel megjelenése a beteg láz, hasi fájdalom vagy érzékenység tapintása; alacsony vérnyomás, encephalopathia, veseelégtelenség, leukocytosissal vagy acidózis.
A tanulmány kezdődik ascites vizuális értékelést a szín: szalmasárga jellemző cirrhosis, nephrosis szindrómában, pangásos szívelégtelenség; vérzéses - a carcinomatosis, hasnyálmirigy-gyulladás; sáros - a peritonitis, hasnyálmirigy-gyulladás, a tuberkulózis; tejfehér - a chyloperitoneum.
Vizsgálata fehérje lehetővé teszi, hogy különbséget váladék és a transzudátumok: fehérje transzudátumok kevesebb, mint 25 g / l (cirrhosis, hipoalbuminémia) a váladék - 30 g / l (rosszindulatú, gyulladás). Általánosan elfogadott száma gradiens „szérum albumin / albumin ascites» (SAAG), ami arra utal, hogy az ok a hasvízkór fejlődését. Annak megállapításához, a gradiens aszcitesz albumin (GAA), ez szükséges mennyiségű szérum albumin, hogy kivonja a mennyiségét az albumin ascitikus folyadékot. Széles körben használják a besorolás ascites. Súlyos PG jelentése GAA ≥ 1, 1 g / dl, míg a betegek anélkül, PG jelentése GAA <1, 1 г/дл. Необходимо добавить, что с учетом ГАА можно предположить наличие или отсутствие ПГ с 97%-й точностью, а также прогнозировать риск инфицирования асцитической жидкости.
Azoknál a betegeknél, májzsugorodás, ascites szintje CA-125 rák antigén mindig emelkedett, így ebben az esetben az antigén egy marker nem
Függőleges helyzet megkönnyíti stimulálása a szimpatikus idegrendszer, csökkenés a glomeruláris filtrációs sebesség, és nőtt a nátrium felszívódását a tubulusokban, így a betegek súlyos ascites során az első 4-7 napos kezelés ágynyugalom.
Használatának korlátozása folyadék 750-1000 ml / nap hiányában láz.
Kezelésére aszcitesz leggyakrabban használt hurok (furosemid, etakrinsav) és kálium-megtakarító (spironolakton, triamteren) diuretikumok. Első vonalbeli hatóanyag spironolakton (veroshpiron), abban az esetben a hiba készítmények, amelyeket loop vízhajtó hatású. Ajánlatos, hogy egy kombinált orális diuretikumok, a legsikeresebb, amely - kombinációja furoszemid és spironolakton, egyszer reggel arányban 100: 40 mg. Egy ilyen arány szükséges fenntartani a normális szintre kálium. A kezdeti dózis a furoszemid és a spironolakton - 100 és 40 mg volt, de a továbbiakban ezek titráljuk a hatékony diurézis vagy maximális dózis 400 és 160 mg ill.
Diuretikus kezelés akkor tekinthető megfelelőnek, ha a felesleges folyadékot a fogyasztás szintje nem több, mint 500 ml-nélküli betegekben a perifériás ödéma és 800-1000 ml betegek perifériás ödéma. Hatékonyságának ellenőrzése diuretikus terápia is célszerű, ha a beteg súlya (fogyás után 1 hét kell lennie 2, 5-3 kg-os), és a mérés a derékbőség.
Tűzálló úgynevezett tartós, megfelelő kezelés ellenére, ascites. Ebben az esetben, a restrikciós nátrium-fogadó és nagy dózisainak beadása a diuretikumok (400 mg / nap spironolakton és 160 mg / nap a furoszemid 1-4 hétig) nem vezetett hatékony diurézis, csökken a testsúly, a felbontás ascites.
Abban az esetben, egyidejűleg kiürítésére 4-6 liter aszcitesz folyadékkal, majd bevezetése 20% -os albumin oldattal 25 ml per 1 liter folyadékot eltávolítottuk (vagy dózisban 8 g / l folyadék vagy távoli alkalmazás Aminosol-Neo - kombinált készítmény parenterális táplálás, amely elengedhetetlen, feltételesen esszenciális és nem-esszenciális aminosavak optimális arány), hogy fenntartsák a hatékony intravaszkuláris térfogat. Administration albumin van szükség, és megakadályozza a hepatorenalis szindróma és hypovolaemia. Nem szabad elfelejteni, hogy az eltávolítása nagy mennyiségű ascites folyadékkal vezet jelentős romlása hepatikus encephalopathia.
Amikor alkotó jobboldali hidrotorax közepette ascites thoracentesis mutat diagnosztikai célra vagy kritikus felhalmozódása a folyadék szintje.
Tűzálló ascites gyakran képződnek daganatos érintő szervek a has és a medence, és igényel ismételt paracentézis.
Szövődményei diuretikus terápia:
• encephalopathia (25% -ában);
• elektrolit zavarok (a 38-41% -ában);