A bakteriális fertőzések kezelésének alapelvei az időseknél
1. A fertőzés diagnosztizálása. Idős betegeknél, számos betegség, többek között fertőzések, gyakran jelentkezik gyenge klinikai tünetei: hiánya heveny, enyhe lázas reakciót, enyhe változása leukocita (gyakran hiányában leukocytosis). Néha bakteriális fertőzések az idősek és a klinikailag atípusos tünetek fordulhatnak elő a központi idegrendszerben (mentális változások, levertség, zavartság, fejfájás, stb), a hirtelen megjelenése vagy progresszióját légzőszervi, szív- vagy veseelégtelenség. Abban az esetben, „ok nélküli” megjelenése egy öregember ilyen tünetek először zárja ki a fertőzés.
2. Előrejelző tényezők. Számos szerv és szövet korváltozása határozza meg az emberi test képességének csökkenését a kórokozó mikroorganizmusok behatolásának megakadályozására és a fertőző folyamat fejlődésének ellen. Ki kell emelni az általános és helyi tényezőket, amelyek hozzájárulnak az idősek fertőzésének gyakori fejlődéséhez.
Általános: kiszáradás, alacsony fogyasztású, csökken a védő bőr- és nyálkahártya akadályok eredményeként atrófiás folyamatok, immunhiány (elsősorban csökkent aktivitása Ig M és T-limfocita funkció), zavar mikrocirkuláció tudatzavar, a személyes higiénia hiánya.
Légúti traktus: a felső és az alsó légutak nyálkahártyájának atrófiája, a tüdők szellőztetése, a köhögés, a helyi védekező tényezők (ciliate hám, komplement, makrofágok) csökkent aktivitása.
Húgycső: csökkent veseműködés, a húgyúti traktus (prosztata hipertrófia vagy adenoma, kövek, tumorok), sphincter elégtelenség.
Gyomor-bél traktus: megnövekedett intragasztrikus pH, gastrooesophagealis reflux, székrekedés, bél dysbiosis, csökkent májelégtelenség és májkárosodás.
3. A gyógyszerek farmakokinetikájának változása. Korban a gyógyszerek farmakokinetikája megváltozik, ami megváltoztatja a farmakodinámiás hatásokat. A farmakokinetikai változásokat a következő fő összetevők jellemzik.
Szívás. Idős betegeknél a legtöbb antibakteriális anyag felszívódása nem változik. A mesenterikus véráramlás korral összefüggő csökkenése a sebesség gyors csökkenéséhez, de nem a gyógyszerek felszívódásának mértékéhez vezethet.
Anyagcserét. A szint gyógyszer metabolizmus a májban a korral csökken csökkenése miatt a máj véráramlását, és az aktivitás a mikroszomális enzimek. Ez növekedéséhez vezet a szérum koncentrációja az antibiotikumok, amelyek többnyire (> 50 százalék) vannak a májban metabolizálódik, vagy kiválasztódik a epe (ceftazidim, doxiciklin, klindamicin, kloramfenikol, pefloxacin, makrolidok, izoniazid, etionamid, pirazinamid, rifampin).
Visszavonását. A legtöbb antibakteriális gyógyszert a vesék választják ki. Annak a ténynek köszönhetően, hogy a glomeruláris filtráció szintje korral csökken (kb. 65% -kal körülbelül kétszer), számos gyógyszer idő előtti elhagyása lelassul, ami a koncentrációk növekedéséhez vezet a vérben. Az idősek esetében kívánatos az olyan baktériumellenes szerek dózisainak módosítása, amelyek túlnyomórészt veseelégtelenséget mutatnak, a glomeruláris szűrés mennyiségétől függően. Ez különösen fontos potenciálisan mérgező gyógyszerek, mint például aminoglikozidok, vankomicin, karbenicillin, tetraciklin.
4. társbetegségek az idősek hozzájárulnak a fertőző betegségek és akadályozza a antibiotikum-terápia. Ezek a betegségek először tartalmaznia pangásos szívelégtelenség, vesebetegség és veseelégtelenség, krónikus obstruktív tüdőbetegségek, cukorbetegség, májzsugor, rosszindulatú daganatok. Továbbá, szükség jelenlétében megfelelő kezelést, amely növeli a nemkívánatos kölcsönhatás más antibiotikus szerek, és a megjelenése toxikus hatások gyógyszerek. A legveszélyesebb a kombinációja aminoglikozidok a kacsdiuretikumok (halláskárosodás) vagy tiazid diuretikumok (nefrotoxicitás), eritromicin vagy tetraciklin digoxinnal (glikozid intoxikáció), fluorokinolonokkal teofillinnel (görcsök), metronidazol warfarin (vérzés), klóramfenikol és szulfonamidokat orális antidiabetikumok (hipoglikémia).
5. A kórokozók jellege. Korban a fertőző ágensek spektruma megváltozhat. Különösen a fiatal és a középkorú betegeknél a bronchitis okozó ágensek pneumococcus, valamint H. influenzae és M. catarrhalis; Időskorúaknál gyakoriak a Staphylococcus aureus és a Gram-negatív baktériumok is, különösen az alkoholizmus, a központi idegrendszeri megbetegedések esetében. A közösségben szerzett pneumonia patogének fiatal korban rendszerint pneumococcus, mycoplasma, chlamydia; időskorú betegeknél a mycoplasma tüdőgyulladás sokkal kevésbé gyakori, míg a staphylococcus, gram-negatív baktériumok, anaerobok etiológiai szerepe növekszik.
A felsorolt kezelések bonyolultságához hozzá kell adni azt a tényt, hogy számos antibakteriális gyógyszer nemkívánatos vagy ellenjavallt idős betegekben. Az ilyen eszközök elsősorban az alábbiakat foglalják magukban: aminoglikozidok - nephrotoxicitás, vestibularis rendellenességek és süketség; polimixinok és tetraciklinek - nephrotoxicitás; kloramfenikol - a csontvelő funkció elnyomása; karboksipenitsilliny (karbenicillin, tikarcillin) - hypernatraemiához (progressziója szívelégtelenség), hipokalémia (aritmia); nitrofuránok - csökkent vesefunkciójú toxicitás; penicillinek nagy adagokban - görcsök. Az ilyen gyógyszerek szokásos beadását kerülni kell, mert a lehetséges toxikus hatások kockázata meghaladhatja a kezelés előnyös hatását. Szintén nem ajánlott a széles körben használt antibakteriális szerek bakteriosztatikus hatást kockázata miatt a szemben rezisztens mikroorganizmus-törzsek és fejlesztése felülfertőződés (tetraciklin, szulfonamid, kloramfenikol, linkomicin).
Az optimális antibakteriális szer kiválasztásakor idős betegeknél először a következő tényezőket kell figyelembe venni:- az antibakteriális szer mikrobaellenes aktivitása, figyelembe véve a folyamat lokalizációját és a kórokozó természetét (a baktericid szereknek előnye van);
- a gyógyszer tolerálhatósága;
- a kábítószerek farmakokinetikájában bekövetkező korral összefüggő változások;
- az adagolási rend megkönnyítése, különösen a belőlük írt gyógyszerek esetében (kívánatos, hogy a gyógyszerfelvétel gyakorisága nem haladja meg a napi 2-szer, egyébként jelentősen növeli az adagolási rend meghiúsulásának kockázatát);
- a gyógyszerkészítmény költsége (a járóbetegek fertőzéseinek kezelésében).
Vegye figyelembe az idősek bakteriális fertőzéseinek kezelésére szolgáló konkrét példákat, amelyeket "otthon" (kórházon kívüli) és kórházra kell osztani.
Az egyik legsúlyosabb problémák között a közösségben szerzett fertőzések az idősek alsó légúti fertőzések (tüdőgyulladás, súlyosbodása krónikus bronchitis). orvosi kezelés fertőzések bemutatja különleges nehézségekkel kapcsolatban jellemzői a fent említett kórokozók, gyakori előfordulása az úgynevezett atipikus mikroorganizmusok, amelyek közé tartozik a Legionella, Chlamydia, Mycoplasma, és amelyeket az jellemez, intracelluláris fejlődés, így nehéz számos, széles körben használt anti-kalmazása (például penicillinek, cefalosporinok, aminoglikozidok), mert azok gyengén áthatolva sejtfal. Az atípusos tüdőgyulladás az idősek okozott Chlamydia pneumoniae, Refer a makrolid antibiotikumok: eritromicin, roxitromicin (rulid, Vero roxitromicin, roxitromicin Lek), klaritromicin, azitromicin, spiramicin, midekamicin. Klinikai effet ezek makrolidok ugyanaz, különböznek csak a tolerálhatóság és adagolási gyakoriságát. Ezen túlmenően, nehézségek kezelésében ezek a betegségek által okozott a gyakorisága a gyógyszer-rezisztens formái néhány mikroorganizmus (staphylococcusok, H. influenzáé, M. catarrhalis, K. pneumoniae), béta-laktamázok. Ezzel kapcsolatban a klasszikus benzil-penicillin antibiotikum jelenleg nem lehet szóba, a kezelés alsó légúti fertőzések, legalább betegeknél az idősebb korcsoportokban.
Ugyanezen okból az idősebb aminopenicillinek - az ampicillin és az amoxicillin - kisebb hatását várhatjuk.
Optimális gyógyszerek jelenleg rendelkezésre álló kezelési közösségben szerzett tüdőgyulladás és a hörghurut védett penicillinek - amoxicillin / klavulánsav és szóbeli cefalosporinok II generációs, amelyek magukban foglalják a cefuroxim. Ezek a készítmények hatása elleni nagyfokú aktivitás pneumococcusok, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus és néhány Enterobacteriaceae (Klebsiella, E. coli, Proteus). Amoxicillin / klavulanátot aktívak anaerob baktériumokkal szemben, ezért használhatók a aspirációs tüdőgyulladás, amely nagy kockázati (betegek betegségek a központi idegrendszer, epilepszia, alkoholizmus), és akkor is, amikor komplikációk - abstsedirovanie, empyemára.
Néhány ígéretet a légzőszervi fertőzések kezelésénél az idősek kapcsolódó megjelenése a klinikai gyógyszerek, az új generációs fluorokinolonok, amelyeket az jellemez, megnövekedett aktivitást (összehasonlítva a korábbi szerek) elleni pneumococcusok, beleértve azokat, amelyek rezisztensek a penicillinekkel és a makrolidek és megbízható aktivitást más patogének ellen, , beleértve az atipikusokat is, amelyek intracelluláris lokalizációval rendelkeznek. Jelenleg két új generációs fluorokinolon regisztrált Oroszország - levofloxacin és moxifloxacin.
Az idősek leggyakoribb nozokomiális fertőzései a vesék és húgyutak fertőzései, tüdőgyulladás, műtét utáni sebészeti beavatkozások.
Nehézségek a nosocomialis fertőzések kezelésében az idősek miatt, egyrészt, a gyakori azonosítása „probléma” mikroorganizmusok (enterococcusok, staphylococcusok, Pseudomonas aeruginosa, enterobaktériumok), a másik - folyamatos növekedési ráta rezisztens mikroorganizmus-törzsek, elsősorban a Gram-negatív a béta-laktám antibiotikumok (penicillinek és cefalosporinok). Továbbá, az idősek van egy komoly probléma felülfertőződése rezisztens törzsek baktériumok vagy gombák, előforduló a háttérben antibakteriális terápia. Az okok a hajlam, hogy a fejlesztés a felülfertőződés egyaránt jellemzői a mikroorganizmus (kolonizáció opportunista mikrobák szájban és a gyomorban, légúti és húgyúti, immunhiány, stb), és irracionális antibiotikumok alkalmazása:- a széles spektrumú gyógyszerek indokolatlan előírása;
- túlzottan hosszú kezelés;
- bakteriosztatikus szerek használata;
- hosszú (több mint 24 órányi) antibiotikum alkalmazása megelőző célra a műtét során.
- Az "új" béta-laktám antibiotikumok, amelyek stabilak a béta-laktamázok hatására:
- karbapenemek (imipenem, meropenem);
- a harmadik generációs cefalosporinok (ceftriaxon, ceftazidim, cefoperazon stb.). Az elmúlt években az IV generációhoz tartozó cefalosporinok klinikai gyakorlata, melyet a béta-laktamázok nagyobb stabilitása jellemez. Az IV generáció cefalosporinjai közé tartozik a cefepim.
- A felhasználása antibakteriális szerek a más osztályokba, különösen a fluorokinolonokkal, jól megalapozott kezelésében nozokomiális fertőzések különböző lokalizáció miatt a széles spektrumú antimikrobiális aktivitással, alacsony frekvenciájú a rezisztens törzsek, jó tolerálhatóság, beleértve az idős betegeknél. Ebbe az osztályba a leghatékonyabb és jól vizsgált gyógyszerek közé tartoznak a ciprofloxacin, a ofloxacin, a pefloxacin.
- Béta-laktám antibiotikumok alkalmazása béta-laktamáz inhibitorokkal. Ez utóbbiak közé tartozik a szulbaktám, klavulánsav, tazobaktám. Néhány gyógyszer kombinációt jól ismertek, és azokat régóta alkalmazzák a klinikai gyakorlatban: amoxicillin / klavulánsav (Augmentin, amoxicillin), ampicillin / szulbaktám (unazin, sultasin).
Orvosi bakteriális fertőzések kezelésére idős betegek egy összetett és ellentmondásos kérdés, hogy nehéz, hogy részletesen megvitassák minden szempontból a rövid üzenetet. Megpróbáltuk bemutatni szempontjaink közül a legfontosabbakat, és megmutattuk a probléma megoldásának megközelítését. Ezeknek a használata megközelítések bakteriális fertőzések kezelésére az idősek és a válogatott modern antibakteriális szerek növelik a effet a terápia, hogy csökkentse a kezelés időtartama, ami azért fontos, mert csökkentheti az opportunista fertőzés kockázatát és a kábítószerek toxikus hatásait.