A radikulopátiák elektromiográfiai diagnosztikája - gyakorlati orvoslás - gyakorlati orvoslás
A cikk bemutatja a gyakorlatban alkalmazott radiculopathia neurofiziológiai diagnosztikájának módszereit. Az alkalmazott módszerek érzékenységére vonatkozó adatokat ismertetjük. A gyakorlati orvosok ajánlásokat kapnak az eredmények irányításának és értelmezésének sajátosságairól.
A radikulopátiák elektromiográfiája
A cikk bemutatja a neurofiziológiai diagnosztikai radiculopathiák gyakorlatában alkalmazott módszereket. Az alkalmazott módszerek érzékenységére vonatkozó adatokat ismertetjük. Javasolják a neurológusok és az általános orvosok számára az elektromiográfia és az értékelés, illetve a neurofiziológiai következtetésekre vonatkozó feladatokat.
A radikulopathia gyakran megtalálható a perifériás idegrendszer betegségei között. Az akut, alacsony hátfájású betegek körülbelül 7% -ában gerincvelő-sérülést vagy gerinc stenosis neurológiai szövődményeit okozzák. Ebben a tekintetben a radikulopathia az egyik leggyakoribb ok arra, hogy egy pácienst elektromiográfiai vizsgálatra küldhessenek.
Több mint 50 éve a gerincgyulladás (SMC) elváltozásának megerősítése az érdekelt myotome kórházi változása a tű EMG szerint. A tűelektromiográfia (EMG) használatának első évtizedeiben az eljárás érzékenységét az esetek több mint 90% -ában jelentették [17]. Ezt követően tapasztalni hazai és külföldi kutatók hagyjuk beszélni érzékenységi során tű EMG radiculopathia a tartományban 70-80% [27, 25, 11, 2, 23]. Így egyes betegekben a gerincvelő sérülését nem igazolja a tű EMG adatai. Ez az axonok megőrzési funkciójának köszönhető, amikor a gyökér károsodását demielinizáció korlátozza, vagy egyszerűen az impulzus végrehajtásának lehetetlensége. Ez az állapot, a Seddon besorolás neurapraxia nem kíséri a klasszikus idegirtás és újrabeidegződés, mivel nem vezet Wallerian degeneráció és tart több órán át több hónapig (medián 8,6 hét).
A sérült gyökérzet által innervált izmokban az EMG tűje jelzi a denerváció és az újbóli felismerés jeleit. Ehhez a spontán aktivitást értékeljük (az izom elektromos aktivitása a teljes relaxáció állapotában) és az önkényes aktivitást.
A denerváció jelei közé tartozik az izomrostok spontán aktivitása: mindenekelőtt a fibrilláció (PF) potenciálja, majd pozitív akut hullámok (POV) [25, 23, 15]. A fibrillációs potenciál megjelenése tükrözi a denervált izomrostok membránjának instabilitását. Fontos figyelembe venni, hogy a fibrillációs potenciál kialakulásához vezető izomrost membránban bekövetkező változások kialakulásához két tényező kombinációja szükséges: axon károsodás és megfelelő idő elteltével a sérülés pillanatától. A fibrilláció megjelenése az izomban előbb fordul elő, mint a disztális ideg érinti. Így a paravertebrális izomban a fibrilláció 7 nappal a gyökértömeg elváltozása után jelenik meg, és a végtagi izmokban megjelenése 14 napig késhet. Ebben a vonatkozásban a gerincgyökök feltételezett kompressziójával rendelkező betegeknél a tű-elektromiográfiát legkorábban két héttel a betegség kialakulása után kell elvégezni. A radiculopathiával történő fibrilláció lehetősége 18-24 hónapig vagy tovább tarthat, amíg az újbóli beiktatás befejeződik [22]. A hiányos újratervezéssel a fibrillációk potenciálját pozitív akut hullámok váltják fel. Megjelenésük egy ősibb és súlyosabb folyamatot jelez [25], és prognosztikusan kedvezőtlen jellemző.
Az izom egy tetszőleges feszülésével tűelektróddal rögzítik a motorrendszer perifériális részének, a motoregységeknek a funkcionális egységeinek potenciálját. A motor egység motoros neuronból és innervált izomrostokból áll. Az izomrostok számának és sűrűségének változása a motoros egységekben az elektromos aktivitás megváltozásához vezet. Újrabeidegződés képződéséhez vezet a motor egységek nagyobb, mint a normál izomrostok száma és az emelkedés a sűrűsége a izomrostok, megnövelve, illetve időtartamának és amplitúdójának motoregység potenciálok (PDE) [10]. A szabványos tű EMG lehetővé teszi a PEU paramétereinek változását néhány héten vagy hónapon belül a denerváció-újra-átalakítási folyamat kezdete után. Sűrűségének növelése a izomrostok növeli a szálak száma részt vevő generációs PDE, amely tükrözi a változást a potenciális forma, amely nagyobb számú Turnov [8]. Bizonyíték van arra, hogy a radikulopátiában szenvedő betegeknél a többfázisú potenciálok lehetnek az egyetlen patológiai jel [21].
Az érintett gyökér beágyazódási zónájában a PDE csökkent és hosszabb ideig tart. A hosszabb távú potenciál megjelenése az újratervezés folyamatához kapcsolódik. Az átlagos időtartama PDE izom vertebrogenic vereség gyökerek nem változik jelentősen, míg az összes izmok által beidegzett az érintett gyökerek, PDE eloszlását hisztogram a normától eltérő. A vertebrogén radikuláris szindrómák esetében a legelterjedtebbek a denerváció-reinnervációs folyamat (DMP) szakaszának IIIA és IIIB, B.M. Gehtu [28]. Gyakran, nem csak az átlagos időtartam, de PDE eloszlását hisztogram betegeknél radiculopathia normális marad, és a detektor csak növeli a amplitúdóját PDE belül miotomból [26, 25, 6].
Így a radiculopathia neurofiziológiai diagnózisának fő iránya a változások kimutatása egy egyetlen myotómában. Az ilyen változások közé bármely jellemzője a denerváció (PIW vagy PF) és / vagy újrabeidegződés: megnövekedett időtartamát, megnövekedett amplitúdója vagy fokozott PDE számú többfázisú PDE. Ezek a jelek kombinálhatók, és elkülönítve is bemutathatók. Valójában tűt EMG ha diagnózisban alkalmazott radiculopathia van patagnomonichnyh vonások tehát egy diagnosztikai eszköz topikális idegrendszerre. Ahogyan neurológus határol vagy elütött ideggyök azonosítja klinikai tünetei izomgyengeség és megpróbálja meghatározni, hogy tartozik az izmok vagy izomcsoportok, amelyben az észlelt paresis, egy plexus ideggyökök vagy több idegeket neurofiziológus észleli jelei idegirtás izom a teszt, majd alapján a tudás a normális anatómiai, meghatározza, hogy az eltérést az eredmények egymásra plexus beidegzés övezetben vagy ideggyök vagy it.d.
Fontos figyelembe venni az időkeretet. A tű EMG nem ismeretes a radikulopathia kimutatására az első 14 nap alatt, vagyis a negatív diagnosztikai eredmények nem zárják ki a diagnózist. A következő 1-2 héten belül a változások csak a fibrillációs potenciál formájában jelentkező denerváció jeleire korlátozódnak, és csak ezután jelentik a reverzálódás jeleit a PDE paramétereinek változása formájában. Egyes betegeknél a denerváció jelei nem mutathatók ki 4-6 héten belül. A tüdő EMG szerinti változások hiánya a radikulopathia klinikájában szenvedő betegeknél a spinális gyökér elszigetelt demielinizációjával magyarázható. Ebben az esetben a veszteség motoros és szenzoros tünetei nem járnak a szöveti trofizmus, elsősorban az izmok megsértésével és neurofiziológiailag - a denerváció hiányában. Nem valószínű, hogy ez a feltétel több mint 6-8 hétig tarthat: hosszabb távon jelentősen megnövekszik az axonális elváltozások bekövetkezésének valószínűsége, és ennek következtében a változások kimutatása az EMG-rel.
Annak ellenére, hogy nagy érzékenysége tű EMG, vannak gyakorlati és elméleti okok további elektrofiziológiai módszerek használata a diagnózisban. Különösen ki kell zárni a DE patológiás változásait, amely az ideg polineuropathiájával vagy fókuszos léziójával társul [1, 9]. E tekintetben a felmérés gyakran magában foglalja az idegvezetés vizsgálatát, amely lehetővé teszi mind a motoros, mind az érzékeny szálak értékelését. A fő cél a gerinc és az idegkárosodás közötti differenciáldiagnózis, valamint az egyidejű patológia azonosítása. Ennek a technikának kétségtelen előnye, hogy nem invazív. A vizsgálat során az ideg elektromos ingerlése több ponton történik az egyik beérkező izom válaszának regisztrálásával. Általában a válasz a legtávolabbi izomról van rögzítve, amely lehetővé teszi az ideg hosszabb idejének felfedezését. A motorszálak vizsgálatakor az M-válasz amplitúdója és a gerjesztés terjedési sebessége az ideg mentén történik. Az M-válasz a vizsgált izom valamennyi izomszálának potenciáljának algebrai összegzésének következménye, radikulopátiás csökkenése pedig a vizsgált ideg axonjainak számának csökkenését tükrözi. Az SRV az ideg myelin hüvelyének biztonságától függ, amelynek károsodása az SRV lassulását eredményezi. Meg kell jegyezni, hogy a mielin-károsodás csak két idegi stimulációs pont között van kimutatható. Így a gyökér myelinhüvelyének károsodása nem mutatható ki az ideg vezetőképességének vizsgálatával.
A motorszálak vizsgálata során feltárt eltérések, valamint a tű EMG által észlelt változások függenek a gerincgyökér elváltozás típusától. Elszigetelt mielin károsodás esetén, a motoros és érzékeny tünetek jelenléte ellenére az M-válasz amplitúdója normális marad. Az axon egy bizonyos idő elteltével történő károsodása (kb. 14 nap) az M-válasz amplitúdójának csökkenéséhez vezet, és ritkán az L5 radiculopathiával az ujjak rövid extenzor M-válaszának hiányához vezet. Az idegvezetés vizsgálatának egyik fontos eleme a CPV lokalizációjának vagy lokális lassulásának kizárása, ami helyi idegkárosodást jelez, bár ez nem zárja ki az SMC és az ideg egyidejű bevonását.
Az érzékszervi válaszok amplitúdójának csökkenése akkor következik be, amikor a gerincvelő szenzoros axonjai vagy neuronjai megsérülnek. Amikor a gerinc sérülés helyén, annak ellenére, hogy az esemény a szenzoros zavarok, gerincvelői idegsejtek csomópontok nem sérültek, és az amplitúdó a szenzor válasz nem változik. Normál amplitúdója válaszokat szenzoros idegrostok azt jelzi, hogy megkülönbözteti a posztganglionális (plexus ideg) a preganglionos (motoneuron, gerinc) károsodás. Azonban néhány beteg radiculopátia L5 és S1 számoltak be változás a szenzoros válaszokat peroneal és lábikraidegből. Gyakorlatilag minden beteg esetében a szenzoros válaszokban bekövetkező változásokat hiánya jellemzi. Nem szabad megfeledkezni arról, hogy minden negyedik, 60 évesnél idősebb betegnél rendszerint nincs érzékelõ válasz a felszíni peroneális idegre [24]. A legtöbb esetben, csökkenti a disszociációs amplitúdójának M-válasz amplitúdó biztonsági érzékelési választ megfelelő ideg kedvez radikulopátia, egyidejű csökkentése az M-válasz és az érzékelő válasz - javára plexopathy vagy neuropátia.
A sérülés oldalán legalább egy motort és egy szenzoros ideget kell vizsgálni. Ha lehetetlen a tűelektromiográfiát végezni, egyes betegeknél az idegvezetés vizsgálata lehetővé teszi a preganglionos és postganglionos elváltozások megkülönböztetését. Az EMG stimulálásának normális paraméterei nem zárják ki a radikulopathia jelenlétét, ami különösen fontos a szakértői betegeknél való emlékezés szempontjából.
A gerincvelő demielinizáció megerősítése a betegek jelentős részén lehetséges a késői válaszok vagy az F-hullámok tanulmányozásával. Hagyományosan az F-hullámok tanulmányozását a motorszálak vizsgálata tartalmazza, és nem igényel külön említést az irányba. F-hullám, vagy F-válasz által kiváltott közvetett szupramaximális stimulálása izom válasz során keletkező tíz milliszekundum után M-választ. Az F-hullám a gerincvelő motoros neuronjainak antidóm gerjesztésének következménye [13]. A előfordulása F-hullám impulzus át kell menni a motor szálak antidromically hogy a test egy motoros neuron, kölcsönhatásán keresztül interneuronális gerjeszti a neuronok, amelynek axonok alkotnak idegeket tanulmányozták, és orthodrom visszatérése motor szálak az izom. Így az elektromos impulzus kétszer áthalad a sérült gerincvelőn, ami elméletileg növeli a változások észlelésének valószínűségét. Ugyanakkor emlékeztetni kell arra, hogy minden egyes ideg több gyökérből áll, és csak az egyik károsodása nem befolyásolja a vizsgálat eredményeit.
A radikulopathiával megváltozó F hullámok fő paraméterei az F-hullámregisztráció, az F-hullám késleltetés és a kronodiszperzió százalékos aránya, azaz a minimális és maximális F-hullám késése közötti különbség. Rendkívül fontos, hogy ne csak az abszolút mutatókra, hanem ezen paraméterek szinuszos aszimmetriájára is figyelmet fordítsunk.
Az F-hullámok vizsgálatának érzékenysége a radikulopathia diagnózisában a latencia vagy a határfelületi aszimmetria növekedésének értékelésében 50-80% között van [5, 18]. A módszer érzékenysége különösen nagy volt az S1 radikulopathiával. Néhány kutató megkérdőjelezi az F-hullámok értékét a radikulopathia diagnózisában. Megállapították, hogy az F-hullám technikának kevesebb érzékenysége van, mint a tű EMG [2].
Az F-hullám kronodiszperziójának értékelése jelentősen növeli a módszer érzékenységét, különösen az L5 radikulopathia tekintetében. S1. Míg a radikulopathiában szenvedő betegek körülbelül 40% -ában észlelték a latencia vagy az F-hullám lerakódásának növekedését, kóros kronodiszperzídiumot detektáltunk 76% -ban [3]. Egy másik vizsgálatban hasonló, L5 és S1 radikulopathiában szenvedő betegeknél a tüdő EMG érzékenysége 70% volt, az F hullámok patológiás változása 69% volt [16, 2]. Hasonló adatokat kaptunk más vizsgálatokban [20, 4].
Különös figyelmet érdemel az F-hullámok alkalmazása a caudogén intermittáló claudicatio neurofiziológiai igazolásaként. Kimutatták, hogy a tanulmány a F-hullám betegeknél egy keskeny csatorna és a többszintű gerincvelő sérülés gyökér megtalálása 3 perces állás okoz kóros elváltozások kapcsolódó főként a növekvő hronodispersii. Egyes betegeknél a kronodiszperzió 8 ms-ra emelkedett [19]. Így az F-hullámok tanulmányozása használható az ideggyökerek dinamikus változásainak értékelésére [14, 7].
Annak ellenére, hogy a módszer igen nagy érzékenységet mutatott a radikulopathia diagnózisában, az F-hullámokban bekövetkező változások jelenléte egy nem specifikus jel, különösen az alsó végtagok idegeinek értékelése során. Ezt a vizsgálatot minden radiculopathiás beteg esetében végezték, de inkább egy kiegészítő, nem pedig vezető módszer. Szakértő betegeknél ez a módszer arra szolgál, hogy objektíven megerősítse a kumulatív intermittáló claudication-et.
Végezetül meg kell jegyezni, hogy az elektromiográfia a megerősítés módja, de nem a radikulopathia kizárásának módja. A diagnosztikához mind a tű, mind a stimuláló elektromiográfia alkalmazható. A módszer kiválasztása a neurofiziológustól függ. A neurológiai vizsgálatban radiculopathiás betegeket irányító orvosnak előzetes diagnózist és a javasolt vizsgálat célját kell tartalmaznia.
AA Rogozhin, F.I. Devlikamova
Kazan Állami Orvosi Akadémia
Rogozhin Aleksandr Aleksandrovich - Orvostudomány kandidátusa, a Neurológiai Intézet és kézi terápia
5. Eisen A. Elektrofiziológiai módszer a lumbosakrális gyökérkompresszió vizsgálatára. / Eisen, D. Schomer, C. Melmed / Can J Neurol Sci. - 1977. - Vol. 4. - P. 117-123.
Gilai A.N. A fordulók és amplitúdók elemzése az EMG / A.N. Gilai // Számítógéppel segített elektromiográfia és szakértői rendszerek [Ed. J. E. Desmedt]. - Elsevier Science Publishers B.V. 1989. - 12. fejezet - P. 143-160.
10. Kimura J. Electromyography // Elektrodiagnosis az ideg- és izombetegségekben: elvek és gyakorlat / Ed. F. A. Davis. - Philadelphia, 1989. - 2. kiadás - 678 oldal.
11. Knutsson B. Az elektromiográfiai, mielógiai és klinikai-neurológiai vizsgálat összehasonlítása az ágyéki kompressziós szindrómák diagnózisában / B. Knutsson // Acta Orthop Scand. - 1961. - Vol. 49 (Suppl). - P. 121-135.
13. Lane M.E. Discogén radikulopátia / M.E. Lane, M.N. Tamhankar, J.T. Demopopulos // NY State J Med. - 1978. - Vol. 78. - 32-36.
14. Mag. J.W. Az ideg- és reflexaktivitás elektrofiziológiai vizsgálata normál emberben. A perifériás ischaemia hatásai. / J.W. Magladery, D.B. McDougal, J. Stoll // Bull Johns Hopkins Hosp. 1950. - P. 291-312.
17. Shea P.A. Elektromiográfia az ideg gyökérkompressziós szindróma diagnózisában / P.A. Shea, W.W. Woods, D.H. Werden // Arch Neurolo Pszichiátria. - 1950. - Vol. 64. - 93-104.
18. Tang L.M. A poszturális hatások az F-hullám paraméterekre az ágyéki gyökércsökkenés és a csatorna szűkületében. / L.M. Tang, M.S. Schwartz, M. Swash // Brain. - 1988. - Vol. 207.-P. 207-213.
21. Waylonis G.W. Elektromiográfiai eredmények a krónikus cervicalis radicularis szindrómákban / G.W. Waylonis // Arch Phys Med Rehabil. - 1968. - Vol. 49.-P. 407-412.
26. Cowen H. Útmutató az elektromiográfiához és az elektrodiagnosztikához / H. Cowen, J. Brumlik; [Trans. angolul.]. - M. Medicine, 1975. - 192 o.