Pitvarfibrilláció (paroxizmális és állandó formák) - klinikai kép (tünetek),
A klinikai gyakorlatban leggyakrabban előforduló tachyarrhythmia a pitvari fibrilláció. A pitvari fibrilláció a klinikai gyakorlatban 10-20-szor gyakrabban fordul elő, mint az összes többi szupraventrikuláris és kamrai tachyarrhythmiás kombináció. A pitvarfibrilláció tartalmaz és pitvar fibrilláció (pitvarfibrilláció gyakran nevezik pitvarfibrilláció). A fő jellemzője a pitvarfibrilláció hiányában a P-hullámok, hullámok, és villogás jelenlétében abszolút szabálytalan kamrai ritmus (ábra 35g ;. 36A; 37A; 39g; 45-49; 50; 51). A fő tünete a pitvarfibrilláció hiányában a P-hullámok és a regisztrációs közötti komplexek QRS «fűrészfog” görbe (1-6 ábra ;. 35. A; 47 B).
A pitvarfibrilláció klinikai folyamatának fő változatai közé tartoznak a pitvarfibrilláció paroxizmális és állandó formái. Az American Heart Association, az American College of Cardiology és az Európai Kardiológiai Társaság (EOK) szakértői szerint a paroxysmal pitvarfibrilláció olyan eseteknek tekinthető, amikor az aritmia önmagában megszűnik. Ha a sinus ritmusát orvosi intézkedések (orvosi vagy elektromos kardioverzió) segítségével helyreállítják - ezt az opciót javaslom stabil pitvari fibrillációnak nevezik. és az állandó keringési arrhythmia akkor tekinthető olyan eseteknek, amikor a sinus ritmust nem lehet helyreállítani (vagy ilyen kísérleteket nem végeztek). A gyakorlatban (legalábbis Oroszországban) gyakrabban használják a pitvari fibrilláció paroxizmális és állandó formákká történő megosztását. A paroxizmális és állandó formák közötti különbségek azonban csak az aritmia időtartamát tekintve, a terápiás intézkedések hatékonyságától függetlenül. Az állandó értéket egynél több hétig tartó aritmiának tekintik.
Ábra. 51. Pitvari fibrilláció:
fentiek: EKG a sinus ritmusa alatt (a pitvari hypertrophia, a bal kamrai hipertrófia, a myocardium másodlagos változásai); alább: bal pitvarfibrilláció; jobb - pitvari flutter 2: 1 arányban
Paroxysmális pitvari fibrilláció
Az elmúlt években a pitvarfibrilláció kezelése némileg bonyolultabbá vált. Ha ez veszélyes lehet az elejétől a támadás már több, mint 2 nap, hogy visszaállítják a normális ritmust - úgynevezett normalizálja a thromboemboliás kockázatot (leggyakrabban a hajók agyi stroke) nőtt. Amikor nem rheumás pitvarfibrilláció thromboemboliás kockázatot normalizáló értéke 1 és 5% (átlagosan körülbelül 2%). Ezért, ha a pitvari fibrilláció tart több mint 2 nap, meg kell megállítani megpróbálja helyreállítani ritmust a beteg, és hogy hozzárendeljük a közvetett antikoagulánsok (warfarin vagy fenilin) 3 hétig, dózisban támogatása INR tartományban 2-3 (protrombin index - 50%). 3 hét múlva egy megpróbálhatja visszaállítani sinus ritmus segítségével orvosi vagy elektromos kardioverzióval. A kardioverzió után a páciensnek további 1 hónapig antikoagulánsokat kell szednie. Így, megkísérli helyreállítani szinusz ritmus lehet venni az első 2 napon a pitvari fibrilláció vagy 3 hét után olyan antikoagulánsok adagolása.
Amikor tachysystolic formában (ha a szívfrekvencia meghaladja 100-120 ütés / perc) kell először csökkenti a szívfrekvenciát gyógyszerekkel, amelyek blokkolják tartja az AV-csomópont (transzfer normosistolicheskuyu alakú). A pulzusszám csökkentése érdekében a leghatékonyabb gyógyszer a verapamil (phinoptin). A helyzet függvényében a verapamilt iv., 10 mg vagy 80-120 mg-os adagban adják be. További verapamillal szívfrekvencia lassulás lehet használni obzidan - 5 mg / w, vagy 80-120 mg szájon át, digoxin - 0,5-1,0 mg / a, amiodaron - 150-450 mg / a, szotalol - 20 mg / in vagy 160 mg orálisan, magnézium-szulfát 2,5 g IV. Jelenlétében szívelégtelenség hozzárendelés a verapamil és a β-blokkolók alkalmazása ellenjavallt választott hatóanyagokkal vannak amiodaron és a digoxin.
Bizonyos esetekben ezeknek a gyógyszereknek a beadása után nem csak a pulzusszám csökkenése, hanem a sinus ritmus helyreállítása (különösen a cordaron bevezetése után). Ha a pitvarfibrilláció támadása nem állt meg, a pulzusszám csökkenése után döntenek a sinus ritmus visszaállításának célszerűségéről.
A sinus ritmus leghatékonyabb helyreállítása:
♦ Amiodarone - 300-450 mg IV (30 mg / kg dózisban, azaz egy adag dzsámaron belsejében, azaz 75 mg tabletta 200 mg tabletta esetén);
♦ Propafenon - 70 mg IV vagy 600 mg orálisan;
♦ sotalol - 20 mg IV vagy 160 mg orálisan;
♦ Novokainamid - 1 g IV vagy 2 g orálisan (a továbbiakban: 0,5 g 1 óra alatt - 4-6 g-ig);
♦ kinidin - 0,4 g befelé, majd 0,2 g minden 1 órában a dockingig (maximális dózis - kb. 1,6 g);
♦ disopyramid - 150 mg IV vagy 300-450 mg orálisan;
Jelenleg, mivel a magas hatásfok, jó hordozhatóság és a kényelem befogadja egyre népszerűbb helyreállítása sinus ritmus pitvarfibrilláció keresztül elfogyasztása egyetlen adag amiodaron vagy propafenon. Átlagos idő szinusz ritmus helyreállítására, miután megkapta amyodarona 6 óra, propafenon - 2 óra. Amikor használják fel azonnal normosistolicheskoy formájú készítmények a helyreállítása szinusz ritmus. Ha kinidin, prokainamid, dizopiramid, vagy más I. osztályba tartozó gyógyszerek előírt tachysystolic formában előzetes beadása gyógyszerek blokkoló az AB-vezető, egy átmeneti fibrilláció és pitvarlebegés éles szívfrekvencia - 250 per perc vagy több.
A pitvari ingadozás mellett a gyógyszeres kezelésen túlmenően a bal pitvar áttelepítésének ingerlése is alkalmazható olyan gyakorisággal, amely meghaladja a lebegés gyakoriságát, rendszerint körülbelül 350 impulzus / perc, 15-30 másodpercig. Ezen túlmenően, pitvari flutter esetén nagyon hatékony, hogy a Relanium bevezetése után 25-75 J kiürítéssel elektromos kardioverziót valósítson meg.
Paroxizmális pitvari fibrilláció kezelésében a verapamil és a szívglikozidok kijelölése WPW-szindrómás betegeknél ellenjavallt. Ezeknek a gyógyszereknek a hatása alatt egyes WPW-szindrómában szenvedő betegeknél a szívfrekvencia éles gyorsulása, súlyos hemodinamikai rendellenességek társulnak, és kamrai fibrillációra utaló esetek ismertek. Ezért WPW-szindrómában szenvedő betegeknél az pitvarfibrilláció amputációjához amlodaront vagy novokainamidot alkalmaznak. Bizonyos esetekben (a WPW-szindróma jelenlétében való bizalom hiányában) a legmegbízhatóbb az amiodaron alkalmazása, mivel ugyanolyan hatásos minden szupraventrikuláris tachyarrhythmiában.
A pitvari fibrilláció állandó formája
A pitvari fibrilláció a leggyakoribb arrhythmia. A folyamatos pitvari fibrillációban szenvedő betegek 60-80% -ánál a fő betegség az artériás magas vérnyomás, az ischaemiás szívbetegség vagy mitrális szívbetegség. A folyamatos pitvari fibrillációban szenvedő betegek 10-15% -ánál a tireotoxicózis, pulmonalis szív, pitvari septális rendellenesség, cardiomyopathia, alkoholos szívbetegség észlelhető. A betegek 5-30% -ánál nem lehet olyan szívbetegséget vagy extrakardiák-betegséget kimutatni, amely a pitvari fibrilláció okozója lehet - ilyen esetekben az arrhythmia idiopátiás vagy "izolált". Meg kell jegyezni, hogy nem mindig lehet azonosítani az ok-okozati összefüggést az alapbetegség és a pitvarfibrilláció között. Sok esetben ez valószínűleg csak két betegség kombinációja. Például megállapították, hogy az IHD a pitvarfibrillációt okozza a betegek mintegy 5% -ánál. Oroszországban a pitvari fibrillációban szenvedő betegeknél óriási túldiagnosztizálják az IHD-t. Az IHD diagnosztizálására mindig szükség van a myocardialis ischaemia jelenlétére. És nem csak az ischaemia, hanem azt is bizonyítja, hogy az iszkémia a koszorúér-sérülések okozta.
Maga a pitvarfibrilláció, mint általában, nem jelent közvetlen veszélyt az életre. Azonban a pitvarfibrilláció kellemetlen érzést okoz a mellkasban, hemodinamikai zavarok, és növeli a thromboembolia kockázatát, elsősorban az agy vénájában. Néhány ilyen komplikáció életveszélyes lehet. A pitvari fibrilláció a hemodinamika súlyos megsértését okozza - a stroke mennyiségének és a szív kimenetének csökkenése kb. 25% -kal. Szerves szívbetegségben szenvedő betegeknél, különösen a mitralis stenosis vagy súlyos myocardialis hypertrophia esetén, a pitvarfibrilláció kialakulása a keringési elégtelenség jeleinek megjelenéséhez vagy fokozódásához vezethet. A pitvarfibrilláció egyik legsúlyosabb szövődménye a thromboembolia. A thromboembolia előfordulási gyakorisága nem reumás pitvari fibrilláció esetén évente körülbelül 5%. A thromboembolia kockázatának csökkentése érdekében indirekt hatású antikoagulánsokat (warfarin, fenilin) írnak elő. Kevésbé hatékony az aszpirin alkalmazása.
A fő indikációja a helyreállítás sinus ritmus állandó forma pitvarfibrilláció a „vágy a beteg és az orvos hozzájárulásával.” Formálisan a ritmus helyreállítására utaló jelek a szívelégtelenség és / vagy a thromboembolia. A gyakorlatban azonban ezek az államok gyakran tekintik ellenjavallatok, azzal érvelve, hogy a szívelégtelenségben általában növekszik a szív méretét, és ez (különösen a bal pitvar megnagyobbodás) jelzi a megnövekedett megismétlődése valószínűségének pitvarfibrilláció ellenére antiaritmiás gyógyszerek. Jelenléte thromboembolia kockázati tényező a tromboembólia és helyreállításában szinuszritmusban - kiderül, hogy az orvos szándékosan egy esetleges provokáció tromboembóliás.
A sinus ritmus helyreállításához használjon antiarrhythmiás szereket vagy elektropulzus terápiát. Antikoagulánsok előírt időtartamára pitvarfibrilláció több mint 2 nap (különösen nagy a kockázata a tromboembólia mitrális szívbetegség, hipertrófiás kardiomiopátia, keringési elégtelenség, és tromboembólia). Véralvadásgátlók beadott 3 hétig, mielőtt megpróbál kardioverzióval és 3-4 hét után a helyreállítás sinus ritmus.
Anélkül célja antiaritmiás gyógyszerek után kardioverzióval a sinus ritmus tartjuk 15-50% -ánál 1 éven belül. Az antiarrhythmiás szerek alkalmazása növeli a sinus ritmus fenntartásának valószínűségét. A leghatékonyabb felhasználását amiodaron - egyenletes hőálló más antiaritmiás gyógyszerek szinusz ritmus tartjuk 30-85% -ánál. A Cordarone gyakran hatásos, és a bal pitvar markáns növekedésével. Továbbá kordarona visszaesés megelőzésére pitvarfibrilláció hatékonyan szotalol, propafenon, és etatsizina Allapinin valamivel kevésbé hatékony kinidin és a dizopiramid. Meg kell jegyezni, hogy abban az esetben megismétlődik a pitvarfibrilláció kapó betegeknél propafenon, etatsizina, VFS, kinidin vagy dizopiramid (osztály 1a készítmények és 1c) szenvedő betegeknél tachysystolic formában talán még nagyobb szívfrekvencia - mivel ezek a gyógyszerek kell venni együtt blokkoló gyógyszerek az AV-csomóponton: verapamil, β-blokkolók, digoxin. Ha nincs hatása a monoterápiában ismételt helyreállítása sinus ritmus antiaritmiás gyógyszerek előírt kombinációját. Az amiodaron leghatékonyabb kombinációja az 1c. Meg kell jegyezni, hogy a kapó betegeknél antiaritmiás I. osztályú gyógyszerek pitvarfibrilláció betegeknél szerves szív elváltozás volt a mortalitás növekedése, például a kezelés a kinidin - körülbelül 3-szor (és ha egyidejűleg szívelégtelenség - 5 alkalommal!). Ezért az amiodaron kinevezése a szerves szívbetegségben szenvedő betegeknél célszerű.
A pitvari fibrilláció állandó formájának fenntartása mellett a szívfrekvencia csökkentésére szolgáló tachiszisztolos betegeknél a digoxin, a verapamil vagy a P-blokkolók íródnak. A pitvarfibrilláció ritkán előforduló bradysisztolikus változatával az euphyllin (teopek, theotard) kinevezése hatékony lehet.
A legújabb kutatások kimutatták, hogy a két stratégia a vágy, hogy megőrizze a sinus ritmust vagy normalizálására szívritmus miközben pitvarfibrilláció kapó betegeknél véralvadásgátlók, biztosítani nagyjából ugyanazt a minőséget és a várható élettartam.