Akut koronária szindróma ST-szegmens emelkedést
*), 1-2 ml 0,005% -os oldat fentanil kombinálva neuroleptikumok vagy nyugtatók (2 ml 0,25% -os droperidol) és ezek nélkül.
Az oxigén által maszk vagy nazális katéterek látható betegek légszomj, vagy klinikai jelek a pangásos szívelégtelenség (tüdőödéma, kardiogén sokk).
Helyreállítása koszorúér véráramlását, és szívizom perfúziós. Rapid véráramlásának helyreállítása az elzáródott koszorúér (reperfúzió) az alapja célja a betegek kezelésére STEMI, döntést, amely mind a kórházi mortalitás, és a közeli és a hosszú távú prognózisra. Kívánatos, hogy amellett a lehető leggyorsabban, helyreállítása a koszorúér véráramának teljes volt, és tartós. A lényeg, befolyásolva mind a reperfúzió hatékonyságát minden beavatkozást, és annak hosszú távú eredmények, az időtényező: minden 30 perc veszteség megnöveli a halálozás kockázatát a kórházban körülbelül 1%.
Két lehetőség van, hogy helyreállítsa coronariaáramlás: trombolitikus terápia, azaz reperfúziós sérülés keresztül trombolízis (sztreptokináz, szöveti plazminogén aktivátor), iChKV, azaz reperfúzió útján mechanikai roncsolással trombotikus tömegek, elzáródást okozó szívkoszorúér artériát (ballon angioplasztika és stent beültetés a szívkoszorúerek).
Megkíséreljük helyreállítani koszorúér véráramlását keresztül az egyik vagy a másik módszert kell végezni minden betegnél STEMI az első 12 órában a betegség (a nincs ellenjavallat). A reperfúziós beavatkozás indokolt, és 12 óra után a betegség kezdete, ha van klinikai és EKG jelei folyamatban csökkenhet. A stabil betegeknél nélküli klinikai és EKG jelei folyamatos ischaemia, infarktus, trombolízis hordozó audio, audio PCI később, mint 12 óra után a betegség kialakulása nem látható.
Jelenleg a választott módszer visszaállítani koszorúér véráramlását STEMI indikáció az első 12 órában a betegség elsődleges PCI (ábra. 2-19).
Ábra. 2-19. A választás a reperfúziós stratégia betegek miokardiális infarktus segmentaST az első 12 órában a betegség
Az elsődleges PCI megérteni ballon angioplasztika és stent beültetés (vagy anélkül) az infarktus kapcsolatos koszorúér, tette az első 12 óra után fellépő klinikai STEMI felvitel nélkül vagy más trombolitikus szerekkel, amely képes feloldani a vérrögök.
Ideális esetben az első 12 órában a betegség betegek STEMI kell szállítani a kórházba, ami képes végrehajtani primer PCI nap 24 órájában, a hét 7 napján, azzal a megkötéssel, hogy a várható időveszteség közötti első érintkezés a beteg az orvos és a pillanat az infláció a ballon katétert koszorúér artériát (azaz, a helyreállítása a koszorúér véráramának) nem haladja meg a 2 órát. a páciens kiterjedt STEMI diagnosztizált belül az első 2 órában a kezdete, időveszteség nem haladhatja meg a 90 perc.
Ugyanakkor a valós életben, nem minden beteg STEMI lehet végezni, elsődleges PCI mert egyrészt, különböző okok miatt, az első 12 órában a betegség kórházba lényegesen kevesebb, mint 50% -ánál, és az első 6 óra legkedvezőbb kezelésére, - legalább 20% -ánál a STEMI. Másrészt, nem minden nagy kórházak képesek vészhelyzeti PCI nap 24 órájában, a hét 7 napján.
Ebben a tekintetben az egész világon, így Magyarországon is, a fő módszer a helyreállítása coronariaáramlás STEMI indikáció még trombolíziskezeléseket. Az előnyök trombolitikus terápia közé egyszerűsége viszonylag alacsony ára, annak lehetőséget, hogy magatartását egyaránt kórház előtti (jelentős, nem kevesebb, mint 30 perc alatt (!) Csökkenti azt az időt kezdete előtt reperfúziós terápia), és minden kórházba. Között a hátrányok közé tartozik a hatékonyság hiányát (50-80% attól függően, hogy milyen típusú trombolitikus hatóanyag és az eltelt időt a kezdet), a fejlesztés korai (5-10% -ánál) és a késői (a betegek 30%) elzáródásának a koszorúerek, a lehetőséget a nehéz vérzéses szövődmények, köztük haemorrhagiás stroke (a 0,4-0,7% -ánál).
Az nincs ellenjavallat trombolitikus terápiát kell végezni az első 12 óra után a kezdete a klinikai kép STEMI indikáció, amely a primer PCI bármilyen okból nem hajtható végre olyan időközönként fenti.
Alapvető fontosságú az a helyzet, szisztémás thrombolysis csak akkor tanácsos az első 12 óra után kialakuló klinikai STEMI.
Egy későbbi időpontban szisztémás thrombolysis nem jelenik meg, mert a hatékonyság rendkívül alacsony, és nincs jelentős hatással a teljesítményére kórházi és hosszú távú halálozás.
Jelenleg, a leggyakrabban használt trombolitikus szerek van a sztreptokináz (leggyakrabban használt a világon a hatóanyag), és a szöveti plazminogén aktivátorok, amelyek magukban foglalják az altepláz (t-PA), a retepláz (rt-PA) és tenekteplázt (nt-PA), pro-urokináz (purolaza ).
Prioritása a szöveti plazminogén aktivátorok mert fibrinspetsifichnymi trombolitikus gyógyszerek.
Jelenlétében képzett személyzet célszerű kezdeni trombolitikus terápiával a pre környezetben mentők, hogy jelentősen (legalább 30-60 perc), hogy csökkentse az időveszteség, reperfúziós eljárások.
Javallatok szisztémás thrombolysis:
• jelenlétében tipikus klinikai képet az akut koronária szindróma összefüggésben EKG változások egy-elevációs ST> 1,0 mm-es 2 standard vezet szomszédos végtag-elevációs vagy ST> 2,0 mm-es, két egymással határos precordialis vezet, és több;
• az első alkalommal kiderült, a teljes blokád bal szárblokk kombinálva egy tipikus klinikai képet.
Abszolút ellenjavallatok szisztémás thrombolysis tartalmazza:
• haemorrhagiás stroke vagy stroke ismeretlen természete semmiféle korlátozást a történelemben;
• ischaemiás stroke az elmúlt 6 hónapban;
• jelenléte vaszkuláris patológiás az agy (arteriovenosus malformáció);
• jelenlétében rosszindulatú agydaganat vagy metasztázisok;
• közelmúltbeli trauma, beleértve a koponya-, hasi műtét, az elmúlt 3 hétben;
• gyomor-bélrendszeri vérzés az utolsó 1 hónap;
• ismert betegségek kíséretében vérzés;
• gyanúja aorta dissectio a falon;
• szúrás makacs kompressziós szervek (máj szúrás, lumbálpunkciós), beleértve a hajókat (kulcscsont Bécs).
A relatív ellenjavallatai szisztémás trombolízis tartalmazza:
• TIA az elmúlt 6 hónapban;
• közvetett antikoaguláns terápia;
• terhesség és a szülés után 1. hét;
• újraélesztés kíséretében mellkasi trauma;
• kezeletlen magas vérnyomás (szisztolés vérnyomás> 180 Hgmm);
• gyomorfekély és nyombélfekély az akut fázisban;
• előrehaladott májbetegség;
A sztreptokinázt intravénásan dózisban 1,5 U feloldunk 100 ml 0,9% -os nátrium-klorid vagy 5% -os glükóz * 30-60 percig. Korábban, hogy csökkentse annak lehetőségét, allergiás reakciók, célszerű, hogy alkalmazza intravénásan 60-90 mg prednizon.
Alteplase intravénásan a teljes adag 100 mg a következőképpen: kezdetben intravénás injekciójával 15 mg hatóanyagot, majd további 30 percig kiindulási csöpöghet intravénás altepláz aránya 0,75 mg / kg testtömeg, az ezt követő 60 perc még intravénás csepegtető Drug Administration, 0,5 mg / testtömeg-kg.
Tenektepláz intravénásan egyetlen bolus injekció dózisban szerint számított a súlya a beteg: a súlya 60-70 kg - 35 mg hatóanyag kerül beadásra, a tömege 70-80 mg - 40 mg alkalmazását tenekteplázt, a súlya 80-90 kg - beadott 45 mg hatóanyag, a súlya több mint 90 kg - 50 mg.
Prourokináz (purolaza), házi készítése, intravénásán (a hatóanyag adása előtti feloldunk 100-200 ml * desztillált vízzel vagy izotóniás nátrium-klorid) a „bolus + infúzió”. Bolus 2 millió NE; infúzió követ 4000000 NE 30-60 percig.
Összehasonlítva streptokinase (thrombolytikus 1. generáció), alteplase és reteplase (trombolítikummal 2. generáció), amelyek előírják, intravénás cseppek egy bizonyos ideig, a használhatóság tenecteplas (thrombolytikus 3. generáció) áll a lehetőségét annak bolus intravénás . Ez nagyon hasznos, ha végző kórház előtti thrombolysis brigád mentő.
Közvetve hatásosságát trombolitikus terápiát értékeltük a csökkentés mértékét az S-T intervallum (szemben súlyossága a kezdeti emelkedés) 90 perc megkezdése után beadása trombolitikus hatóanyag. Ha időközönként-T -kal csökkent 50% vagy több, mint az eredeti szintre, azt feltételezzük, hogy a trombolízis eredményes volt. Egy másik közvetett bizonyíték a hatékonyságára trombolitikus terápia megjelenése az úgynevezett reperfúziós aritmiák (gyakori kamrai korai ütések, fut lassú kamrai tachycardia, ritkán fordul elő, kamrafibrilláció). Azonban meg kell jegyezni, hogy nem minden esetben formálisan hatásos bizonyítékok trombolitikus terápia helyreállítását eredményezi coronariaáramlás (a koszorúér-angiográfia). A reperfúziós sztreptokináz hatékonyság esetében mintegy 50%, altepláz, retepláz és tenecteplas * 9 - 75-85%.
Az érvénytelenség thrombolyticus terápia alkalmazása megfontolandó transzfer beteg STEMI kórházban, hogy rendelkezik azzal a képességgel PCI (a 12 órán belül a kezdetektől azt az úgynevezett „életmentő” PCI-t végeztek).
Abban az esetben, ha a hatásos szisztémás trombolízis beteg az elkövetkező 24 órában, de nem korábban, mint kezdete után 3 órán beadásának a trombolitikus szer, célszerű koszorúér angiográfia és jelzések - elvégezni PCI.
Hogy fokozza trombolitikus hatást és megakadályozzák újra trombózis a koszorúér (a hatékony trombolízis) használja trombocitaaggregációt gátló szerekkel (acetilszalicilsav és clopidogrel) és az antitrombin készítmények (UFH, LMWH, Xa faktor inhibitorok).
Az acetil-szalicilsav (aszpirin), mint egy trombocitaromboló szert is adunk be a betegnek a lehető leghamarabb betegség (még a pre fázisban). Egy első telítő adag 250 mg a beteg kérte rágni; majd 100 mg aszpirint beteg beveszi * befelé (előnyösen enterális forma) naponta egyszer a végtelenségig. * Az aszpirin egyidejűleg a trombolitikus terápiával kíséri csökkenése 35 napos mortalitás 23%.
Tienopiridineket (clopidogrel). Még hatékonyabb van kívül trombolitikus kombinációs terápia aszpirin és a clopidogrel * (mint például egy telítő dózis 300-600 mg klopidogrél, és anélkül, hogy). Ez a két trombocitaromboló terápiás vezet jelentős csökkenése a 30. napon a betegség előfordulása a súlyos szív- és érrendszeri komplikációk 20%.
Az antitrombin gyógyszerek (antikoagulánsok). Megvalósíthatósága antikoagulánsok alkalmazása (UFH, LMWH, inhibitorok Xa faktor) kapcsolódik a szükségességét, hogy fenntartsák átjárhatóságát, és megakadályozzák újra-trombózis szívkoszorúér-infarktusos arteria után a sikeres trombolízis rendszer; a kialakulásának megelőzése a fali trombus a bal kamrába, és az ezt követő szisztémás artériás embólia, és a megelőzés a esetleges trombózis az alsó végtagok és a tromboembóliás tüdőartéria ágak.
A választás attól függ, hogy véralvadásgátló szisztémás thrombolysis történt, vagy nem, és ha végzett, milyen gyógyszert alkalmaztuk.
Ha szisztémás trombolízis végeztük a sztreptokináz, a választandó szer közül antikoagulánsok szolgál Xa faktor inhibitor fondaparinux-nátrium (Arikstra *), az első adag 2,5 mg intravénásan, bolus, a továbbiakban azt s.c. 1 alkalommal napi dózisban 2, 5 mg 7-8 napig. Addition lehet használni fondaparinux-nátrium-Enoxaparin LMWH, amely kezdetben intravénás bolus dózisban 30 mg, egy szünet követi a 15 perc kell először szubkután injekcióban 1 mg / testtömeg-kg. Ezt követően enoxaparin-nátrium subcutan naponta két alkalommal egy adagja 1 mg / kg testtömeg, legfeljebb 8 napig.
Ahogy alvadásgátlás UFH, és lehet alkalmazni, amely kevésbé kényelmes, mint fondaparinux-nátrium és enoxaparin. Alapvetően fontos beadási UFH: meg kell kizárólag folyamatos intravénás infúzió útján mérőműszerek ellenőrzése alatt a APTI (!). A cél az ilyen kezelést -, hogy elérjék a értéke aPTT 1,5-2-szor nagyobb relatív kezdeti érték. Erre a célra, kezdetben UFH intravénásan, bolus 60 U / kg-os (nem haladhatja meg a 4000 NE), majd intravénás infúzióban dózisban 12 E / kg per óra, de nem több, mint 1000 U / h alatt rendszeres (3, 6, 12 és 24 óra után vett infúzió), és a megfelelő kontroll aPTT-dóziskorrekció UFH.
Ha szisztémás trombolízis végeztük egy szöveti plazminogén aktivátor, mint véralvadásgátló terápia használható akár enoxaparin, heparin vagy nefraktsionirovnny.
Nitrátok. Szerves nitrátok - gyógyszerek, amelyek csökkentik a szívizom ischaemia. Ugyanakkor meggyőző bizonyítékot használatának nitrátok egyszerű STEMI ezért nem rutinszerű alkalmazása ilyen esetekben nem jelenik meg. Intravénás nitrátok lehet használni az első 1-2 napon STEMI klinikai tüneteit a miokardiális ischaemia továbbra is erősen a magas vérnyomás, a szívelégtelenség. A kezdeti dózis az 5-10 mcg / perc, ha szükséges, ez növeli a 10-15 g / perc, amíg a kívánt hatást, vagy a szisztolés vérnyomás nem éri el a 100 Hgmm eléréséig
A béta-blokkolók, a kezelés korai fázisában szenvedő betegek STEMI (csökkenti a szívizom oxigénigényét) csökkenti a szívizom iszkémia, nekrózis és korlátozza a valószínűségét a életveszélyes aritmia, beleértve a ventrikuláris fibrilláció. A „stabil” nélküli betegek hemodinamikai (hipotenzió, akut bal kamrai elégtelenség), ingerületvezetési zavarok, asztma, a korai órákban a STEMI lehet intravénás adása béta-blokkolók későbbi áttérés támogatására lenyelés. Azonban, a legtöbb betegnél, miután a állapotuk stabilizálása, előnyösen egyszer kinevezését béta-blokkolók (metoprolol, bisoprolol, karvedilol, propranolol) belsejében. Ebben az első béta-blokkolók vannak hozzárendelve alacsony dózisban növekvő alatt a vérnyomás szabályozásában, a pulzusszámot és a hemodinamikai állapot.
Az ACE-gátlók kell használni az első napon a STEMI ha nem ellenjavallt. Ezek alkalmazhatók a kaptopril, enalapril, ramipril, perindopril, zofenopril, trandolapril, és mások. Tekintettel hemodinamikai instabilitás az első napon STEMI, egyidejű használatát béta-blokkolók és a nitrátok, a kezdeti dózisú ACE inhibitorok kell a kis és ezt követő növekedése alatt a vérnyomás szabályozásában, kálium- és a plazma kreatinin maximális tolerált dózis, vagy mielőtt elérik a célértékeket. Ha a beteg nem tolerálja az ACE-inhibitorok, felhasználhatók az angiotenzin II receptor antagonisták (valsartan, losartan, telmisartan, stb). ACE-inhibitorok különösen hatékonyak a betegek STEMI, amelyben a korai fázisban a betegség nem volt csökkenés az ejekciós frakció, vagy volt a szívelégtelenség tüneteit.