Az intraokuláris sebfertőzés kezelésének modern megközelítése (1. rész) - mindent a helyreállításról és
INTRAGLASTIKAI ELŐZETES INFEKCIÓ GYAKORISÁGA
A szemközti fertőzés továbbra is az egyik legveszélyesebb szövődmény a behatoló sebeknél, és a fő tényező a zondophthalmitis kialakulásához vezet. S. Vpop és mtsai. az endophthalmitis az esetek 7,4% -ában fordul elő a szemgolyó sérüléseinek perforálása után. Ilyen esetekben az intraokuláris idegen test jelenléte megnöveli a gümös fertőzés kockázatát kétszeresére. A háborús szemek fegyveres sebeit bonyolítja az endoftalmitis kialakulása az esetek 4,2% -ában.
A szemgolyó héjában és üregében a mikroorganizmusok kezdetben a sérülés idején esnek, vagy újra - egy későbbi időpontban.
Az intraokuláris fertőzés fő oka a kötőhártya bakteriális flórája és a legveszélyesebb objektum. V. V. Volkov és mtsai. az intraokuláris idegen testek átlagosan az esetek 18,9% -ában fertőzöttek. PI Lebekov az esetek 29% -ában kimutatta az idegen testek fertőzését a szemről. A Moszkvai Szembetegségek Kutató Intézetének traumatológiai, rekonstrukciós és szemprotetikai osztályán végzett kutatás eredményei szerint. Helmholtzot, a behatoló sebeket a mikroflóra a szemgolyó üregébe helyezi a megfigyelések 68% -ában. A háborús körülmények között minden behatoló seb potenciálisan fertőzöttnek tekintendő.
A békeidőben ez az oka a földrengésekkel, a közlekedési katasztrófákkal kapcsolatban releváns. Amikor átható sebek amelyben a termékek károsító ágenst növényi eredetű (fa ága, része a másik növényeket a mezőgazdaságban dolgozók), gombás endophthalmitis alakul 26% -ában (Whinston G. J. és munkatársai., 1967). Ha exogén gomba endophtalmitis az eredménye áthatoló trauma, sebészeti beavatkozás, ennek következtében gennyes szaruhártya fekély, ami miatt egy perforáció, az endogén gombás endophtalmitis jelenleg tekinthető „hívókártya” immunhiányos, és előfordul HIV-fertőzött egyének, a betegek, a hosszú figyelembe kortikoszteroidok (asztmás), valamint olyan betegeknél, akik végzett hemodialízis (Smith RJ N. 1989).
A KORA SZEM BETEGSÉG MIKROBIOLÓGIAI DIAGNOSZTIKÁI
Kísérlet, hogy meghatározzuk a fertőzés sebek kell kezdődnie bevitel és a mintákat a rendelkezésre álló tanulmányok (előtt és a műtét során) szöveti mentén a seb csatorna extraháljuk megsebzés idegen test van az elsődleges sebészi kezelést egyidejűleg kell készített számos növények közepes látható szennyeződés, elválasztjuk a kötőhártya és szélei a seb, az elülső kamrában a nedvességet a szaruhártya sebet, és az üvegtestet - a ínhártya és extraháljuk intraokuláris fragmens. A vetés történik 5% vér agar táptalajon SCS (nátrium-stioglikolyat agar - által anaerob), Sabouraud médium (gombák), a szérum-agar.
Ajánlott a gazdag táptalajra vetni a tiszta kultúra elkülönítésére, majd csak az antibiotikum érzékenységét vetni. Bizonyos esetekben, egyszerűsített módszerként a sebek mikroflórájának érzékenységét antibiotikumokra határozzák meg nitrát reduktáz aktivitásának megfelelően (az MF Kamaev szerint).
A megelőző eszköz kiválasztásában a sebész orientációja lehet a Gram bakteriológiai kutatásai során vett minták elsődleges mikroszkópos vizsgálata. Minden mikroorganizmust gram-pozitív és gram-negatív mikroflórára osztanak. Gr (+) cocci: streptococcusok, staphylococcusok, pneumococcusok, enterococcusok, mikrocokkok; botok: corynebacteria. Gr (-) cocci: nei-serial; botok: E. coli, Proteus, Klebsiella, Pseudomonas aeruginosa.
Bizonyos esetekben mikroszkópos segít tájékozódni a választott antibiotikum: észlelésekor a Gram-pozitív növények célszerű kijelölni penicillin, schfalosporiny, vancomycin, míg a Gram-negatív - gentamicin, amikacin, tsefalosporipy amikor gombák - amfotericin. Ebben az esetben az a tény, felderítése vagy távollétében mikroflóra nem változtatja meg jelentősen taktika - minden esetben meg kell, hogy antibakteriális szerek használatát.
A kezelés eredményeit és a fertőzés megelőzését jelentősen befolyásolja a megfelelő időben képzett ellátás. Ugyanakkor ismert, hogy a purulens fertőzés bonyolulttá teszi az összes áthatoló sebet.
S. Duke-Elder szerint a kockázati tényezők a következők:- szaruhártya perforáló seb;
- intraokuláris idegen test jelenléte;
- a perforáló seb hossza több, mint 5 mm;
- a PCO végrehajtása több mint 24 órával a sérülés után;
- később megelőző antibakteriális terápia megkezdése egy antíbiotikus oldat intravénás infúziói formájában.
Vannak olyan fontos tényezők is, mint például a mikroorganizmus virulenciája, a szervezet általános rezisztenciája és az immunrendszer állapota. A fertőző komplikációk kialakulásának fokozott kockázatával járó sebek esetén a szemgolyó perforált sérüléseit hideg töredékeknek kell tulajdonítani, kis mennyiségű beömléssel és a lencse hátsó kapszulájának integritásának megsértésével.
INTRA KAPCSOLÓDÓ KORLÁTOZÁSI KLINIKA
Gennyes szövődmények perforált szemsérülések előfordulnak formájában gennyes keratitis 19-28% gipopioniridotsiklita a 8,6-44,2% endoftalmita 5-50% panoftalmita a 9,3-10,3% -ában.
A fertőző szövődmények korai felismerését bonyolítja az a tény, hogy a fenti jelek nagy része bizonyos mértékig bármilyen behatoló szemkárosodásban okozhatja a trauma szöveteinek megváltozására adott reakciót. A sérülést követő első órákban általában jelentéktelen mértékben fejeződnek ki: a fájdalom mérsékelt vagy hiányzik; a szemhéjakat nem változtatják meg, a szemgolyó befecskendezése mérsékelt, néha helyi, duzzanat nélkül; a seb szélei nem változnak; Az elülső kamra nedvessége átlátszó, vagy súlyos izzadást tartalmaz. Az izzadás fibrinus lehet, de nem bőséges. Ebben az időszakban a fertőzés klinikai tünetei még mindig megkülönböztethetetlenek a szokásos traumás utáni iridociklitis tüneteitől. Ezek megkülönböztetése lehetővé teszi, hogy figyelemmel kísérje a gyulladás dinamikáját a következő néhány órában, esetenként 1-2 nap alatt. Ha a seb fertőzése nem alakul ki, akkor a gyulladás intenzitása nem változik vagy csökken. Gyors (néhány órán belül) az irritáció és a szem gyulladásának folyamatos növekedése a seb fertőzésének kialakulásának tünete.
Gennyes szövődmények kell diagnosztizálni, nemcsak a nyilvánvaló jelei (gennyes váladék a kagyló, az elülső kamra és üvegtest), és jóval azelőtt, a betegség előrehaladását, eredetileg kiválasztott, bár kissé hangsúlyos jeleket. Ez annál is inkább fontos, mert időben elkapni a negatív tendencia az elülső csarnokban, és különösen az üvegtest gyakran megakadályozza sérti az átláthatóság a szaruhártya miatt közvetlenül traumatikus, és aszeptikus gyulladásos reakciókat.
Meg kell jegyezni, hogy a gyulladásos folyamat az üvegtestben felhalmozódnak a nagy számú különböző mérgező anyagok - .. exotoxinok és proteáz kórokozók, leukociták enzimek, hisztamin, szerotonin, hidroperoxid gidroradikaly, és a gyulladás egyéb közvetítő termékek, azaz képződött Depot toxikus termékek. Ez egy erős ösztönzést a karbantartási és progressziójában gyulladásos reakciók függetlenül a jelenléte egy életképes kórokozó bomláshoz vezet neyroretseptornogo készülékek és a szemgolyó középső része, elősegíti proliferatív komplikációk kialakulásához vezető vontatási retinális leválások, és tsyliarnogo test subatrophy szemet.
Az endophthalmitis a szem üregében kimutatható fibrinus exudáció figyelhető meg. Ismeretes, hogy a szemüregben lévő fibrin serkenti a pigment epiteliális sejtek migrációját, és fibroblasztszerű sejtekké alakul át. Azt is feltételezik, hogy a fibrin rög egy mátrix a pigment epiteliális sejtek és gliáiis sejtek proliferációjához. Ez epiretinális, transzvitreális és ciklikus kontraktilis membránok kialakulásához vezethet, majd a retina, a ciliáris test és a subatrophia kialakulását.
A fejlesztés a szemen belüli gyulladásos válasz elengedhetetlen eltávolított zavar a vér-gáton és aktiválását lizoszomális enzimek kallikreinkininovoy rendszer, tartalmának növelésére prosztaglandinok, oxigéngyökök.
A folyamat legteljesebb patogenetikai reflexióját véleményünk szerint az endophthalmitis laboratóriumi osztályozása írja le RA Gundorova et al. A besorolás magában foglalja a klinikai formákat, szakaszokat és a folyamat megfelelő klinikai megnyilvánulásait.
INTRAÁLIS INFEKCIÓ KEZELÉSE
A ENDOFTALMITH KEZELÉSÉBEN HASZNÁLT MODERN ANTIBIOTIKUSOK
Az ilyen kezelés sikerét meghatározó fő tényező az antibiotikumok intravitrealis injekciójának korai megjelenése (a folyamat kezdetétől számított 36 órán belül).
aminoglikozidok
Ez a csoport az antibiotikumok - aminoglikozidok - kapta a legtöbb elterjedt a szemészetben kezelésére intraokuláris gyulladásos folyamatok, valamint egy eszköz a megelőzés szeptikus komplikációk után szemsérülések és műveletek a nyitó a szemgolyó. A hazai szemészek közül a legismertebb a sztreptomicin, a gentamicin, a kanamicin. Az utóbbi években a tobramicin és az amikacin a szemészeti kórházakban jelentek meg. Legtöbbjük aktív mind a gram-pozitív, mind a gram-negatív mikroflóra vonatkozásában.
Hosszú használat esetén mérgező hatásúak lehetnek a fülön és a veséken. Az endophthalmitis kezelésében leggyakrabban a gentamycin, a tobramicin, a közelmúltban - amikacin. Az utóbbi, az első kettőtől eltérően, aktív a Pseudomonas aeruginosa vonatkozásában. Az aminoglikozidok aktívak a Staphylococcus aureus ellen, de szinte semmi hatásuk nincs a streptococcusok ellen. Vankomicinnel vagy cefalosporinokkal kombinálva a Staphylococcus faecalis és a Staphylococcus viridans tekintetében szinergizmust mutatnak. Klindamicinnel kombinációban a gentamicin aktivitást mutat a Bacillus cereus ellen, amely mikroorganizmus fontos szerepet játszik a traumás endoftalmitis kialakulásában. Az Amikacin antibiotikumként ajánlott, amikor a Pseudomonas aeruginosa és a Mycobacterium fortuitum kimutatható.
A gentamicin felírása során emlékeztetni kell arra, hogy a levomicetin az antagonista. Az ampicillinnel és a kanamicinnel való kombináció növeli a gentamicin hatását a Proteus mikroorganizmusok ellen. G. A. Reutap és J. A. Schulman szerint az endophthalmitis minden esetben az izolált mikrobás kultúrák érzékenyek voltak a gentamicinre.
A kanamicin széles hatásmechanizmussal rendelkezik, és különösen Proteus fertőzéssel jelzett. Ellenáll a staphylococcusok, a Pseudomonas, az Enterococcus, a Clostridium többségének.
Intravitrealis antibiotikum dózisban 200 ug nem okoz szemkárosodást, hogy a belső héj, a dózis több, mint 1 mg okoz retina degeneráció és szürkehályog (Bennett G. T. A. Peyman G. 1974).
Az amicacin félszintetikus aminoglikozid, a hatása spektruma hasonló a gentamicinéhoz, kisebb a toxikus hatása a gentamicinhez képest. Az antibiotikum szisztémás alkalmazása a napi 7,5 mg / kg dózisban ajánlott. Azonban a gyógyszer elegendő terápiás koncentrációja az elülső kamra nedvességében és a vitreumban nem érhető el. A 25 mg amikacin alconjunktív injekciója terápiás koncentrációt biztosít 4 órán keresztül. A gyógyszer 400 μg-os dózisú intravitrealis adagolása nem okoz kárt a retinának. Az amikacin az endophthalmitiszre választott antibiotikum, mivel a legmagasabb aktivitása a Pseudomoiias aeruginosa és a mycobacteriumok rezisztens formái ellen. G. Stainer és mtsai. (1977), a legalacsonyabb toxicitás a többi aminoglikozidhoz képest.
penicillin
Penicillinek - egy csoport természetes és félszintetikus gyógyszerek, 6-amino-penicillinsav-származékok. Az antimikrobiális aktivitás spektruma és a penicillinázzal szembeni ellenálló képességük különbözik. Minden penicillin gátolja a mikrobák sejtfalainak membránjainak szintézisét.
A methicillin - a penicillin ellenálló, a padló szintetikus penicillin. Jó a penicillináz termelő Staphylococcus aureus okozta fertőzések kezelésében. Nem olyan aktív, mint a penicillin, a Pneumococcus és a Streptococcus gr. A, nem aktív a gram-negatív mikroflóra vonatkozásában. Szisztémás adagolás esetén 4-6 g / nap ajánlott. A kábítószer alkonjunktív injekciói 20-ra
40 mg terápiás koncentrációt képes elérni az elülső kamra nedvességében legfeljebb 4 órán keresztül. Intravitreális adagolás esetén 10 μg / ml adagot ajánlunk.
Az oxacillin félszintetikus és penicillinrezisztens penicillin. A penicillinnél kevésbé aktív, de a pneumococcusok, a staphylococcusok és a streptococcusok elleni meticillinnél aktívabb. Nem aktív a gram-negatív mikroflóra ellen. A szisztémás alkalmazás rosszul behatol az elülső kamra nedvességébe. 500 mg hatóanyag alkonjunktív injekciója után a terápiás dózist az elülső kamrában 4 órán át tartjuk. 500 μg-os dózisú antibiotikum intravitreális adagolása nem okoz kárt az intraokuláris struktúrákban, így a gyógyszer terápiás koncentrációját Vitreumban 10-16 órán keresztül lehet létrehozni. Infúziós oldatokban a gyógyszer dózisa 10 μg / ml.
A Cloxacillin az oxacillin származéka, az oxanillinhez hasonló hatások szerint. Amikor a szisztémás adagolás 2-4 g / napra van írva. Helyileg 10% -os szemcsepp-oldatként alkalmazható.
Ampicillin - ellen aktív számos törzse Gram-pozitív és Gram-negatív kórokozók, azonban, a Pseudomonas aeruginosa, Proteus mirabilis, E. coli rezisztenssé teszi.
Szisztémás adagolás esetén az adag 2-4 g-tól 12 napig terjed. Az antibiotikum alkonjuktív injekciója 2,5-250 mg dózisban lehetővé teszi terápiás koncentráció kialakítását az elülső kamrában 4
6 óra. 10 mg hatóanyag intravitrealis alkalmazása nem mérgező a szemmembránok számára, így a Vitreum elegendő antibiotikumszintje 48 órán keresztül fennmarad. Így az ampicillin kifejeződik az endophthalmitisz kifejlődésében, amelyre érzékeny flóra van.
cefalosporinok
A cefalosporinok félszintetikus antibiotikumok, a penicillinhez hasonló kémiai képletükben. A tasakokat a Cephalospormm acremanium gomba elkülönítették. A mikrobák széles skálájával szemben, a kábítószerek előállításától függően, ez a spektrum nagyon változó.
Az első generáció aktív a Gram-pozitív mikrobák ellen, beleértve a Staphylococcus aureust, a Staphylococcus epidermidist és az A és B csoportba tartozó streptococcokat. Néhány in vitro aktivitást Gram-negatív Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis és Shigella esetében határoznak meg. Leggyakrabban szemészeti gyakorlatban alkalmazzák: cefazolin, cefalexin és schfalotin.
A második generáció aktívabb a gram-negatív kórokozókkal szemben. ez a generáció antibiotikumok ellen aktív H. influenzáé, néhány (tsefotetan, cefoxitin és a cefamandol) ellen aktív Bacillus fragilis, de inaktív, a Gram-pozitív Staphylococcus.
A harmadik generációs rendkívül hatásosak Gram-negatív Neisseria, Citrobacter, Enterobacter, Pseudomonas, de ellentétben az első generációs hatástalan Staphylococcus.
E gyógyszerek felírása során gondoskodni kell arról, hogy a betegeknél a penicillin allergiája van, az esetek 10% -ában keresztallergiás lehet. Rendszerint ilyen betegeknek nincsenek cefalosporinok.
A kefororidint szisztémás célra 3 g / nap adagban ajánlott alkalmazni. Van nephrotoxikus hatása. A kötőhártya alatt 50 mg-os dózisban és intravitreálisan - 250 mcg-os dózist adunk be.
Cephalothin egy széles hatásspektrummal átfedő mind a Gram-pozitív és Gram-negatív törzsek: A csoport Staphylococcus pyogenes, S. viridans, S. pneumoniae, Staphylococcus aureus, S. epidermidis, a H. influenza, Escherichia coli, Salmonella, Proteus. Nem-toxikus dózis intravitrealis - 2 mg. Nem hatásosak a Pseudomonas aeruginosa (Weinstein L. 1970).