Uspensky yu
Helicobacter pylori fertőzéssel járó betegségek kezelésének optimalizálása, figyelembe véve a modern ajánlásokat
YP Uspensky, N.V. Baryshnikov
ГБОУ ВПО «Első Szentpétervári Állami Orvostudományi Egyetem neve. Acad. IP Pavlova »
A negyedik Maastrichti Megállapodás szerint a következő kezelési módokat javasolják [12]:
1. Hármas standard terápia:
1.1 protonpumpa-gátló (PPI) 20-40 mg naponta 2-szer + klaritromicin 500 mg 2-szer naponta Amoxicillin + 1000 mg 2-szer naponta (nap 7-14)
1.2. PPI 20-40 mg naponta kétszer + klaritromicin 500 mg naponta kétszer + 500 mg metronidazol naponta háromszor (7-14 nap)
2. Szekvenciális kezelés: PPI 20-40 mg 2-szer naponta Amoxicillin + 1000 mg 2-szer naponta (5 nap), majd a PPI 20-40 mg 2-szer naponta + 500 mg klaritromicin 2-szer egy nap plusz 500 mg metronidazol 3 naponta egyszer (5 nap)
3. A négyszeres nélkül bizmut-készítmények: PPI 20-40 mg 2-szer naponta Amoxicillin + 1000 mg naponta 2-szer + 500 mg klaritromicin naponta 2-szer + 500 mg metronidazollal, naponta háromszor (10 nap)
4. négyszeres bizmut-alapú készítmények: PPI 20-40 mg 2-szer naponta, plusz bizmut trikálium dicitratobismuthate 240 mg 2-szer naponta, 28 napon + tetraciklin 500 mg naponta négyszer + 500 mg metronidazollal, naponta háromszor (10 nap)
5. Levofloxacin alapú hármas terápia: naponta kétszer 20-40 mg PPI + naponta háromszor 500 mg levofloxacin + naponta kétszer 1000 mg amoxicillin (10 nap).
Globálisan, van egy fokozatos csökkentése hatékonyságát standard hármas terápia a H. pylori [10, 12], amely a fő oka a növekedés mikroorganizmus antibiotikum-rezisztencia hagyományosan használt különösen klaritromicin. Ezért ajánlatos, hogy ne lehessen a hármas terápiát alapuló rendszer egy adott antibiotikum nélkül előzetes meghatározása Az antibiotikum rezisztencia egy mikroorganizmus a régiókban, ahol a fertőző ágens rezisztens klaritromicin haladja meg a 15-20%.
Miatt jelentős különbségek a regionális szint H. pylori rezisztenciát klaritromicin a negyedik Maastricht megállapodás rendszerek kínálnak különböző kiviteli alakokban az első kezelés, a második és harmadik sor a régiókban, ahol az alacsony és nagy ellenállás a klaritromicin mikroorganizmus (táblázat. 1).
1. táblázat: A H. pylori fertőzés modern kezelési rendje [12]
Az alacsony H. pylori rezisztenciájú régiók
klaritromicin
Osipenko MF et al.
Nagy figyelmet fordítanak a következetes eradikációs terápia hatékonyságára, amelyet a negyedik Maastrichti Megállapodás a legfontosabb felszámolási rendszerek egyikének ajánlja, és alternatívája a klasszikus hármas terápiának [12]. Ennek a kezelési lehetőségnek a fő célja a H. pylori fokozódó rezisztenciájának leküzdése a klaritromicinnek. Ezért ez a koncepció új standardként ismerhető fel a Helicobacteriosis kezelésében, különösen azokban az országokban, ahol a mikroorganizmus magas rezisztenciát mutat a klaritromicinnel szemben.
Meg kell jegyeznünk, hogy a gyomorfekély és a bonyolult fekélyek esetén a PPI folyamatos használata a baktériumellenes szerek lezajlása után indokolt, és nem ajánlott a nem komplikált nyombélfekély esetén [12]. A levofloxacin kezelésére is óvatosan kell eljárni, mivel a mikroorganizmus gyorsan növekszik az antibiotikumra - 42% -ig [15]. Az amoxicillin továbbra is releváns a Helicobacter pylori ellen, mivel a kórokozó ellenállása gyakorlatilag nem fejlődik ki.
A negyedik Maastrichti Egyezmény ajánlásokat is készített az allergiás reakciók felszámolásának jellemzőiről [12]. Így a penicillin-sorozat antibiotikumokkal szembeni intoleranciájának történetében mutatott jelek jelenlétében az alábbi felszámolási sémák ajánlottak:
- olyan régiókban, ahol alacsony a H. pylori klaritromicin-rezisztencia: PPI + klaritromicin + metronidazol;
- a klaritromicinnel szembeni nagy ellenállóképességű régiókban: PPI + bizmut trikalcium-dikitrát + tetraciklin + metronidazol;
- mint kisegítő terápia régiókban alacsony ellenállást fluorokinolonokkal H. pylori ajánlott program: + IPP + klaritromicin, levofloxacin (terápia 2. sor).
A felszámolási terápia hatékonyságának növelése a negyedik Maastrichti Megállapodás szerint [12]:
- a nagy dózisú PPI alkalmazása (a kezelés hatékonyságát 6-10% -kal növeli);
- a terápia időtartama 10-14 napra nő (a kezelés hatékonyságát 5% -kal növeli);
- Probiotikumok és prebiotikumok alkalmazása - egyes probiotikumok és prebiotikumok ígéretes eredményt mutattak adjuváns terápiaként (csökkentik a mellékhatások előfordulását).
A PPI dózisának növelése növeli a vérben a hatóanyag koncentrációját, és ennek következtében fokozza az antiszekretikus hatást [18]. Ha e csoportba tartozó nagy adag gyógyszereket alkalmaznak a felszámolási rendszereknél, a komoly mellékhatásoknak nincs ideje felmerülni a gyógyszerek rövid kezelésének következtében. Ugyanakkor egyre nagyobb az adag gátló gyógyszerek nem mindig szempontjából optimális ár / minőség arány, és nem csökkenhet a gyomorfekély szövődmények - például a vérzés.
A probiotikumok és a prebiotikumok további felhasználása a felszámolási terápiák rendszerében egyre szélesebb körben terjed. A negyedik Maastrichti Megállapodás szerint egyes probiotikumok és prebiotikumok ígéretes eredményt mutattak adjuváns terápiaként (csökkentik a mellékhatások előfordulását) [12].
A legígéretesebb az, hogy az egy további eszköze eradikációs kezelés a Lactobacillusok spp. és Bifidobacterium spp .. szekretáló bakteriocineket képes növekedésének gátlására a H. pylori és megtöri a tapadás a mikroba a hámsejtek a gyomor. A legújabb vizsgálatok kimutatták, hogy amellett, hogy szabványos eradikációt kijelölését probiotikus törzsek Saccharomyces boulardii, Bacillus subtilis. Enterococcus faecium és Streptococcus faecium javítja beteg és csökkenti a gyakoriságát és súlyosságát mellékhatások (bél dysbiosis, antibiotikum okozta hasmenés), javítja a hatékonyságot a felszámolása a mikroba közvetlen antagonista hatása a H. pylori és fokozza az immunválaszt az emberi szervezet [9, 17].
Adataink szerint a különböző probiotikumoknak a standard felszámolási terápiához való hozzáadása 12-22% -kal növeli a hatékony felszámolást (1. ábra).
Ábra. 1. Helicobacter pylori eradikációs hatékonyság összehasonlító értékelése Helicobacter pylori-betegségben szenvedő betegeknél különböző kezelési módok (standard felszámolás + probiotikumok) (* - p<0,05 — различия между группой исследования и группой сравнения статистически достоверны). По оси абсцисс — варианты лечения, по оси ординат — эффективность эрадикации H. pylori, %
Az orosz gasztroenterológiai egyesület ajánlásai nagymértékben átfedésben vannak a negyedik Maastrichti Megállapodás ajánlásaival:
1. A standard első vonalbeli hármas terápia: PPI standard dózisú 2-szer / nap, 500 mg klaritromicin, 2-szer / nap vagy 1000 mg amoxycillinumot 2-szer / nap vagy metronidazol 500 m g 2-szer / nap. A terápia hatékonyságának javítását célzó intézkedések lehetséges felhasználásával:
a. A kinevezés naponta kétszer a PPI adagjának kétszerese.
b. A kezelés időtartama 7 és 10-14 nap között nőtt.
c. Hozzáadva a bizmut tricalium-dikitrát standard háromszoros terápiához.
d. A Saccharomyces boulardii probiotikum standard tripla terápiához való kiegészítése.
e. A beteg részletes utasításai és felügyelete az előírt gyógyszeres kezelések pontos betartása érdekében.
2. a négy hatóanyagos terápia bizmutot, mint az első vagy a második sor: bizmut-trikálium dicitratobismuthate 120 mg 4-szer / nap + IPP a standard dózisban 2-szer / nap + tetraciklin négyszer 500 mg / nap + metronidazol háromszor 500 mg / nap 10 nap.
3. Háromszoros terápia levofloxacinnal második vonalbeli terápiaként: az IPP normál dózisban napi kétszer + levofloxacin 500 mg naponta kétszer + az amoxicillin 1000 mg naponta kétszer 10 nap.
4. A szekvenciális terápia javasolt, mint alternatív kezelés: az első 5 napon, a PPI egységnyi adag 2-szer / nap 1000 mg amoxicillin + 2-szer / nap, és a következő 5 nap - PPI standard dózisú 2-szer / nap + 500 mg klaritromicin 2 alkalommal / nap + metronidazol vagy tinidazol 500 mg naponta kétszer.
5. Alternatív módon, a kvaterner rendszereket tárgyalt kinevezéséről PPI standard dózisú 2-szer / nap 1000 mg amoxicillin + 2-szer / nap + klaritromicin 500 mg 2-szer / nap + metronidazol vagy tinidazol 500 mg 2-szer / nap.
Figyelemre méltó hangsúlyt használatának felszámolására alapuló rendszereket bizmut készítmények vagy hozzáadásával bizmut a szokásos gyógyszeres terápia [6]. Ez annak tulajdonítható, hogy az egyedi poliéderes bizmut tulajdonságokkal saját Helicobacter fellépés sejtvédő hatást, pozitív hatással van a minőségi posleyazvennogo bendőben hiányában az elsődleges és a hiánya kialakulásának másodlagos rezisztencia mikroorganizmus figyelmeztető fokozott növekedés patogén mikroflóra antibiotikumokat szedő betegek (bél antiszeptikus) megelőzésére antibiotikum társuló hasmenés. Továbbá, a mellett a bizmut-készítmények első vonalbeli terápiájára is megtarthatják nagy hatásfok még felszámolására rezisztens törzsek. Ebben az esetben nem szükséges ellenőrzését a növekvő ellenállás klaritromicin és a bizmut tartalmú négyszeres lehet kompenzálni hiányát új alternatív antibiotikumok [13]. A bizmut-gyógyszerek stimulálják regressziós sorvadás a gyomornyálkahártya, ami rendkívül fontos a megelőzés a gyomorrák [1-3].
Az anti-Helicobacter-kezelés első sorozata
Első kiviteli alak: Az egyik PPI standard dózisú (omeprazol 20 mg lansoprazol 30 mg pantoprazol 40 mg ezomeprazol 20 mg rabeprazol 20 mg naponta 2-szer) és az amoxicillin (1000 mg 2-szer naponta) kombinációban klaritromicin (500 mg 2-szer naponta) vagy jozamicin (1000 mg 2-szer naponta) vagy nifuratel (400 mg, 2-szer egy nap) 10-14 nap.
Második kiviteli alak (négyszeres kezelés) használt gyógyszerek az első kiviteli alakban (az egyik API standard dózis, amoxicillin kombinálva klaritromicin vagy josamycin vagy nifuratel) azzal a kiegészítéssel, egy negyedik komponenst - bizmut trikálium dicitrate 120 mg 4-szer naponta, vagy 240 mg 2 napok egy 10-14 napig tart.
A harmadik lehetőség (a penicillin-sorozat allergiájával): klasszikus páciensterápia. Egy szabványos dózisú PPI-k egyike, naponta négyszer 120 mg bizmut trikalcium-dikitrát, 500 mg metronidazol naponta háromszor, tetraciklin 500 mg naponta négyszer 10-14 napig.
A. A bizmut titrálja 120 mg naponta négyszer (vagy 240 mg naponta kétszer) 30-40 perccel étkezés előtt és 28 napig egy éjszakán át. Fájdalomszindróma jelenlétében - rövid időn belül PPI.
B. A protonpumpa-gátlók egyike standard dózisban, 30 napos vizes propolisz-oldattal (napi kétszer 100 ml üres gyomorban) kombinálva 14 napig.
B. Az egyik PPI hatóanyaggal standard kombinálva egy alkáli-karbonát-klorid-nátrium-hidrogén-karbonáttal vagy nátrium-klorid ivóvíz ásványvíz (150-200 ml háromszor naponta 90 percig étkezés előtt és gázmentesített melegítjük 38 ° C-on a) és bizonyos Lactobacillus acidophilus és Bifidobacterium spp. törzseket tartalmazó probiotikumok. standard dózisok egy hónap (kb. befogadási alkáli-karbonát-klorid-nátrium-hidrogén-karbonáttal vagy nátrium-klorid ivóvíz ásványvíz egy hónapig, és a lehetséges adjuváns terápiájaként a szabványos felszámolására rendszer).
D. Protonpumpa-gátlók egyike egy standard dózisban probiotikumokkal kombinálva, amelyek bizonyos Lactobacillus acidophilus és Bifidobacterium spp. Törzseket tartalmaznak. standard dózisokban egy hónapig.
Ötödik kiviteli alak (sorvadása a gyomor nyálkahártyát achlorhydria igazoljuk intragastricus pH-metria): amoxicillin (1000 mg 2-szer naponta) kombinációban kombinációban klaritromicin (500 mg, 2-szer naponta), vagy nifuratel (400 mg, 2 szer egy nap), vagy jozamicin (1000 mg 2-szer naponta), és a bizmut trikálium dicitratobismuthate (120 mg naponta négyszer vagy 240 mg 2-szer naponta) időtartama 10-14 nap.
Az antihelicobacter terápia második vonala
Első kiviteli alak (klasszikus négyes): az egyik a PPI a standard dózisban, bizmut trikálium dicitratobismuthate 120 mg naponta 4 alkalommal, 500 mg metronidazollal, naponta háromszor, tetraciklin 500 mg naponta négyszer 10 14 napig.
Második kiviteli alak: az egyik PPI normál adagban amoxicillin (500 mg naponta négyszer vagy 1000 mg 2-szer naponta) kombinációban nitrofurán előkészítés: nifuratel (400 mg, 2-szer naponta), vagy a furazolidon (100 mg naponta négyszer ), és a bizmut titrálja a dicitrátot (120 mg naponta négyszer vagy 240 mg naponta kétszer), 10-14 napig.
A harmadik lehetőség: egy standard dózisú PPI, amoxicillin (500 mg naponta négyszer vagy 1000 mg naponta kétszer), levofloxacin (500 mg naponta kétszer) 10-14 napig.
Az antihelicobacter terápia harmadik vonala
Mivel a Helicobacter pylori nem szedhető fel a második vonalbeli gyógyszerekkel történő kezelés után, a kezelés megválasztása csak a Helicobacter pylori antibiotikum érzékenységének meghatározása után ajánlott.
Figyelemre méltó, hogy megfelelően az ötödik Moszkva megállapodást reakcióvázlatokban terápiában mind az első és második sor, az, hogy egy igen hatásos hatóanyag nitrofurán sorozat - nifuratel például a metronidazol alternatívájaként (ellenállás a mikroorganizmus metronidazol 50-80%) [7]. Alkalmazás Makmiror is igaz kombinációja helikobakterioza Giardiasis és hogy a modern gasztroenterológiai gyakorlatban nem ritka. [5]
Így a legfrissebb nemzetközi és orosz ajánlásoknak megfelelő időszerű és megfelelő felszámolási terápia kulcsfontosságú a sok ember egészségének helyreállításában, és hatékony tényezőnek tekinthető a gyomorrák megelőzésében. A maximális hatékonyság elérése érdekében minden páciensnek egyedi megközelítésre van szüksége.
Komplex többkomponensű H. pylori kezelést kell alkalmazni szigorúan receptre, a betegek magyarázza a jelentősége egyidejű fogadása és a kezelés az összes komponens, továbbá időben hatékonyságának felmérése felszámolására (1,5-től a 2 hónap vége után a terápia), előnyösen nem-invazív módszerek [4, 11] . H. pylori-fertőzött betegekben sorvadásos gyomorhurut és a peptikus fekély tárgyát beteggondozó megfigyelés korai észlelése lehetséges szövődmények peptikus fekély, valamint a kantseropreventsii.