A mesterséges szellőztetés új módjainak jelenlegi állapota, az orosz érzéstelenítő szerver

Robert M. Kacmarek, PhD, RRT
Asszisztens professzor, Anesztézia Tanszék
Harvard Medical School. Igazgató, a légzőterápia elválasztása
Massachusetts General Hospital, Boston, Massachusetts

Az elmúlt 10 évben a mesterséges szellőztetés különböző filozófiájának megváltoztatása mellett számos különböző mesterséges tüdőszellőztetést javasoltunk. Napjaink legfontosabb feladata a szellőzés okozta tüdőkárosodás megelőzése. Ezzel párhuzamosan a súlyosan kritikus betegek (permissív hypercapnia) kritikusan elfogadható CO2-szintjére vonatkozó nézetek megváltoztak, és a CO2 szintjének (gáz légcsőbefújása) csökkentésének további módjai jelentek meg. Ezenkívül az adott mennyiségű szellőztetés elérésére irányuló vágyat felváltotta az a vágy, hogy bizonyos mértékű nyomást tartson fenn a tüdőben. A nyomástámogatás és a kényszerített szellőztetés a szokásos szellőzési módokká vált.

A mesterséges szellőztetés által okozott tüdőkárosodás

A mesterséges szellőztetés nem fiziológiai folyamat. A nyomás, a térfogat és az FI O2 gyakran használatos. A tüdőbe átvitt értékek túllépése fájdalommentes. Ennek eredményeként a mesterséges szellőztetés folyamán tüdőkárosodás léphet fel vagy emelkedhet. A tüdőkárosodás kétféle módon nyilvánulhat meg: kiterjedt barotrauma vagy parenchymalis elváltozás, hasonló az ARDS-hez (1. táblázat).

A barotrauma kialakulásához három állapotra van szükség: betegség, magas vérnyomás-nyomás és túlzott expozíció. 1 A nyomás és térfogat pontos értékei, amelyeknél a barotrauma fejlődési valószínűsége nagy, ismeretlen. Azonban, mivel az egészséges személyek által kifejlesztett maximális transzpulmonáris nyomás gradiens 35-40 cm H2O, ésszerű feltételezni, hogy a barotrauma valószínűsége megnő, ha a nyomás meghaladja ezt a szintet. 2

Megengedő (megengedett) hypercapniás úgynevezett szándékos korlátozása légúti támogatást annak érdekében, hogy elkerüljék a helyi vagy általános a tüdő, így PaCO2 haladja meg a normális szintre (50-100 Hgmm). A széndioxid-széndioxid-kibocsátás e szintre való emelését csak a csúcs alveoláris nyomás potenciálisan veszélyes növekedésének alternatívájaként kell figyelembe venni. A megnövekedett Raco2 potenciálisan káros hatásait a 2. táblázat sorolja fel. A legfontosabb klinikai problémák többsége akkor fordul elő, ha a RaCO2 szintje 150 mm Hg fölött van. Azonban még egy kis PaCO2 növeli agyi véráramlás és az engedékeny hypercapnia ellenjavallatok a megnövekedett koponyán belüli nyomás (például egy akut kraniocerebrális trauma). A megnövekedett RCO2 szintén stimulálja a szellőzést, de a permissív hypercapniában a betegek általában szedáció és myoplegia állapotban vannak.

A permissív hypercapnia bizonyos betegekben hátrányosan befolyásolhatja az oxigenizáció állapotát. Emelkedett vér PaCO2 és alacsony pH eltolja a görbéje jobbra hemoglobin oxigenizáció, csökkentve a hemoglobin affinitását oxigén, csökkenti az oxigén kötési a tüdőben, de megkönnyíti felszabadulását oxigén szövetekhez. Emellett, amint azt az alveoláris gázegyenlet mutatja, az alveoláris PaCO2 növekedése az alveoláris PaO2 csökkenéséhez vezet. Ha a PaCO2-t 1 mm Hg-vel megemelik, a PaO2 körülbelül 1 mm Hg-kal csökken. Ha megengedhető hypercapniát használnak, akkor optimális erőfeszítéseket kell tenni az oxigenizáció javítására.

A CO2 hatása a kardiovaszkuláris rendszerre nehezebb megjósolni, mivel a széndioxid a kardiovaszkuláris rendszerből versengő reakciókat vált ki. 7 A szén-dioxid közvetlenül stimulálja vagy csökkenti a szív- és érrendszeri rendszer bizonyos részeit, de az autonóm idegrendszer gerjesztése következtében ellentétes hatások léphetnek fel. Így nehéz megbecsülni a szív- és érrendszeri rendszernek az adott betegnél megengedhető hypercapniához való pontos reakcióját. 7 A klinikai gyakorlatban azonban a PaCO2 növekedését általában pulmonalis magas vérnyomás kísérte. A kardiovaszkuláris és autonóm idegrendszert befolyásoló farmakológiai hatóanyagok dózisát a permissív hypercapnia jelenlétében javítani kell, de csak az acidózis miatt, és nem növelik a RaCO2-t. 6

A permissív hypercapniát korlátozó elsődleges tényező a pH-változás. A korábban kardiovaszkuláris betegségben vagy veseelégtelenségben szenvedő betegek általában ellenállnak a pH-érték 7,20-7,25-re történő csökkenéséhez, és a fiatalabb betegek akár alacsonyabb számjegyekkel is ellenállók. 6 A meghatározott minimális elfogadható pH-értéket minden egyes beteg esetében egyedileg határozzák meg. A PaCO2 fokozatos növekedését a szellőztetés kezdetétől fokozatosan kompenzálja a kifejezett acidózis nélküli vesék. A szellőztetési stratégia hirtelen változásai, amelyek az RCO2 gyors és jelentős növekedéséhez vezettek, lényegesen rosszabbak.

Ha a lúgosító szereket írják elő a megengedhető hypercapnia által okozott acidózis kezelésében - a kérdés nem oldódik meg. A szívmegállás során a nátrium-hidrogén-karbonát az intracelluláris acidózis súlyosbodása miatt ellenjavallt. A permissív hypercapniában a használatát azonban nem vizsgálták alaposan. A nátrium-hidrogén-karbonát kinyerésével rövid időre rövid ideig növelhető a szén-dioxid rövid távon kilélegzett mennyisége. Az azonban nem ismert, hogy a lúgosító szereket általában befolyásolja-e a megengedő hypercapnia toleranciája, vagy sem.

Gáz légcsőbeáramlása

A gáz légcsőbefújása (TIG / TGI) a mesterséges szellőzés kiegészítése a megnövekedett RCO2-ben. 8 A további gázáramot (4-12 l / perc) disztálisan fújják az endotracheális cső végéig, de közel a karinához egy vékony katéteren keresztül. TIG javasolta, hogy csökkentsék PaCO2 szintre csökkentésével holttér CO2 kimosás a felső légúti végén kilégzés, fúj egy részét vagy egészét vitálkapaciást jobb keverés gáz befecskendezést nagy sebességgel. A gyulladás lehet állandó vagy csak kilégzéskor. Az előzetes adatok azt mutatják, hogy a PaCO2 csökken közvetlen összefüggésben a TIG áramlásával, és hogy a TIG a basalis PACO2 leghatékonyabb szabályozója. Bonyolult, hogy a TIG növeli az alveoláris csúcsnyomást, növeli a légzési térfogatot és belső PEEP megjelenését okozza. 10 Ennek eredményeképpen úgy tűnik, hogy a TIG-ok a kilégzési fázisban vagy a tömeges TIG-ban a legbiztonságosabb TIG módszerek lesznek. A volumetrikus TIG-rel a hagyományos térfogat-szellőztetés térfogatának volumenét a belégzés során felgyújtott TIG térfogata csökkenti. Bár a TIG sokat ígér, kísérletileg meg kell erősíteni; előtt TIG ajánlható klinikai használatra, meg kell oldani a problémákat, a nedvesség, a túlzott rendszer nyomása, a lehetőséget, hogy folyamatosan ellenőrzik a csúcs alveolaris és belső nyomás PEEP.

Szellőztetés, nyomásszabályozás és térfogat-szellőztetés

Bizonyos előnyökkel jár a szellőzés nyomás és térfogat-szellőztetés, valamint bizonyos hátrányok mindegyikben (3. táblázat). Az ilyen vagy a módszer alkalmazására vonatkozó döntés általában személyes elhivatottságon alapul, és itt a legfontosabb, hogy a módszer minden előnyét és hátrányát korreláljuk. Irodalmi áttekintés aprólékos kutatás azt mutatja, hogy nincs különbség a fiziológiai hatásokat, a fejlesztés a barotrauma és akut tüdőkárosodás, vagy a végén a szellőztetés nyomás és térfogat, függetlenül a használt arány levegőt: kilégzés. 11,12 Ez különösen akkor igaz, ha a nyomás szellőzést összehasonlítjuk a térfogat-szellőztetéssel, csökkenő áramlási görbével és az inspiráció végén egy fennsíkon. 13

Nyomásszellőztetés: előnyök és hátrányok

A nagynyomású szellőztetés fő előnye, hogy a csúcs belégzési nyomást és a csúcs alveoláris nyomást állandó szinten tartják. Ez csökkentheti annak valószínűségét, hogy a helyi túlterhelés a barotrauma és az akut tüdőkárosodás kialakulásával jár. Ezen túlmenően a nyomás szellőztetés képes reagálni a folyamatosan változó légzőszervi igényekre, növelve a szinkronizációt a páciens és a légzőkészülék között, és csökkenti a betegek erőfeszítését. A fő hátrány az, hogy a teljes ellenállás változásával a légzési térfogat is változik, növeli a vérgázok változásának valószínűségét és megnehezíti a tüdőrezisztencia jelentős változásának észlelését.

Szellőztetés térfogat szerint: előnyök és hátrányok

A volumetrikus szellőzés fő előnye egy állandó térfogatátadás. Ez fenntartja az alveoláris szellőzés stabil szintjét, és megkönnyíti a rezgésváltozás azonosítását a csúcs belégzési nyomás változásából. A volumetrikus szellőzéssel azonban a csúcs alveoláris nyomás jelentősen megváltoztathatja az ellenállások változásait, ami potenciálisan növeli a szellőzés által okozott tüdőkárosodás kockázatát. Ezenkívül a térfogat-szellőztetés nem képes reagálni a betegek változó szükségleteire. Ennek eredményeképpen a térfogat-szellőztetésnél a páciens és a légzőkészülék közötti inkonzisztencia várható, valamint a betegek erőfeszítéseinek növekedése.

Kombinált szellőztetési módok

Számos gyártó kifejlesztett lélegeztetési módok (emelkedő nyomás [nyomás augmentációs], térfogat támogatása, állítható nyomású kiszorításos szellőztetés), egyesítve a előnyeit mind légnyomás és térfogati szellőztetés és korlátozza a hátrányai az egyes. Az előzetes adatok azt mutatják, hogy ezek a megközelítések sikeresen ötvözik a két célt. 14,15 Ennek eredményeként az aktuális irodalom, ha arra utaló jelek vannak, hogy a standard térfogat szellőztetés kell mérlegelni mindent. Csakúgy, mint a segéd- vagy alatt ventillátoros meg kell vizsgálni a szellőztető nyomás vagy kombinált lélegeztetési módok annak érdekében, hogy hatékonyan megakadályozza a körülmények kapcsolódó azzal a lehetőséggel, szellőztetés indukált tüdőkárosodás és javítja a szinkronitás közötti a beteg és a légzőkészülék.

Szellőzés az inspiráció és a lejárat inverz arányával

Mint korábban tárgyalt, nincs jelentések semmilyen különbséget, ha összehasonlítjuk a volumetrikus szellőzés és légnyomás a normál vagy reverz aránya belégzés: kilégzés. Ezek a vizsgálatok azonban felhívták a figyelmet az átlagos légúti nyomás növelésére alkalmazott módszerekre az oxigénellátás javítása érdekében. Ez a vita különös jelentőséggel bír az ARDS-ben szenvedő betegeknél, amikor az oxigénellátás problémái vannak. Az elsődleges feladat a PEEP létrehozása olyan szinten, amely garantálja a tüdő töltött részeinek (kb. 12-15 cm H2O) kitöltését. Amikor a PEEP ezen a szinten van kialakítva, az oxigenizáció közvetlen arányban van az átlagos légúti nyomással. Az inspiráció időtartamának növelése az egyik módja annak, hogy növeljük az átlagos légnyomást anélkül, hogy a csúcs alveoláris nyomást növelnénk. Különös figyelmet kell fordítani, hogy nem hoz konkrét kapcsolatban lehelet: kilégzés és fenntartani egy ilyen átlagos légúti nyomás, ami lehetővé teszi, hogy elérjék a kívánt szintet oxigénellátását. Az inspiráció időtartamának növelését az auto-PEEP előfordulására kell korlátozni. 16 Amikor az auto-PEEP növekedés belégzési időtartamok fel kell függeszteni, és más módszereket kell alkalmazni (előre beállított PEEP) növelve az átlagos alveoláris nyomás. Szükséges, hogy ne auto-PEEP, mivel ez vezet lényegesen kevésbé állandó növekedést a teljes PEEP és funkcionális reziduális kapacitás a tüdő, mint a külső PEEP. Mivel az automatikus PEEP függ időállan- tüdőszövet tüdőmetszetének a legnagyobb merevség automatikus PEEP legkisebb, mivel a legtöbb nyújtható részei tüdőben auto-PEEP nőtt, mint mások. 16

1. táblázat - A mesterséges lélegeztetés által okozott tüdõkárosodások listája

Alveoláris vérzés

Alveoláris neutrofil infiltráció

A makrofágok alveoláris felhalmozódása

· Nyújthatóság csökkenése

· Az aljzat membránjának kitettsége

· Az endothel sejtek elválasztása

· Emphysema változások

· Tömeges tüdőödéma

Meghívjuk Önt a fórumunkba!

Az orosz anesztézia szerver fórum már több mint tíz éve működik. Ez idő alatt sikerült a világ különböző országaiból érkező anesztetisták közötti kommunikáció helyévé válni. A fórum foglalkozik szakterületünk szakmai érdeklődésével, érdekes klinikai eseteket vizsgál meg, friss cikkeket és véleményeket tesz közzé. A fórum regisztrálásához szükséges kommunikáció szükséges. Üdvözlünk!

Meghívjuk az együttműködést

Az orosz aneszteziológiai szerver meghívja a kölcsönösen előnyös együttműködést:

• Orvostudományi Egyetemek Aneszteziológiai és Reanimátori Tanszéke
• Gyakorlati egészségügyi intézmények
• Praktikusok, tanárok, diákok