A hemostazis rendszere az agyi keringés zavarában, az internetes kiadványban - az orvostudomány hírei és
A cerebrovascularis baleset esetén a hemosztázis rendszere
Az elmúlt években számos új rendelkezések kapcsolatos jellemzőit vérzéscsillapítás - klinikák, diagnózis, a szabályozás és a megelőzés, beleértve az agyi erek kiderült, hogy szükség van, hogy növelje ezt az anyagot annak érdekében, hogy minél több figyelmet a neurológus, hogy ezt a kérdést. Patogenezisében érrendszeri elváltozások az agy rendkívül fontos szerepet játszanak a trombózis, embólia, a fejlesztési DIC.
A diagnózisuk bonyolultságát az a tény szabja meg, hogy az agy trombózisát követően vérzés következhet be, majd az agy hajóinak embólia. Különböző reakció lehet: az agysejtek nekrózisa aktiválja az intravaszkuláris koagulációt.
Ischaemiás stroke észlelt trombusok az agyi artériák, a vérzéses stroke - jelek intravaszkuláris koaguláció (pretromby, fibrin vérrögök, vérlemezke-aggregáció, eritrociták). 1989-ben, D. D. Zerbino, L.L. Lukasiewicz műveiben azt mutatta, hogy a fejlődés intravaszkuláris véralvadást a mikroerezetben az agy vérzéses stroke-- természetes következménye nekrózis az agyszövet és az összeomlás alakos elemeit.
Kitört agyszövet összeomlása eredő iszkémia vagy a forrása a vér kerüljön a szöveti faktor, és más hatóanyagok prokoaguláns tulajdonságaik. Mindez azt eredményezi, hogy a progresszív kapacitásépítés vér coagulopathic ellenálló hiperkoagulábilis, ami elkerülhetetlenül vezet az egyensúlyt a hemosztázis zavar, zavar véralvadásgátlók [1] mechanizmusokat.
Továbbá, az emberi agy olyan egyedi trombin receptor kötődés és mivel kis mennyiségű trombin aktiválja a vérlemezkéket, a véralvadási rendszer több mint vérlemezkék okozhat mély és többirányú változások haemostasisrendszerre, hozzájárulva vérzéscsillapító aktiválás kísérő szélütés.
A helyi és általános hypercoagulopathia, kár, hogy az agyi struktúrák szabályozásában vesz részt a vérzéscsillapítás, elősegítik a mélyülő már felmerült véralvadási zavarok, és ennek megfelelően változást idéznek elő a rendszerben a természetes antikoagulánsok és a fibrinolízist.
Az agyi iszkémia akut időszakában keletkező koagulopátiás szindrómák számos közös laboratóriumi és klinikai megnyilvánulást mutatnak más szomatikus betegségekben [2].
Az agyi infarktusos hemostasis rendszerének bizonyos változásai azonban lehetővé teszik számunkra, hogy az ischaemiás és a hemorrhagiás stroke közötti differenciáldiagnózis egyik kritériumának tekintsük őket.
Nemrégiben, a mechanizmus a véralvadási zavarok meghatározására végül iszkémiás vagy vérzéses feldolgozóedényben az agy kezelik reakciót lipidperoxidáció (LPO) aktivitását az antioxidáns rendszer (AOS), károsodott immunfolyamatok, a szerepe a nitrogén-oxid és sok más tényező.
hemosztatikus rendszer - tartósan működő többkomponensű rendszer, amelyben tartjuk dinamikus egyensúlyi folyamatok aktiválási és a gátlás a sejtben (endothel-vérlemezke), és az enzim hivatkozások (véralvadás, fibrinolízis). Különösen azt találtuk, hogy egy egészséges szervezet állandó enyhe vérlemezke-aktiváció, egyensúlyba hozott egy bizonyos szinten trombocitaromboló endotélium és a plazma potenciális inhibitorai a sejtes elemek, és a konstans (háttér) a véralvadást. Ezért ideális ütemben a vérlemezkék spontán aktiválása és aggregációja, valamint a fibrinogén fibrin minimális átalakulása következik be. A hemostatikus rendszer minden paramétere esetében meg kell különböztetni a normál és kóros paramétereket. Ilyen megkülönböztetés nélkül könnyen logikai hibába eshet, és feltételezi, hogy a fiziológiai körülmények között már van belső égésű motor.
A hemostasis a három funkcionális-strukturális komponens közötti kölcsönhatás miatt valósul meg:
- az erek falának endotéliuma;
- plazma enzimrendszerek - koaguláció, fibrinolitikus, kallikrein-kinin és komplement rendszer.
Mi jelenleg alapvetően új a hemostasis rendszer vizsgálatában?
- A vérlemezkék receptorkészületeinek vizsgálata.
- Az endothel szerkezetének és funkcionális képességeinek jellemzői.
- A hemosztázis aktiváló markerek tisztázása.
- Az aszpirin hatékonyságát, a trombolitikákat nagy randomizált vizsgálatokban bizonyították.
- Az Iib / IIIa receptorok blokkolóinak új csoportját létrehozták.
- Rekombináns törzs és rekombináns trombin inhibitorok szintetizálódtak.
A hemostazis folyamatában három fő szakasz különíthető el.
1. Elsődleges hemosztázis vagy vaszkuláris thrombocyta hemostasis, melyben hajók és vérlemezkék vesznek részt. Időtartam 3-5 perc. A fázis vérlemezke-vérrög kialakulásával ér véget.
2. Másodlagos hemosztázis vagy enzimatikus véralvadás, beleértve a plazma koagulációs faktorokat és a vérlemezke faktort. Ez a fázis 5-10 percet vesz igénybe, és fibrin képződésével végződik, amely a thrombocyta vérrögöt (végső thrombus) tartja.
3. Fibrinolízis, amely a trombus feloldódásához vezet.
Minden eleme az érfal, nevezetesen az endothelialis sejtek szubendoteliális réteg simaizom sejtek érintettek, valamint a vérsejtek (vérlemezkék és vörösvértestek részben) a primer (vaszkuláris-vérlemezke) hemosztázis.
Az endothelium 1,5 kg súlyú szerv, amely 4 fő funkciót lát el:
- szabályozza az érrendszeri hangszínt;
- befolyásolja a véralvadást és a fibrinolízist;
A vaszkuláris endotélium egy metabolikusan komplex biztosító rendszer athrombogenic annak tulajdonságait, és megőrzi a vér a folyékony állapotban [4]. Egészséges szervezetben, a feltételeket nem vérrög, mert egyrészt az endoteliális bélés a érfal athrombogenic, gátolja a vérlemezke-adhézió és a lerakódás (és leukociták) rajta és aktivációs véralvadás. Másodszor, van funkcionális közötti kölcsönhatás fibrinolízis tényezők indukáló vérlemezke-aggregáció, véralvadás aktiválódása és athrombogenic aktivitását az érfal. A mai napig, a természet a endothelium athrombogenic nem teljesen nyilvánosságra. [5]
A vaszkuláris fal endothel bélése szintetizálja a prosztaciklint és az endothelialis relaxációs faktort, amely gátolja a vérlemezkék tapadását és aggregálódását; az ADPáz-B-hasító ADP szintézisét AMP-be végzi; biztosítja az endothelsejtek és a vérlemezkék negatív elektromos töltéseinek kölcsönös nyomását.
A prostaciklin (PGI2) hatásos értágító, aggregációgátló, intercelluláris interakciók szabályozója és érrendszeri hangzás. Azonban a thrombopreszisztencia fenntartásában játszott szerepe nem nagy.
Az endoteliális relaxáló faktor, vagy nitrogén-oxid (NO), erős aggregáció ellenes hatású, nem halmozódik fel, és nem rakódik le a szervezetben, de a megfelelő stimuláció szintetizálódik, és kiszabadulnak a sejtekből.
Athrombogenic tulajdonságai érrendszeri antikoaguláns biztosítja a potenciális (antitrombin III, α2 makroglobulin és mtsai.) És a fibrinolízis (szöveti plazminogén aktivátor, plazminogén aktivátor inhibitor). A patológiás körülmények között (stressz, dohányzás, ischaemiás szívbetegség, magas vérnyomás) eltolhatja a mérleg által előállított anyagok az endothelium felé prokoagulyatsionnogo linkre. Az agyi keringés ilyen endothel diszfunkciója segíthet megőrizni az agyi iszkémia és a stroke előfordulását.
A vérlemezkék ragasztó-aggregációs funkciója az elsődleges hemostazis kialakulásának vezető szerepébe tartozik. A vérlemezkék fiziológiás aktivitása csak akkor kezdődik, amikor az érrendszeri endothelium sérült, a szubendotheliális réteg ki van téve. A vérlemezkék az első jelenik meg a helyén a hiba, ahol tartsák és az aggregált és ahol a szekretált tartalmazó pelletek nagy mennyiségű ATP, ADP, adrenalin, noradrenalin, szerotonin, vérlemezke aggregáció faktor (PAF). Ez viszont egy második aggregációs hullámot okoz, ami visszafordíthatatlanná teszi az aggregációs folyamatot.
Az 1. stádium az indukció, melyet a membránon a membránon folytatott induktorok találkozásának eredményeként stimulálnak;
2. szakasz - átvitel, amikor a gerjesztés a membránból átkerül a vérlemezkék specifikus reakcióihoz felelős struktúrákba;
3. lépés - telepítési thrombocyta specifikus reakciók fordulhat elő, ha a változás a forma, tapadását és aggregációját, szekrécióját és engedje reakciót, a szintézis a prosztaglandin endoperoxidok és tromboxán, konszolidáció és visszahúzás vérlemezke dugót, és a felvételét a vérlemezkék a véralvadási folyamat.
Jelek az érrendszeri vérlemezke hemostazis aktiválására:
- endotél károsodás markerek - magassági plazma vWF és csökkentett fibrinolitikus választ mandzsetta teszt, növeli a plazma szintek a plazminogén aktivátor inhibitorok vaszkuláris PAI-1 és PAI-2, a meghatározása trombomodulin a plazmában és a vizeletben;
- Markers vérlemezke aktiváció - növekedése a spontán vérlemezke-aggregáció, növekedést indukált vérlemezke-aggregáció, megnövekedett tapadóképességgel, vizelettel történő fokozott kiválasztás stabil metabolitja tromboxán A2 - tromboxán B2.
Ha a mikrocirkulációs (thrombocyta) hemostasis meghiúsul, a véralvadási rendszer be van kapcsolva.
- K-vitamin-függő (II., VII., IX., X-prokoagulánsok, C- és S-antikoagulánsok). Mindezeket a fehérjéket a májban szintetizálják a K-vitamin részvételével;
Kofaktor fehérjék vagy kontakt faktorok, amelyek szintén szintetizálódnak a májban. Ezek aktiválásához szükséges véralvadási érintkezve a felületen (XII - Hageman, XI, prekallikrein - Fletcher, nagy molekulatömegű kininogén - Fitzgerald);
- a trombinra érzékeny fehérjék, - fibrinogén, V. faktor VIII. komplex, XIII.
A véralvadási folyamat 3 lépésben történik:
1) aktív protrombináz képződése;
2) a trombinaktivitás kialakulása;
3) a fibrinogén fibrinné való átalakulása.
A fő inhibitorai a véralvadási faktorok antitrombin III, heparin kofaktor II, protein C, protein S, a szöveti faktor bioszintézis inhibitor, proteáz nexin-1 inhibitor C1, α1-antitripszin, α1 makroglobulin.
Az agyi keringés hemostasis zavarainak fő etiológiai elemei a stenosisok, trombózisok, embolizmok, az agyi artériák aneurizma. Az agyi érrendszeri betegségek patogenetikai jelei lehetnek az érfalban és a vérlemezkékben található mikrocirkulációs hemosztázis állapotát befolyásoló különböző összetevők kapcsolatának megsértése. Az érzelmi stressz és stressz körülmények között kulcsfontosságú tényező a kiváltó ciklusban vezető reakciókat zavar mikrocirkuláris vérzéscsillapító állapotban az agy és a fejlesztés ischaemia agyi infarktus és a stroke.
Mivel a növekedés a vérlemezke-aggregáció törött vér reológiai tulajdonságait, növeli annak viszkozitását, ezáltal romlik az agyi mikrocirkulációt, ami oda vezethet, hogy az egyik alfaj (hemodinamikai) ischaemiás stroke.
Az ischaemiás stroke akut stádiumának meglehetősen gyakori hemostasis manifesztációja a hypercoagulation. Az aktivált állapotban lévő vérlemezkék képesek befolyásolni a koagulációs folyamatot a benne lévő koagulációs faktorok miatt. A véralvadás befolyásolására a vérlemezkék kevésbé hangsúlyos hatást fejtenek ki a fibrinolitikus rendszerre, és jellegük messze nem egyértelmű. Tehát az antifibrinolitikus aktivitással (antiplazmin komponensekkel, antiplasminnal) rendelkező faktorok mellett a vérlemezek tartalmaznak olyan anyagokat is, amelyek aktiválják a fibrinolízist.
A C és S fehérjék elégtelensége etiológiai tényezőnek számít a stroke kialakulásában, különösen a fiatalok esetében [7].
Az akut agyi iszkémia első napján a hypercoagulabilitás a fibrinolitikus rendszer normális vagy depressziós aktivitásának hátterében mutatkozik meg. Ezután a hiperkoaguláció megkülönböztetett növekedést mutat, vagy fordítva, a koagulációs faktorok koncentrációjának csökkenése fogyasztási típus és az aggregált vérállapot szabályozásának (RASK) antikoaguláns egységének aktivitása. A PASC aktiválása jelezheti a terjesztett intravaszkuláris koaguláció szindróma kialakulását ilyen betegeknél.
Vannak továbbá adatok a fiziológiai antikoagulánsok gátlására az agyi stroke akut időszakában [8].
A fibrinogén koncentrációjának növekedése néhány órával a focalis neurológiai tünetek megjelenése után az iszkémiás stroke betegek többségében megfigyelhető [9].
Egy vérzéses stroke kiderült mérsékelt hiperkoagulációs kombinálva éles ingadozások depressziós fibrinolitikus aktivitását a vér különböző időpontokban akut időszakban, csak az első napon lehet növelni fibrinolízis [10].
A vérrögképződés és a fibrinolízis aktiválására szolgáló jelölők:
- markerek thrombinemia - oldható komplexeit fibrinmonomer vagy oldható fibrin paracoagulation tesztek (etanol, protaminsulfatny, ortofenantrolinovy) meghatározzuk a D-dimer;
- A hemasztázis állapotának megfigyelése a heparin terápia során - aktivált parciális thromboplasztin idő (APTT), protrombin idő, trombin idő.
A DIC-szindróma diagnosztikai módszereinek összetétele:
- sejtmarkerek meghatározása - a vérlemezkeszám számítása, a vérlemezkék spontán aggregációjának meghatározása;
- általános koagulációs tesztek - APTT, protrombin idő, trombin idő, fibrinogén;
- a trombinémia tüneteinek felismerése és a fibrinolízis aktiválása - az oldható fibrin és más markerek tartalmának növekedése;
- klinikai markerek - többszervi elégtelenség és / vagy mikrocirkuláció blokkolása több szervben; különböző lokalizációjú vérzések (nem mindig).
A mikrocirkulációs hemostasis zavarok ezen patogenetikai láncolatának ismerete segítheti a neurológust a vérlemezke-aggregáció-gátlók megfelelő kiválasztásában.
Antiaggregációs hatásuk mechanizmusa eltérő, ezért fontos felismerni a fokozott aggregáció okát a betegben.
1. Acetilszalicilsav, indometacin, trifluzált, ridogrelt gátolják a ciklooxigenáz és ezáltal zavarja a kialakulását gyűrűs endoperoxidokká - forrása kialakulását tromboxán A2.
2. A nikotinsav gátolja a tromboxán szintetázt és a tromboxán A2 képződését.
3. Dipyridamol, iloproszt, trental gátolja a foszfodiészterázt, és így megakadályozza a cAMP megsemmisítését.
4. A tiklid, a klopidogrél (Plavix) blokkolja a vérlemezkék membrán ADP receptorát.
5. A hirudin gátolja a trombint.
6. Absiximab, integrin, lamifiban, xemilofiban thrombocyták IIb / IIIa receptor antagonisták.
Ez lehetővé teszi a lemezaktiválás végső szakaszának befolyásolását.
13. Baluda V.P. A hemosztázis és a homeosztázis rendszere. - M. Medicine, 1981. - S. 461-490.
16. Zerbino D.D. Lukasevics LL Disseminált intravaszkuláris koaguláció: Tények és fogalmak. - M. Medicine, 1989. - 256 p.