Anesztézia laparoszkópos nőgyógyászatban

Gázembólia

Ez egy rendkívül nehéz, de ritka szövődmény a laparoszkópiában, megfigyelve, hogy 10 000 operációnként 1-2 esetben fordul elő. Gyakran előfordul a művelet első percében. A legkevésbé valószínű embolizmus, amikor a befúvásra használják, a CO2. gyorsan feloldódik a vérben.

A gáz embólia kialakulásának két mechanizmusa van:
1. Közvetlen lyukasztás Veresha tűvel, majd gáz bevezetése közvetlenül a véráramba. Nagyméretű retroperitoneális hajó megsérülésekor az embolizmust masszív vérzés kísérte.
2. Ha a vénát sebészeti beavatkozás közben sebészeti beavatkozás ellenére megfertőzi, a gáz a vaszkuláris ágyba táguló sérüléssel (pl. Az epehólyagágy területén) lép be.

A gáz embólia kóros hatása a következő tényezők függvénye:
1. A gázembolus térfogata.
2. A gázinfúzió sebessége.
3. A gáz tulajdonságai.
4. A szervezet gáznemű környezete.

Az endo-sebészetben elsősorban a gázok oldhatósága fontos a vérben. 37 ° C-os testhőmérsékleten és légköri nyomáson 760 mm Hg. 100 ml vérben feloldjuk 53 ml szén-dioxidot, 2,3 ml oxigént és 1,2 ml nitrogént. Ezért a széndioxid embólia a legkevésbé valószínű és legkevésbé veszélyes. A levegő 79% nitrogént tartalmaz, így a levegő embólia majdnem olyan veszélyes, mint a nitrogén és a dinitrogén-oxid.

Állatokon végzett kísérleti vizsgálatok azt mutatják, hogy 30 ml / perc sebességgel nem lép fel gázembólia intravénás szén-dioxid-infúzióval.

A testgáz környezetben az érzéstelenítés szempontjából fontos egy ilyen extrapoláció. Ha a vér áramlását levegő térfogata embolus volt 1 ml, de a beteg anesztézia alatt a dinitrogén-oxid a légbuborék nem tartalmazó N20, kezdi diffúzió (Henry-törvény, a parciális nyomás a gáz érintkezésbe vonalban), és embolus mennyiségi növekedése 3-4 alkalommal.

Ha a beteg altatásban, intravénás vagy epidurális szellőző tüdő oxigén-levegő keveréket, majd érintkezésbe 1 ml levegőt embólia a véráramba mennyiség csökken, mivel a nitrogén a buborék diffundál denitrogenirovannuyu szövet része az oxigén elnyeli szöveti embolus. A legtöbb a vér oxigén miatt a hemoglobin, így az O2 nem diffundál a buborék nitrogén helyett.

Jelenleg a gáz embólia esetei gyakrabban kapcsolódnak lézer használatához, amelynek csúcsát olyan gázárammal hűtik le, amely képes behatolni a metsző hajók lumenébe. A gázembólia legtöbb esetét megfigyelték az ismételten kezelt betegeknél, akiknek komissziós folyamata volt a hasüregben. Valószínű, hogy a PP szuperpozíciója bizonyos tapadások megszakadásához és a táguló edények megjelenéséhez vezet.

Diagnózis gázembóliát így a következő klinikai tünetek: hirtelen vérnyomásesés, cyanosis, szívritmuszavar, oxigénhiány, a jelenléte a klasszikus hallgatózás gurgulázó „malomkerék” víz-levegő zaj, bővítése QRS komplex EKG. A tüdő ödémája.

Attól függően, hogy a CO2 mennyisége és a sebessége a terjedés a véráramban klinikai manifesztációk komplikációk különböző - a nem diagnosztizált (kis buborékokra van megszűnt légúti rendszer), hogy egy éles csökkenést szívteljesítmény (csökkent vénás visszaáramlás a jobb szívfél). Halál állhat be egy hirtelen előfordulása pulmonalis szívbetegség (adagolás a véráramba 25-30 ml CO2 per 1 kg / perc). Legfeljebb 200 ml szén-dioxid bejutása a bejáratokba komplikációk nélkül; a nagy mennyiségű gáz bevezetése végzetes következményekkel járhat.

A szív összehúzódások a gázot apró buborékokká formálják, amelyek habot képeznek, és amikor kis keringési kör elérik a tüdő magas vérnyomását. A gázembólia blokkolja a tüdőartériákat, növelve az alveoláris holtteret. A későbbi klinikai képet a kis buborékokból a nagy vérkeringésbe történő átjutás okozza, amit az artériák embolizmusában megfigyelt tünetek jelentenek.

Differenciáldiagnosztika

A hasi vérzés, a pneumothorax, a szívinfarktus, a tüdőembólia (TE), a vasovagal reflexek és a cardiovascularis összeomlás egyéb okainak kizárása. Fontos meghatározni a pCO2 korai változásait. Lehetséges éles emelkedése (még mérsékelt súlyosságú embolia esetén is), valamint a váratlan jobb kamrai kudarc okozta váratlan csepp, melyet a masszív embolizáció okoz, melyben a vér nem éri el a tüdőt. Ez a feltétel általában halálhoz vezet.

A gázembólia kezelése

1. Azonnali csalódás.
2. Szellőztetés végrehajtása tiszta oxigénnel.
3. Durant álláspontjának megteremtése (Trendelenburg a bal oldalon).
4. A jobb vena cava azonnali lyukasztása a jobb pitvarban és kamrában a katéter elhelyezésével, a gáz vérrel történő szívása. A gáztalanítás után a vér beadható.
5. Asisztol esetében közvetlen szívmasszázst végzünk, ezzel párhuzamosan a jobb szelvényeket átszúrva a gáz hatékony eltávolítására.

A szinte halálos gázembólia sikeres kezelése a laparoszkópiában és a hiszteroszkópiában a mesterséges keringés használatával írható le.

Trombózisos szövődmények

Amint az előző fejezetben látható, a laparoszkópiás emelkedett VBD az alsó vena cava kompressziójához vezet, és korlátozza a vénás visszatérést az alsó végtagoktól. A hypercoaguláció ugyanilyen fontos szerepet játszik a thrombus kialakulásában. A véralvadás fokozódása az LHE utáni 24 óra elteltével egy thromboelastogramban mutatkozott meg. A posztoperatív válasz hasonló volt a nyílt műtét után.

Ezért az LHE, bár alacsony traumás működésnek tekinthető, valamint a hagyományos kolecisztektómia, posztoperatív hiperkoagulációhoz vezet. Talán ez tükrözi a szervezet válaszát az általános érzéstelenítésre és a műtéti traumára, kombinálva a vénás stáziót okozó tényezőkkel. Eddig nincs megbízható statisztikai adat, amely lehetővé tenné a pulmonalis artériás pulmonalis artéria gyakoriságának összehasonlítását a nyílt műtét és az LHE után.

Az FC kockázati tényezői

A TE kockázati tényezői közé tartozik a 60 év feletti életkor, az elhízás, a rosszindulatú daganatok, az alsó végtagok thrombophlebitisének története, a laparoszkópos műtét időtartama több mint 2 óra.

A thromboembolia megelőzése

Számos módszer tromboprofilaxist: farmakológiai szerek (heparin, fraxiparine, orális antikoagulánsok, és dextrán) és fizikai módszerekkel (rugalmas harisnya, kötszer, csizma intermittáló pneumatikus tömörítés és speciális cipő).

1. Az SC alkalmazása kis dózisokban (5000 ED 8-12 óránként) beadott heparin hatásos a trombózisos szövődmények megelőzésére. Bár kevés a vérzés veszélye, a módszer elég biztonságos. Az orális antikoagulánsok és a dextrán kevésbé hatékonyak. Mindazonáltal a sebészek elég vonakodnak ahhoz, hogy a preoperatív heparint a laparoszkópos műtét során elfogadják.

Az utóbbi időkben előnyben részesítik a fraktáiparint (kis molekulatömegű heparin). Nagyobb antitrombotikus aktivitással rendelkezik, és kevésbé hangsúlyos antikoaguláns hatással rendelkezik, mint a klasszikus heparin. Az első injekciót (0,3 ml) a műtét előtt 2-12 órával, az ezt követő injekciót - 0,3 ml-t naponta kétszer, az elülső hasfal szövetében végezzük.

Ajánlások a vénás trombózis megelőzésére műtét során

Időszakos pneumatikus kompresszió, heparin vagy fraktarin

2. Fizikai módszerek. Az elasztikus zokni és pneumatikus tömörítés népszerűbb az Egyesült Államokban. Európában előnyben részesítik a kábítószer-megelőzést. A fizikai módszerek célja a vénás stádium megszüntetése, másrészt a pneumatikus kompresszió serkenti az endogén fibrinolízist. Az eljárás biztonságos, és különösen ajánlott olyan betegeknél, akik vérzéssel vagy ellenjavallatokkal rendelkeznek az antikoagulánsok adagolásához.

Milyen esetekben kell az endoszirurgiában speciális FC-megelőzési módszereket alkalmazni? A rendelkezésre álló információk szerint még nincs végleges válasz. Azonban már elegendő bizonyíték áll rendelkezésre ahhoz, hogy bebizonyítsuk, hogy az endokirület a következő műtét utáni FC-t okozó kockázati tényezőkhöz kapcsolódik:

1. Általános érzéstelenítés mechanikus lélegeztetéssel.
2. A beteg elhelyezkedése emelt fejjel.
3. Hangsúlyozott PP.
4. Az idősek.
5. A művelet időtartama több mint 2 óra.

Az Európai Konferencia arra a következtetésre jutott, hogy a megelőzésnek meg kell felelnie a betegség súlyosságának és a kockázat mértékének. Például egy 30 éves, nem tudós nő valószínűleg nem igényli. Másrészről egy 75 éves páciens akut cholecystitis, elhúzódó pihenő és thrombophlebitis történelmében minden bizonnyal az FC kockázatának tulajdonítható. Azok a sebészek, akik a fenti megelőző intézkedéseket alkalmazzák, a hemocoagulációs rendellenességek gyakoriságának drasztikus csökkenését észlelik az endoszkután beavatkozások után.

Ischaemiás szövődmények

Kockázati tényezők

1. 60 éven felüliek.
2. A művelet becsült időtartama több mint 2 óra.
3. Agyvérzés, myocardialis infarktus, magas vérnyomás és egyéb érrendszeri betegségek az anamnézisben.
4. Malignus tumorok.
5. Megnövekedett véralvadás.

A. Paul et al. ebben a betegcsoportban ajánlatos periodikus hasi dekompressziót alkalmazni a működés során. A hasüregben a nyomást minimális szinten kell tartani, és a hiperventiláció megelőzi a hypercapniát.

A terjeszkedés a jelzéseket a laparoszkópos eljárások növeli a betegek száma idős egyidejű CVD. Expansion interferencia spektrum a bonyolultabb műveleteket a belek, a gyomor, a véredények és a szervek retroperitoneumban elkerülhetetlenül vezet a növekedés azok időtartamát, és ezért a kockázatát ischaemiás rendellenességek, halálozási arány eléri a 70 90% -os. Az egyik módja, hogy megakadályozzák az ischaemiás és egyéb komplikációkat kivetésével PP, - további fejlesztése önvédő laparoszkópia technika.

megelőzés

Az iszkémiás rendellenességek megakadályozása megelőző intézkedések és a kockázati csoportok elosztását foglalja magában, bár a szerv véráramlása fiatal betegeknél is előfordulhat egyidejű betegség nélkül.