Termikus egyensúly újszülöttekben

Néhány kérdés a hőegyensúly újszülöttekben

Mint ismeretes, körülbelül 100 éve (B.Salge, 1912) újszülötteknél mind a hipotermia, mind a hipertermia veszélyes. Érdekes, hogy az orvostörténet során a hőtermelés és a hőszabályozás kérdései szokatlanul aggódtak az orvosok körében. Így Hippokratész (460 évvel ezelőtt RH) az oka az élet úgy vélte, „veleszületett melegséget, amely előkészíti a szív magát, majd a vér kering minden testrészét.”

Ezért meg kell azonnal lefoglalni, véleményünk szerint, célszerű elkerülni a hűtés az újszülött, és rendellenességeinek kezelésére a hőmérséklet egyensúly nem csak és nem annyira felmelegedés a gyermek, hanem a korrekció a glükóz-elektrolit zavarok, a megfelelő légzési és hemodinamikai támogatás, stb

Ez az első alkalom, legalábbis ítélve a rendelkezésre álló szakirodalom, a tudományos megfigyelés a hatását a hideg a testen végzett orosz anatómus Alexander P. Walter, aki 1862-ben, Kijevben, a második kongresszus tudósok, felszólal a „Az előzetes vizsgálatot a hatása hideg az állati szervezetre ”. Jelentése, A.P. Walter a következőket mondta:”... A megfigyelések eredményeként több mint a nyulak, úgy tűnik, hogy ha csökkentik az állat hőmérséklete + 20 ° C, akkor jön egy olyan állapotba, ahol, bár vannak akaratlagos mozgások, reflexív indulás és a tudatos érzés, de ez teljesen nyugodt, szinte mozdulatlanul fekszik, a légzés gyenge, a szív összehúzódása lassú; ha a környezeti hőmérséklet alacsonyabb, akkor az állat önmagára maradt, tovább hűlni kezd és meghal ... ". Nem igaz, mivel ez a kép hasonlít az újszülött gyermekeknél, amikor jelentősen lehűlnek.

Patológus A.M. Afanasyev 15 évvel később, 1877-ben, a kísérleti állatok hűtésére vonatkozó vizsgálatok után megfigyelte a belső szervekben előforduló dystrophiás változások jelenlétét. Gyakran és most patológusok, legalábbis Szentpéterváron, felfedezik ezeket a változásokat a betegekben, sajnos halott gyermekek. Igaz, leggyakrabban ezeket a változásokat nem a hipotermia hatásaként értelmezzük. Bár lehetséges, hogy egyes betegeknél ez a hatás éppen ez a tényező.

Sajnos, akár 50- 60 éves a 20. század, különösen a teljes idejű csecsemők, és hogyan jelenleg nem tűnik furcsának, főleg külföldön (mi már annyira hozzászokott, hogy, és néhány emeltek rangra az igazság, hogy „ők”, annál jobb) viszonylag kis értéket tulajdonítanak a hőmérséklet-szabályozás és védelem újszülöttek, bár meg kell jegyezni, hogy az orosz gyermekorvosok M.S.Maslov, A.F.Tur et al. mindig is hangsúlyoztuk, hogy a baba meleg előfeltétele ellátást. Tehát, M.S. Maslov 1926-ban rámutatott: "A nedoskos felnõttése rendkívül nehéz feladat. Az ápolás legfontosabb feladatait 3 pontra csökkentjük: nagyobb táplálás, hűtés elleni védelem és a fertőzések elleni védelem. Mindezek a feladatok nagy akadályokat találnak az úton. "

Nyugaton a hipotermia használata viszonylag lassan folytatódott. Az inkubátorban a termikus rendszer és a páratartalom szerepe 1957-ben V. Silverman gondosan tanulmányozott. A magas páratartalmú inkubátorba helyezett gyermekek alacsonyabb halálozási arányt mutattak. Egy későbbi vizsgálatban kimutatták, hogy a hőmérséklet emelkedik inkubátorban csupán 15 ° C-on (28 ° C és 29,5 ° C) megnövekedett túlélés 15% (61% -ról 83%), különösen a különbség a túlélés nyilvánul kisgyermekekben

Az újszülöttek hipotermiájának kialakulásához hajlamos tényezők sokak, de lehetségesnek tűnik a fiziológiás és patológiás azonosítás. A 2. táblázat mutatja a különböző testrészek felületének arányát emberekben különböző életkorokban. Amint az az asztalból látható, az újszülött fejrésze 2,2-szer nagyobb, mint az idősebb gyermekeknél, így a csecsemők fejének hűtése az általános hipotermiához hasonló reakciókat vált ki.

2. táblázat A test különböző részeinek bőrfelületének korrelációja gyermekeknél (Blokhin VN 1955).

A testrészek neve

Az újszülött időszakban a hőképződés mechanizmusának disorganizációjának okai gyakorlatilag minden olyan állapotot és nosológiai formát jelentenek, amely újraélesztést és / vagy intenzív terápiát igényel:

a mély éretlenség és a koraszülöttség; poszthypoxikus szindróma; intracranialis vérzés; az agy fejlődési rendellenességei; csökkent glükózszint (hipoglikémia és hiperglikémia); a központi idegrendszer megsértése; hypovolemia; fertőző szövődmények.

Mint ismeretes, a hipotermia kialakulásában két fázis mutatkozik meg. Az első lépésben a (kompenzáció), annak ellenére, hogy az alacsony környezeti hőmérséklet, a testhőmérséklet csökken, és tartjuk a megfelelő szinten, mert a kompenzációs reakciók fent tárgyalt, de ez a lépés növeli az oxigén-felhasználás és a növekvő energiaköltségek hőtermelésre. Ez a tény már ismert hosszú ideje, és tükröződik a klinikai megfigyelések: „Tekintettel arra, hogy a szegény noobs alkalmazkodnak a környezethez, el kell kerülni a mindet, még az ideiglenes hűtés. Ha ez megtörtént, a következmény nem csak a testhőmérséklet csökkenése, hanem a stop vagy akár a testtömegvesztés is, pl. látjuk, hogy anyagcsere-rendellenesség esetén a test növekedése elsősorban felfüggesztésre kerül "(B.Salge, 1912). Annak megértéséhez, hogy ez miért történik könnyen, elég megnézni a 3. táblázatot.

3. táblázat Az idő előtti baba energiaköltségének mutatói.

Az élet fenntartásának költségei

Növeli a növekedést

Amint az táblázatból látható, egy hideg stressz alatt a koraszülött csecsemőben az energiafogyasztás meghaladhatja az alapvető anyagcsere költségét. Ezenkívül a hőtermelés fokozott metabolikus aránya megnövekedett folyadékveszteséghez vezet, és ennek következtében növekszik a beadás iránti igénye. Ismét fontosnak tartjuk hangsúlyozni, hogy az újszülöttek kompenzációs reakciói nem elég kifejlesztettek és gyorsan kimerültek.

Az újszülöttek hipotermiájának korai klinikai tünetei:

1. A lábfejek hidegek az érintésre (hideg, mielőtt a testhőmérséklet csökken).
2. Csökkentett aktivitás, gyenge sírás, rossz szopás.
3. "Márvány" bőr.

Ha a gyermek felmelegedésére nem kerül sor, a hipotermia a második fokozatba kerül - dekompenzáció. Ebben az időszakban csökken az anyagcsere folyamatok és az oxigénfogyasztás. A légzés és a vérkeringés zavarai oxigén éhezést, a hipoxia progresszióját, a központi idegrendszeri (kóma) funkciók szuppresszióját eredményezik. A központi idegrendszer elnyomása a légzési zavarok, a bradycardia progressziójához vezet. A hipoglikémia és a vegyes acidózis növekedése. Az "ördögi kör" bezáródik.

Ebben az esetben az arc világospiros színű lehet, míg a test nagyon sápadt, cianotikus, majd a termikus károsodás területén a sclera (a bőr varrása) alakul ki.

A folytatódó hipotermia további anyagcsere-rendellenességeket, a felületaktív anyag inaktiválódását, teljes sclera-t, ödémát, sárgaságot okoz. Kardiovaszkuláris és légzési elégtelenség fokozódik. Lehet, hogy hemorrhagiás szindróma, főleg tüdő vérzés.

A leírt kép megfelel a sokk kialakulásának, így a hipotermiát gyakran hideg traumának nevezik.

A hipotermia késői klinikai tünetei:

a testhőmérséklet kevesebb, mint 35,5 ° С - 36,0 ° С; a különböző fokú súlyosságú CNS depresszió szindróma; hipoglikémia; metabolikus acidózis (perifériás erek görcsje, anaerob metabolizmus, savtermékek felhalmozódása); fokozott oxigénszükséglet (pulmonalis erek görcsje, a jobb baloldali sönt növekedése); a perzisztens tüdő-magas vérnyomás kialakulása; a növekedési ütem csökkenése magas anyagcserével; a véralvadás megszüntetése; sokk; alvási apnoe; IVH; csökkent diurézis (az akut veseelégtelenség legsúlyosabb eseteiben); sárgaság; ödéma és sclera.

Megelőzés és kezelés:

Valószínűleg először a világon a terápiás elvek hipotermia és a hipertermia megfogalmazott Hippokratész (kb 440- 450 évvel korábban RH) könyvében „Aforizma”: „Sok és azonnal kiürítették vagy töltött, vagy meleg, vagy hideg, vagy bármely más vagy veszélyes gerjeszti a testet, mert minden túlzás ellentétes a természetgel. És mi történik fokozatosan, akkor biztonságosan, és biztonságosan is, másfelől, és amikor egyik államról a másikra költöznek. "

A következő körülmény, amely rendkívül fontos a hőmérséklet-védelemben, a folyadék és a tápanyag bejuttatásának szabályai, a fűtési és gondozási módszerek. Mivel az anyagcsere és a testhőmérséklet közötti szoros kapcsolat áll fenn, szükségesnek tartjuk a veszteséggel és a további folyadékmennyiségek bevezetésével kapcsolatos kérdések figyelembevételét.

Táblázatok 4. Az újszülöttekben észlelhetetlen vízveszteségek nagyságát meghatározó tényezők.

Érintetlen folyadékveszteség

* - Nem mérhető folyadékveszteséget tartalmaz ml / kg / nap

A hőveszteséget befolyásolja a baba melegítésének módszerei, különösen a koraszülöttek esetében. Tehát, amint az a 4. táblázatban látható, a párolgási veszteség, ha a gyermek sugárzó hő forrása alatt áll, 30% -kal nagyobb lehet, mint egy inkubátorban.

6. Táblázat. A folyadék észlelhető veszteségeinek függése az abszolút és relatív páratartalomtól az inkubátorban és a sugárzó hő forrásánál.

A gyermek testének folyadékveszteségét befolyásoló tényezők

A levegő hőmérséklete (C)

Vízgőz-telítési nyomás (mmHg)

Abszolút páratartalom (mmHg)

Érzéketlen folyadékvesztés (ml / kg / óra)

Fontos az energiaveszteségek csökkentése is, amint az a bemutatott táblázatokból látható, és a páratartalom, beleértve a belélegzett levegő páratartalmát is. Kimondva negatív hatásai száraz levegő is ismert hosszú ideig, egy másik dolog az, hogy egy bizonyos időpontban a közelmúltban neonatalógiai domináló trendek: „Tény, hogy általában fogyasztott inkubátorok szinte teljesen lehetetlen tartani a levegő nedves elég. A levegő ilyen mértékű szárazságának következménye a légutak nyálkahártyájának szárnya és irritációja, majd az azt követő hörghurut. Ez a hiány olyan jelentős ... ... mivel ezek a hörghurut gyakran kezdik a fiatal betegek életét veszélyeztető rendellenességek kezdetén "(B.Salge, 1912).

A hőegyensúly fenntartásának módjai.

A klinika különböző módszereket alkalmaz a gyermek melegítésére. Természetesen egy bizonyos gyermek a választott fűtési módozat kell dönteni szigorúan külön-külön, figyelembe véve a terhességi kor, a testtömeg, Kórtan. A gyerekek például a szindróma poszthipoxiás, SDR vagy szepszis nagyobb szüksége van a meleg környezet, mint a gyermekek azonos súllyal, de minden gond nélkül. A magas kockázatú gyermekek hőmérsékletét óránként kell mérni és 36,5-37,0 ° C-os szinten kell tartani. Szükségesnek látjuk, hogy figyeljen, hogy a gyerekek az inkubátorban menthet sugárzás 50% -a az összes hőveszteség, mert az arány a hőveszteség a hideg falakon az inkubátor függ szobahőmérsékleten. Ha a szobahőmérséklet 18 ° C alatt van, akkor a hőveszteség szinte lehetetlen kompenzálni a küvetta belsejében lévő hőmérséklet növelésével. Ha a környezeti levegő hőmérséklete 15 foknál kisebb, akkor jobb, ha nem alkalmazza az inkubátort.

A gyermek túlmelegedésének elkerülése érdekében a felszíni felület hőmérséklete nem haladhatja meg a 39 fokot.

Így a gyermek fűtésének különféle módszerei nemcsak előnyökkel járnak, hanem hátrányokkal is (lásd a 7. táblázatot).

Sugárzó hőforrás

- A gyermek könnyen elérhető. Hatékony, erőteljes fűtési módszer.
- A fűtés intenzitásának gyors változása lehetséges.

- Nagy észrevehetetlen folyadékveszteség.
- A levegő a helyiségben hűtheti a gyermeket.
- A hőmérséklet-érzékelő leválasztása hőveszteséget vagy túlmelegedést eredményezhet.

- Hozzáférés van a gyermekhez és a vizuális ellenőrzés lehetősége.

- Elkülönített felhasználással kevésbé hatékony, mint más módszerek.

Inkubátor levegő hőmérséklet szabályozással

- A környezeti hőmérséklet állandósága fennmarad.
- Könnyű, biztonságos.
- Nedvesítést biztosít.
- A gyermek termoneutralis rendszere alacsonyabb környezeti hőmérsékleten tartható.

- Humectants elősegítik a baktériumok növekedését.
- Nem állítja be a hőmérsékletet a gyermek igényei szerint.
- A levegő hőmérséklete a gyermek gondozásával ingadozik.

Inkubátor bőr hőmérséklet-szabályozással (bőrhőmérséklet-érzékelő)

- A célhőmérséklet megőrzése és fenntartása.
- Nedvesítést biztosít.
- Könnyű, megfizethető.

- Az érzékelő elmozdulása (leválasztása) hőmérsékletváltozást okozhat.
- Amikor elhagyja - a levegő hőmérsékletének ingadozásai.
- Humectants elősegítik a baktériumok növekedését.

- Kényelmetlen lehet a személyzet és a szülők számára, mivel ruhákban vannak.

Inkubátor nedvesítéssel és fűtéssel.

- A környezeti hőmérséklet állandósága fennmarad.
- Könnyű, biztonságos.

- Humectants elősegítik a baktériumok növekedését.
- Óvatosan - a hőmérséklet és a páratartalom ingadozása.

- Könnyű, biztonságos.
- Gyors. Könnyen hozzáférhető

- Megsebesítheti és fertőzheti a baba bőrét.

Fűtött matrac, fűtőbetét

- Gyors.
- Használható közlekedéshez.

- Égést okozhat.
- Más módszerekkel együtt kell használni.

Előmelegített mosoda

- Az előmelegítéshez szükséges berendezések nehézkesek lehetnek. A fűtés jelentős időt vesz igénybe.

A hőmérleg fenntartására szolgáló alábbi módszerek ismertek:

• fűtött ágyak, sugárzó hőforrások használata, kettős falú inkubátorok;
• Képernyők használata - fekete színű vagy fémes (fólia) szigetelő műanyag filmek, fejfedők, száraz ruhák;
• a környezeti levegő nedvesítése és felmelegedése (egyes klinikákban nedves és fűtött levegő további áramlását használják műanyag takaró alatt);
• a belélegzett levegő felmelegedése és párásítása;
• a befecskendezett oldatok testhőmérsékletre való melegítését;
• a mosás előzetes melegítése;
• fűtött matrac használata;
• mikroklímát szabályozó fűtő kamra;

Amint az a fenti táblázatban látható, a legtöbb fűtési módszer fő hátránya a gyermek túlmelegedésének lehetősége. Szeretném tudni, hogy ez a tény már kb. 100 év óta ismert. Például a már idézett könyv B.Salge (1912) „Bevezetés a modern gyermekgyógyászat” kimondja: „Szükséges megjegyezni, hogy ha a gyermek tartalom a hő, beleértve az inkubátorban vagy Termofor, szorosan ellenőrizni kell annak biztosítására, hogy nem haladta meg a határértéket. Ha a gyermek az, hogy a hőmérséklet túl magas, akkor van stagnálás hő kifejezve jelentős emelése testhőmérséklet, a gyomor-bél rendellenességek, görcsök, amelyek halálhoz vezethet, végül egy komoly visszaesés a szívműködés és az erős fogyás. Különösen a fiatal tapasztalatlan ápolók attól tartanak, hogy a gyerekek tartják elég meleg, gyakran jelent számukra hő pangás, megfeledkezve arról, hogy a szabályozás és magas hőmérsékleten is nagyon tökéletlen. " Ezért az újszülöttek kezelésében fontos, hogy úgynevezett semleges hőmérsékleti rendszereket hozzanak létre.

A következő fokozatokat javasolhatja a gyermek közepes intenzitású hideg stressz alatt:

Meg kell figyelni a tál hőmérsékletét vagy a sugárzó hő forrását, valamint a gyermek rektális és bőrhőmérsékletét.

Az inkubátor hőmérséklete vagy a sugárzó hő forrása 1-1,5 ° C-kal magasabb, mint a gyermek bőrhőmérséklete.

A gyermek hőmérsékletének (bőr és rektális) ismételt mérése 15 percenként.

A gyermeknek gyapjú zoknit és kalapot kell viselnie.

Ha a gyermek még mindig hideg, akkor meg kell találni és ki kell küszöbölni azokat az okokat, amelyek hőveszteséget okoznak. Ezután adjunk hozzá egy másik 1,0 ° C-ot a küvetta hőmérsékletének vagy a sugárzó hő forrásának.

Monitor (bőr és rektális) hőmérséklet 15 perc után.

Általában ez elég ahhoz, hogy melegítse a gyermeket egészében. Alatt felmelegítés szükséges megjegyezni, hogy annak érdekében, hogy értékelje a reakció részéről a gyermeket a hőmérséklet-változás nyomon kell követni a bőrszín, a légzésszám és a pulzusszámot, az oxigén telítettség.

Súlyos hideg stressz szenvedése után 1-3 lépést kell megismételni. A gyermek melegvízzel, matracokkal ellátott fűtő padot helyezhet el, ha az első intézkedések nem elegendőek. Nem szabad elfelejteni, hogy a fűtőelemek égési sérüléseket okozhat, így a baba kell tenni a folyamatos vizuális ellenőrzés, beleértve a mértéke bőrvörösség, elvégzéséhez gyors felmelegedés túlmelegedhet a gyermek a klinikai tünetek kifejlődését. Között a klinikai tünetek jönnek az első jelei a hipovolémia és keringési rendellenességek, ahogy az a következő fejezetben, veszteségek miatt a megemelt víz. A gyermeknek is lehet apnoe, bradycardia vagy légszomj.

Súlyos hypothermia igényel fűtés mellett, a célja az infúziós terápia - a meleg sóoldat 20 ml / kg, oxigén terápia, korrekciója metabolikus acidózis, vércukorszintet korrekció.