Kazahsztán egészsége - klinikai irányelvek a fertőző mononukleózis kezelésére

előző ◈ a következő

T. A. Chebotareva, orvos-tudományi doktor Professzor Tanszék Gyermekgyógyászati ​​Infectious Diseases GBOU SPE Orosz Orvostudományi Akadémia posztgraduális oktatás, az Egészségügyi Minisztérium, a vezető kutatója kutatáskoordinációs? Hivatal szervezeti és kutatási tevékenységeket, Moszkva

Fertőző mononucleosis (IM) (mononukleózis infectiosa, Filatov-kór, angina monocitás, limfoblastoz jóindulatú) - akut polietiologic okozott betegség főleg vírusok Herpesviridae család (herpes simplex vírus, Epstein-Barr vírus, citomegalovírus, a humán herpeszvírus 6 és a 7. típusok stb.).


A fertőzés forrásai olyan betegek, akiknél tipikus és atipikus myocardialis infarktus, klinikailag kimondott és klinikailag törölt változata a betegségnek, valamint "egészséges" vírus hordozók. A fertőzés szoros kapcsolatban áll, leggyakrabban az anya és a gyermek csókjaival, a gyermekek között stb.


Az elmúlt néhány évben a szívizom infarktus előfordulási aránya nőtt, annak ellenére, hogy a kórokozók nem túlságosan ragályosak, ami valószínűleg a kórokozók aktivitásának tulajdonítható.


A mai napig sok kérdése van a betegség etiológiája, klinikai értelmezéseket, túlsúlya miatt az atipikus során, valamint okozta változások immunitás egyes betegek, és így tovább. D.


Szindrómák, tünetek és laboratóriumi kritériumok IM:

  • láz;
  • fertőző toxikózis;
  • limfoproliferatív szindróma;
  • exanthema (gyakran, de nem feltétlenül);
  • különböző szervek és rendszerek veresége (GIT, vesék, máj, keringési rendszer stb.);
  • a hyperfermentémia és a pigment (bilirubin) metabolizmus megsértése;
  • atípusos mononukleárisok> 10% a nyirokcsomók leukocitózisának hátterében az OAK-ban.

EBV (Epstein-Barr vírus) - etiológia fertőző mononucleosis

Elsődleges manifeszt infekció:?

  • gyakrabban 3 és 7 éves kor között;
  • a gyakran beteg gyermekek aránya 20%;
  • az immunválasz túlnyomórészt sejt típusú;
  • a klinikai megnyilvánulások kifejeződnek és rövidek;
  • az autosenzitizálás elhanyagolható és rövid;
  • az első évben a fertőzés visszaesése - 14%;
  • a krónikus fertőzés kimenetele 5%;
  • Az elsődleges fertőzés rejtett változata gyakrabban fordul elő 1 és 3 év közötti gyermekeknél;
  • a gyakran beteg gyermekek aránya - 48%;
  • immunválasz a humorális típusú bias ellen;
  • a klinikai megnyilvánulások kevésbé hangsúlyosak és hosszabbak;
  • az autoszenzitizáció kifejezett és meghosszabbodott;
  • az első évben a fertőzés visszaesése - 25%;
  • a krónikus fertőzés kimenetele - 19%;

Az immunválasz jellemzői

A VEB-vel végzett fertőző mononukleózis immunológiai változásainak természete meglehetősen alaposan tanulmányozott.


Az akut időszakban:

  • a B-limfociták rövid távú proliferációját követően a T-limfociták proliferációjára való áttérés bekövetkezik a fertőzött B-sejtek masszív lízisében;
  • a Th1 / Th2 egyensúlyhiány kialakul;
  • IgA, IgG, IgM, IgE különböző osztályú immunglobulinok hiperprodukciója és a CEC koncentrációjának növelése;
  • A myocardialis infarktus kimeneteleinek citokinprofillációjára vonatkozó immunológiai markereket fejlesztették ki.

Az EBV szerepe az immunológiai rendellenességek jellegében vegyes és kombinált fertőzésekben még nem határozták meg. Nincs határozott válasz arra vonatkozóan, hogy milyen képességekkel rendelkezik a VEB, amikor kölcsönhatásba lép - domináns, zavaró vagy polarizáló.

Cytomegalovirus mononucleosis

  • gyakrabban fordul elő az 1,5-2 év közötti gyermekeknél;
  • a primer immunhiányban szenvedő másodlagosan immunhiányos gyermekeknél;
  • mellett a teljes MI tünete komplex formájában mononukleózis-szerű szindróma kombinálva interstitialis pneumonia sialoadenitom, hepatitis, gasztrointesztinális sérülések;
  • a hemogramot hipokróm vérszegénység, trombocitopénia, atipikus mononukleáris sejtek jelenléte jellemzi;

Az immunválasz jellemzői


Az immunszuppresszust okozza: csökkenti a limfociták számát, a T-segítőket, a természetes gyilkosokat, a Th1 / Th2 egyensúlyhiányt okoz.

A 6. típusú HHV-vel összefüggő fertőző mononucleosis

  • Betegség sokkal akutan hipertermia, úgy jellemezhető, mint polimorf kiütések hasonlóak a fertőző és toksidermii exanthema, gingivitis tünetegyüttes + MI;
  • elsősorban érett T-limfocitákat (CD4) érinti, egyes in vitro vizsgálatok szerint más sejtekbe behatolhatnak (pleiotróp hatás);
  • Ez megtalálható a szervezetben, mind sejtek az immunrendszer sejtjeit és a nyirokcsomók, vese, fültőmirigy, hörgő és a nyálmirigyek, az agyban.

Kombinált (1 ± 4 ± 5 ​​± 6) herpesz-virális etiológia és fertőző mononucleosis

  • a klinikai kép és a jellemző hemogram lassú képződése, amely késői diagnózishoz vezet, és gyakran kedvezőtlen kimenetelű;
  • hosszan tartó láz: subfebrile vagy hullámos a magas számok;
  • az intrathoracikus és mesenterialis nyirokcsomókat érintő hosszabb lymphadenopathia;
  • a lép méretének enyhe növekedése (néha csak a hasüreg ultrahangja), a máj;
  • a vérszérum hosszabb hyperfermentemia;
  • gyakori exanthema.?

Az elsődleges fertőzés (mono- vagy vegyes) és reaktiváció által okozott MI klinikai képét jelenleg nem írják le a szakirodalomban. Saját adatok feldolgozás alatt állnak.

ICB-10 osztályozás

  • 27 - fertőző mononukleózisban;
  • 27,0 - gamma-herpeti vírus okozta mononukleózis;
  • A 27.1 - citomegalovírus mononukleózisban;
  • 27,8-ban egy másik fertőző mononucleosis;
  • 27.9 - fertőző mononukleózis, nem specifikált.

A fertőző mononucleosis klinikai osztályozása

Tipikus fertőző mononukleózis:?

  • Nehézség: könnyű, közepes nehéz és nehéz.
  • Áramlási minta: sima és nem sima.
  • A kurzus időtartama: akut (legfeljebb három hónapig) és meghosszabbodott (3-6 hónap).

Atípusos fertőző mononukleózis (mononukleózisos betegség):?

  • A betegség tüneteit különböző kombinációkban kombinálják. Ez nem jelent komplett szindrómát.
  • Maszk ORZ.?
  • Nincsenek jellegzetes változások a KLA-ban, vagy jelentéktelenek.

Ez a klinikai forma mind az elsődleges (akut) fertőzéssel, mind a perzisztens fertőzés bármely változatának újraaktiválásával alakulhat ki.

A betegség krónikus folyamatában mindig szükséges tisztázni az etiológiát, és jelezni kell azt a diagnózis megfogalmazásakor. A "krónikus mononukleózis" kifejezést nem használják.

A betegség etiológiájának meghatározása

A betegség etiológiájának meghatározását laboratóriumi módszerek (PCR és ELISA) segítségével kell elvégezni.


Epstein-Barr vírus


Az elsődleges fertőzés az EBC és / vagy anti-VCA IgM és / vagy anti-EA IgG jelenléte anti-EBNA IgG hiányában.


Az újraaktiválás a DNS EBC és / vagy anti-VCA IgM és / vagy anti-EA IgG jelenléte anti-EBNA IgG jelenlétében.


citomegalovírus


Az elsődleges fertőzés a CMV DNS és / vagy az anti-CMV IgM jelenléte IgG távollétében.


A reaktiváció CMV és / vagy CMV IgM DNS jelenléte CMV IgG jelenlétében, vagy az anti-CMV IgG titer növekedése több mint négyszeresére.


Az aktív fertőzés a HHV6 DNS jelenléte.

Hematológiai változások

Néhány kutató, egyes esetekben, még ha az atipikus mononukleáris sejtek UAC-ban vagy 10% -nál nagyobb jelenlétük hiányában is, a betegséget tipikus MI-ként osztályozzák csak klinikai kép alapján. A tipikus MI-val diagnosztizált gyermekek körülbelül 13% -át azonban MI (a mononukleózis-szerű betegség) atipikus változata szerint kell besorolni.


Atipikus mononukleáris sejteket először leírt 1923 g. Hal Downey (Downey H. McKinlay C. A. Akut lymphadenosis képest akut limfatikus leukémia (1923) Archives of Internal Medicine, 32 (1), 82-112). A vérben a betegek aktív vírusfertőzések, különösen akkor, ha EBV-fertőzött. T-limfociták. A immunfenotípusa a sejtek morfológiájának kevéssé ismert.


Jelenleg használt új, modern diagnosztikai eljárás hematológiai változások - sejt biocsip, amely egyesíti a lehetőségét, hogy egy teljes morfológiai vizsgálata leukociták meghatározásának felületén differenciálódási markerek (differenciálódási klaszter (CD) antigének). Biochip lehetővé teszi, hogy „lássa” a különbség atipikus mononukleáris sejtek mononukleosis mononukleózis-szerű megbetegedés, és a 100% -ban a diagnózis megerősítésére.

Az etiotropikus terápia stratégiája

Vírusellenes terápia MI


A terápia célja: a vírusszaporodás megszüntetése, a természetes gyilkosok és a fagociták stimulálása, a fertőzött sejtek vírusellenes állapotának megteremtése.

  • interferon készítmények (VIFERON® kúpok korú dózisokban);
  • interferonogenezis induktorai;
  • inozin pranobex (50-100 mg / kg);
  • kemoterápia (ganciklovir, valganciklovir).

A terápia célja: az intercelluláris folyadékban, nyirokban és vérben található "szabad" vírusok blokkolása.

  • immunglobulinok intravénás beadáshoz (octagam, intraglobin).

Az interferon készítmények előnyei a miokardiális infarktus kezelésében:?

  • vírusellenes hatással rendelkeznek az összes herpeszvírussal szemben;
  • nem okoznak rezisztens törzseket a vírusok;
  • olyan kórokozó, pótolni a hiányt saját interferon, fokozza citotoxicitására makrofágok és limfociták, azaz mikor kell őket, hogy dolgozzanak immunhiányos ..;
  • optimálisak a kombinációs terápiában.

interferon

Akut mononukleózisban az etiotróp terápia "rövid" szakaszát alkalmazzák - 5 nap.


VIFERON ® Kúpok 1 kúp naponta kétszer 5 napos tanfolyam. A gyógyszer adagjai megfelelnek az utasításokban meghatározott életkori kritériumoknak. A monoterápia formájában enyhe és közepesen súlyos myocardialis infarktusra utalnak. Súlyos esetekben kemoterápiával vagy intravénás immunglobulin készítményekkel kombinációban jelezzük.

Interferonogenezis és thymomimetikus terápiás induktorok

Az etiotróp terápia "rövid" szakaszát használják - 5 napig.


Ez az enyhe vagy mérsékelt MI-formákra vonatkozik. Vannak korhatárok.


Cycloferon tabletta naponta 6 mg / kg / nap (4 év). Inosin pranobex - 50-100 mg / kg (3 év).

Kemoterápia a fertőző mononucleosis kezelésében

Az etiotróp terápia "rövid" szakaszát használják - 5 napig.


A súlyos MI-ként szerepel. Az irányított akciókat használják:

  • acyclovir, valaciclovir - herpes simplex vírus, varicella vírus;
  • Ganciclovir, valganciklovir - citomegalovírus.

A valganciklovirt az EBV-fertőzés súlyos formáira és CMV-fertőzésre írják fel immunhiányos betegeknél.


Ha megfelelően kiszámított testfelszín kreatinin clearance biztonságossági / hatékonysági profilt valganciclovir ugyanaz, mint a felnőtteknél.

A fertőző mononukleózis terápiája súlyos, általános formában, amelyet másodlagos bakteriális fertőzés bonyolít

Helyettesítő terápiaként kábítószereket lehet használni:

  • gyógyulás (a vírus DNS-ét a vérben és a nyálban nem határozzák meg);
  • tünetmentes kocsi (a vírus DNS nyálban és vérben legfeljebb 10 példányban);
  • látens fertőzés (a vírus DNS-je a helyén, anti-VCA IgG, anti-EBNA IgG);
  • krónikus visszatérő fertőzés (krónikus VEB fertőzés klinikai formái);
  • az onkológiai (limfoproliferatív) folyamat kialakulása: poliklonális lymphomák, nyelv leukoplakia, stb;
  • autoimmun betegség (SLE, reumatoid arthritis) kialakulása;
  • krónikus fáradtság szindróma kialakulása;

Antivirális terápia kedvezőtlen következmények a krónikus fertőző mononukleózis (manifeszt vagy látens formában), herpes vírus fertőzések


Javasolt etiotróp gyógyszereket alkalmazni, beleértve az immunmoduláló hatásúakat is:

  • interferonok (B bizonyíték szintje);
  • inosine pranobex (B bizonyíték szintje) és más szintetikus, kémiailag tiszta immunmodulátorok;
  • ezek kombinációi.

interferon

Során súlyosbodása krónikus herpeszvírus-fertőzés van hozzárendelve kombinációja folyamatos 10-napos természetesen VIFERON® Kúpok 1 kúp 2-szer naponta egy további folytonos hetente 3-szor teljes időtartama alatt a replikatív aktivitás (kontroll PCR DNS-vírus).

által kinevezett magas és közepes kúpok VIFERON® „lépésről lépésre” látens herpeszvírus-fertőzések és másodlagos immunhiányos.


VIFERON® kenőcs - naponta 2-3 alkalommal naponta 2-2,5 hónapig kenje az orrjáratokat.

  • gyermekek 7 éves (VIFERON® kúpok 150.000 NE) - alkalmazva 2-szer naponta, minden nap 10 napig, majd 3-szor hetente 14 napig, majd két alkalommal hetente 14 napig;
  • Gyermekek 7 évnél idősebb (VIFERON® kúpok 500.000 NE) - kell alkalmazni 1 alkalommal naponta 2-szer hetente 14 napig, majd 1 alkalommal egy héten 14 napig.

Az antivirális terápia hatékonyságának ellenőrzése

A terápia hatékonyságának monitorozása érdekében az immunválasz polarizációs indexének indexét használhatjuk,


A NIIDI, St. Petersburg régióban kifejlesztett pozitív index "+" - kezelés hatékony. Negatív index "-" - kezelés nem hatékony.


A terápia hatékonyságának referencia laboratóriumi kritériuma azonban a replikációs aktivitás szintje (VEB DNS és egyéb herpes vírusok a PCR-ben).

előző ◈ a következő