Egy éles fordulat
Egy éles fordulat. A támogatásból a gyógyításig
E. Nasonov, Acad. Rögzített B. Rudenko.
A modern reumatológiában éles fordulat következett be, az orvostudomány területén, amelyen több millió ember egészségére és életére számítanak. A reuma az egyik leggyakoribb betegség. Az orosz Orvosi Akadémia akadémikusja Jevgeny Nasonov, a Rheumatológiai Kutatóintézet igazgatója, a RAMS, a reumatoid artritisz kezelésének teljesen új megközelítéseiről beszél.
Rituximab molekula (modell).
A rituximab hatására a B-limfocita által termelt CD20 citokin nem képes felszabadulni membránjától, és támogatja a gyulladásos folyamatot.
Vannak ritka betegségek (árvák, a latin orfanus - árva), amelynek száma 100-200 eset / millió lakosság között változik, köztük köztes pozíciók vannak. Ők most egyre több figyelmet fordítanak az orvostudományra. Ez világtudomány. Az ábrák azonban meglehetősen hagyományosak. Az Egészségügyi Világszervezet (WHO) statisztikái szerint csak Európában mintegy 100 millió ember szenved különböző reumatológiai betegségekben. Az Egyesült Államokban körülbelül egymillió szisztémás lupus erythematosusban szenvedő beteg van, Oroszországban - több százezer. Nagyon vagy egy kicsit? A reumás megbetegedések általában az életminőségre és a fogyatékosságot okozó legsúlyosabb tényezők közé tartoznak. Nem véletlen, a kötet a források költenek a világon a gyógyszerek fejlesztését, reumatológia csak egy kicsivel rosszabb a rák - 40% versus 50% (csak 10% -a költött elleni küzdelem más betegségek).
Sajnos hosszú ideig az orosz reumatológusok nem tudtak pontosan beszámolni a reumás betegségek prevalenciájáról az országban. Ennek oka elsősorban orvosi statisztikánk. A számla elsősorban az életveszélyes betegségekre vonatkozik. Ha például a páciens iszkémiás szívbetegségben van, akkor csak ezt a grafikont számolják. Közben a reumás ízületi gyulladásban szenvedő betegek körülbelül 30% -ánál iszkémiás betegség áll fenn. Néhány évvel ezelőtt intézetünkben tanulmányt indítottunk el: 10-15 nagyvárosban az ízületi fájdalomban szenvedő betegeket szükségszerűen reumatológusnak küldték. Körülbelül 70 ezer ember vette át a felmérést. Aztán kiderült, hogy a rheumatoid arthritis (az egyik legsúlyosabb reumatikus megbetegedés) prevalenciája számunkra pontosan ugyanaz, mint az egész világon. Ez körülbelül 800 ezer beteg! Ugyanaz a kép más reumás betegségekkel.
Régóta kialakult a reumás betegségek és az immunrendszer rendellenességeinek kapcsolatai. Egy bizonyos ponton a szervezet elkezd olyan antitesteket előállítani, amelyek megtámadják saját fehérjeiket, és elindítják a krónikus gyulladásos folyamatot. Az ilyen autoimmun betegségek okai még mindig nem tisztázottak - csak néhány hipotézis van ezen a ponton.
Azt kell mondani, hogy a tudomány nem maradt tehetetlen a reumatológiai betegségek előtt. Kezelésük során különböző gyulladáscsökkentő szereket és elsősorban glükokortikoid hormonokat alkalmaztak, amelyek felfedezése 1948-ban minőségi módon megváltoztatta reménytelenül beteg betegek millióit. Tíz év használatuk után azonban az orvosok egyre jobban tudatában vannak annak, hogy új módszereket kell találni a betegség leküzdésére. A glükokortikoidok hatása nagyon széles, és mint egyfajta "bomba területenként". Néha hatékonynak tűnik. Például ha a betegség nehéz helyzetben van, és a gyulladásos folyamatot azonnal számos tényező okozza. De sok esetben az immunrendszerre gyakorolt ilyen globális hatás semmiképpen sem a legjobb, mivel nagyon súlyos szövődmények kialakulásához vezethet. Ezért a reumatológiában a szelektív gyógyszerek keresése kulcsfontosságúvá vált.
Hosszú ideig az orvosok kénytelenek voltak kísérleteket és hibákat cselekedni: egy gyógyszert felírni, ha nem segít, új nevet kinevezni, és így tovább, amíg pozitív eredményt nem kap. És csak az elmúlt évek alapvető felfedezései a biológiában, különösen a molekuláris biológiában, sokkal korábban tették lehetővé a betegség felismerését és a helyes diagnózist, és ezért hatékonyabb befolyásolni. Ezenkívül a reumás betegségek gyulladásának kialakulásának mechanizmusa érthetőbbé vált. Egyszerűen fogalmazva, képesek voltunk azonosítani a molekuláris célokat, amelyeket meg kell verni a betegség legyőzésére. Ennek megfelelően új gyógyszerek jelentek meg, amelyek lehetővé teszik a célok szelektív célzását.
A gyógyszerek új formái genetikailag módosított monoklonális (egyetlen sejtes klónnal szintetizált) antitest, amely hasonló a humán antitestek szerkezetéhez. Emiatt a használatuk jelentősen - nagyságrendekkel - csökkenti a kezelési folyamat komplikációinak kockázatát.
Az új gyógyszerek hatásmechanizmusa a következő. Az emberi testben van egy közvetítő anyagcsoport - a citokinek. Az immunrendszer sejtjei, elsősorban a limfociták termelik, és néhányuk pro-gyulladásos aktivitást mutat. Vagyis a gyulladás kialakulását indukálják. Önmagában a gyulladás a szervezet védőreakciója traumának, vírusos vagy bakteriális fertőzésnek. Ezek leküzdéséhez szükség van gyulladásos mediátorok szintézisére. Ebben az esetben a citokinek hatását pozitívnak kell tekinteni. De a probléma az, hogy a rheumatoid arthritisben szenvedő betegeknél a gyulladást nem külföldi, hanem saját fehérjék indítják el, és nagyon gyorsan átjutnak a krónikus fázisba.
A krónikus gyulladás számos tényező hatására jelentkezik, és nem mindegyiküket eddig azonosították. De biztosan tudjuk, hogy autoimmun betegségek kialakulásakor a legfontosabb citokinek a tumor nekrózis faktor, az interleukin-1 és néhány más. Ezenkívül ezek a citokinek nemcsak önmagukban károsítják a testet, hanem más gyulladáscsökkentő anyagok termelésének mechanizmusa is. Egészen a közelmúltig a reumatológusok "folytatták" az anti-citokin terápiát. Ez azt jelenti, hogy a fő ellenségek a citokin gyulladás közvetítői, és nem a sejteket termelő sejtek, mint például a B-limfociták (vagy B-sejtek). Természetesen a B-sejtek is nagy figyelmet kaptak. Immunológiai aktivitásuk szintje a reumás ízületi gyulladás markereivé vált, de az a tény, hogy hosszú időn keresztül jelentős szerepet játszottak a betegség kialakulásában, a megfelelő figyelem nélkül maradt.
A monoklonális antitestek nem blokkolják a citokineket, hanem a B-limfocitákkal történő termelésüket. A biokémiai lánc megszakította - egyidejűleg elnyomta a gyulladás más mediátorainak termelését. A gyulladásos folyamat leáll, és ez jelentkezik eredményeként lehívás „pont” forrását expozíció pro-gyulladásos anyagok, nem egy masszív támadás az immunrendszert, mint például amikor a glükokortikoid gyógyszerek.
Amint már említettük, a rituximab lett az első olyan gyógyszer egy új osztályban, amelyet széles körben használnak külföldön és hazánkban. A Rheumatológiai Intézet négy évig speciálisan létrehozott, négy évig szisztémás lupus erythematosusos betegek nyilvántartását vezette. És most számos megfigyelés alapján lehetőségünk nyílik arra, hogy határozott következtetéseket vonjunk le. A gyógyszer nagyon komoly pácienseket segíti, amelyek más eszközökkel és technikákkal (például a vér extrakorporális tisztításával) nem javultak jelentősen. Ezenkívül az új kezelési mód sokkal kevesebb szövődményt okoz.
Most, hogy vannak új monoklonális antitestek reumatológiai keletkezett a fogalom a személyre szabott orvoslás - egyéni terápia középpontjában a kezelés egy adott beteg adott betegség, amely korábban lehetetlen elvileg. Ekkor történt, hogy nagy szerepet játszott az új diagnosztikai módszerek, hogy pontosan meghatározzák a természet a betegség korai szakaszában, hogy megértsük, milyen spektrum zavarok az immunrendszer érvényesül, és attól függően, hogy válassza ki a gyógyszer, amely segít a betegnek. Ez a modern reumatológia legsürgetőbb, legurbitívebb célja.
Sajnálatosságunknak köszönhetően hazánkban nem állítottak elő új készítményeket reumatológiára a monoklonális antitestek alapján, és azokat nem állítják elő. Az ilyen gyógyszer forgalomba hozatalának és indításának folyamata rendkívül nehéz feladat, amely óriási pénzügyi befektetéseket, hosszú és költséges klinikai vizsgálatokat és magas tudományos potenciált igényel, amely Oroszországban az elmúlt évtizedekben elveszett. De aktív szerepet vállalunk az új gyógyszerek tesztelésére irányuló nemzetközi klinikai vizsgálatokban. A Rheumatológiai Kutató Intézet több mint 40 különböző anyagot tesztel az új osztályban. Ezek olyan nagy nemzetközi programok, amelyeket az elmúlt 30 évben a világon kifejlesztett szabványok szerint hajtottak végre. Őket a legnagyobb farmakológiai vállalatok kezdeményezik, és meglehetősen hosszú időtartamúak 5-7 évig. Megjegyzendő, hogy az oroszországi egészségügyi ellátás finanszírozásának összetettsége miatt a drága, innovatív kezelési módok szegmensét az állam támogatja. És ennek eredményeképpen már hat sikeres tapasztalatunk van a hat új gyógyszer alkalmazásával kapcsolatban.
Az új módszerek hatékonyságának és biztonságosságának felmérése céljából különböző reumás betegségekben szenvedő betegek oroszországi regiszterét hoztuk létre, amelynek adatbázisában minden, a távol-keleti és kalinyingrádi beteg tartozik. Általában ezek a nyilvántartások léteznek a világ összes fejlett országában, mint az egészségügyi ellátás szerves részét képezik. Dániában például a nyilvántartás a gyógyszert szedő betegek legfeljebb 95% -át fedezi. Bár nem büszkélkedhetünk ilyen kiterjedésről, de az ország 80 nagy klinikájában és kórházában már vannak központok a genetikailag módosított biológiai készítmények terápiájához, amelyek szorosan kapcsolódnak intézetünkhöz.
Természetesen mi egyértelműen kijelenti, hogy nem beszél csodaszer: egy bizonyos százalékát a betegek, akiknél az új gyógyszerek segítenek nem elég, mindig van -, de egy ilyen hatalmas ugrás a kezelés a súlyos, potenciálisan halálos reumatológiai nem volt bevezetése óta glükokortikoid hormonok.
Ma a reumás betegségek elleni küzdelem nem korlátozódik a gyógyszerek fejlesztésére. A sebészeti kezelés nagyon erős. Az érintett ízületek - térd, csípő - mesterséges helyettesítő műveletek meglehetősen gyakoriak. Az Egyesült Államokban évente legfeljebb 400 ezer ilyen műveletet hajtanak végre, a mobilitás helyreállítása és a betegek teljes életre keltése. Számunkra az ilyen műveletek mennyisége kevesebb, de számuk évente növekszik. A mesterséges ízületek alapvetően nem különböznek a természetes ízületektől, és általában a következő élet során működnek. A műtéteket helyi érzéstelenítéssel végzik. Ez nagyon fontos, mivel a rheumatoid arthritisben szenvedő betegek általában több egyidejű betegséggel járnak, amikor az általános érzéstelenítés nagyon nemkívánatos. Ennek következtében a sebészeti ellátással szembeni ellenjavallatok száma nullára csökkent. Olyan módszereket fejlesztettek ki, amelyek lehetővé teszik majdnem az összes ízület működtetését, mivel bármelyikük állapota az emberi élet minősége. Olyan betegek vannak, akiknek nem egy, hanem öt vagy hat ízületet kellett cserélniük, és a páciens nemcsak visszatér a normális életbe, hanem folytatta a sportolását is.
A reumás betegségek több mint 200 betegséget tartalmaznak, az ízületi gyulladástól az ízületi károsodásokig és a kötőszövetekig. Közülük körülbelül fele az immunrendszer káros működéséhez kapcsolódik. Az egyik legnehezebb a klasszikus autoimmun betegség szisztémás lupus erythematosus, melyben, szemben az ezen osztály más betegségeivel, szinte az összes szerv és rendszer érintett.
Általános szabályként a reumás láz kialakulását duzzanat, ízületi fájdalom és még az egészségi állapot - gyors fáradtság és gyengeség általános állapota is jelzi. A páciens pontos diagnózisát csak szakember végezheti kutatás alapján. Ezért az orvosnak a rossz közérzet első jele alapján kell kezelni.
A reuma számos oka van: genetikai hajlam, életmód és foglalkozás, trauma és fizikai aktivitás, fertőző betegségek, hormonális rendellenességek. A betegbetegség kockázata növekszik az életkorral. Ma azonban az orvostudomány kétségtelenül két legfontosabb tényezőt nevezi meg: a túlsúlyt és a dohányzást.