Közösségi szerzett tüdőgyulladás

Leggyakrabban szükséges a tüdőgyulladás megkülönböztetése a hemodinamikai rendellenességekhez társuló tüdőben bekövetkező változásokhoz egy kis körben (pangásos tüdő, tüdő alveoláris ödéma). Ez különösen igaz a pangásos szívelégtelenségben szenvedő betegekre, amely önmagában nem zárja ki, hanem inkább tüdőgyulladás kialakulását idézi elő. A klinikai és angiográfiai kép hasonló helyzetekben való kezelésének nehézségei a jelenlegi stagnáló tüdőgyulladást tükrözik.

Nem fertőző tüdőgyulladás

1. ábra. Tüdőgyulladás diagnosztizálása

Nem kevesebb bonyolultsága, különösen a betegség kezdete, merülnek fel a differenciál diagnosztikájában pneumonia különböző tüdőgyulladás fertőző jellegű (pneumonitis), és más, nem-fertőző granulomás sérülések a tüdőben. Gyakran előfordul, hogy a háttérben a légúti vírusos fertőzések által X-ray vizsgálat feltárta, tüdő megnövekedett pulmonális minta, amely a radiológus kezeljük a megfelelő klinikai tüneteket, mint a „intersticiális tüdőgyulladás”, és maga után vonja a beadása az antibiotikumok. A helyzet értelmezésének összetettsége és kétértelműsége ellenére a legtöbb esetben a tüdőszövet interstitiális válasza a vírusfertőzésre válaszul.

Tüdőgyulladás etiológiai diagnózisa

Figyelembe véve a tüdőgyulladás orientáló etiológiai változatát, empirikusan fel kell tüntetni egy antibakteriális készítményt. A kezdeti antibiotikum hatásosságát 4872 óra után értékelik, és a diagnosztikai keresés egyik szakaszának tekinthető. A klinikai hatás jelenléte közvetve megerősíti az állítólagos etiológiai változatot, és lehetővé teszi a folyamatos kezelést ezzel az antibakteriális gyógyszerrel, míg a hatás hiánya rendszerint az antibiotikum megváltoztatásának alapja.

A tüdőgyulladás diagnózisa

A tüdőgyulladás diagnózisának megfogalmazásának tükröznie kell ennek a klinikai helyzetnek a maximumát. lehetővé téve a beteg megfelelő kezelésének taktikáját (a kezelés helye, a kezdeti antibakteriális készítmény, a tüneti terápia mennyisége stb.),

A tüdőgyulladás kórházon kívüli vagy kórházi jellegű természete durván közelítheti a kórokozók legvalószínűbb tartományát. A röntgenvizsgálat adatai szerint a sérülés mértéke a tüdőgyulladás súlyosságának egyik kritériuma, és néha lehetővé teszi egy esetleges etiológiai változat (pneumococcus pneumonia) beszélését. A betegség fázisának feltüntetése fontos az antibiotikumok kinevezésének eldöntésekor, amelyek nem ajánlottak a pulmonalis gyulladás felbontásában.

Ábra. 2. A közösség által szerzett tüdőgyulladás súlyossága és prognózisa (kockázati osztályok)

Ábra. 3. A közösség által szerzett tüdőgyulladásban szenvedő beteg vizsgálatának diagnosztikai módszerei

A kockázati osztályt a különböző indikátorok összegzésén alapuló pontokban határozzák meg, beleértve a beteg korát, az egyidejű patológiák jelenlétét, az objektív és a laboratóriumi adatokat. A betegség súlyosságát és prognózisát figyelembe véve szükség van a beteg kezelési helyének (járóbeteg vagy fekvőbeteg) kérdésének kezelésére.

Főbb döntések a tüdőgyulladásban szenvedő betegek kezelésében

· A kezelés helye (járóbeteg vagy fekvőbeteg)

· A leginkább informatív diagnosztikai módszerek

· A kezdeti antibiotikum kiválasztása

· A parenterális vagy az orális adagolás útján történő átmenet

· A kórházban való tartózkodás időpontja

· Az antibiotikum terápia időtartama

· Nyomon követés és monitoring

A diagnosztikai módszerek közül a mikrobiológiai vizsgálatok nem kötelezőek a járóbetegek kezelésére. Betegek, azaz. súlyos tüdőgyulladás ajánlott bacterioscopy és a köpet (ha ez nagyobb, mint 25, és kevesebb, mint 10 leukociták hámsejtek), a vér a kultúra (ellenőrzés bakterémia), meghatározására Legionella antigén a vizeletben, és szerológia (feltételezett atípusos tüdőgyulladás).

Mellkas röntgen mutatjuk ambuláns és fekvőbetegek egy adott korlátozott fizikális vizsgálat, kimutatására tüdő nem gyulladásos léziók (szívelégtelenség, tumorok), további támogatás a megfejtése az etiológiai variáns értékelését tüdőgyulladás előfordulása.

A kezdeti antibiotikum kiválasztása tüdőgyulladásra

Az antibiotikum kiválasztását olyan kritériumok határozzák meg, mint:

• a klinikai helyzet,
• a kiválasztott hatóanyag antimikrobiális spektruma,
• köpet színesítési eredmények Gram,
• antimikrobiális szer farmakokinetikája,
• az antibiotikum-rezisztencia hajlamát és valószínűségét,
• a tüdőgyulladás súlyossága,
• a kábítószer-biztonság,
• a lépésenkénti terápia lehetősége,
• költségmutatók.

Szituációs megközelítés a kiválasztásban a kezdeti antibiotikus kezelés közösségben szerzett tüdőgyulladás indokolt kapcsolódási Egyes kórokozók tüdőgyulladást okozó klinikoepidemiologicheskim bizonyos helyzetekben. Sőt, a célja az antibiotikum kezelést követő rövid időn belül a diagnózis adatok hiányában mikrobiológiai vizsgálata köpet, és gyakran kilátástalan kóroki ellenőrzés etiológiai megvalósítási módja tüdőgyulladás.

Pneumonia a COPD hátterében

A fő kórokozók: H. influenzae, S. pneumoniae, M. catarrhalis.

Antibiotikumok: védett penicillinek, III. Cefalosporinok, légúti fluorokinolonok.

Tüdőgyulladás olyan betegeknél, akiknek nagy az aspiráció kockázata

A fő kórokozók: anaerobok, gram-negatív flóra.

Antibiotikumok: klindamicin, metronidazol, légúti fluorokinolonok (moxifloxacin), karbapenémek.

Belélegzés veszélye olyan betegeknél fordul elő állapotban alkoholos intoxikáció, a posztoperatív időszakban, a görcsrohamok, a szár rendellenességek károsodott nyelési (stroke). A szerepe anaerob etiológiájában tüdőgyulladás gyakran alábecsülik, mivel még fiatal egyedek nélkül súlyos társbetegségek az esetek 30% -ában van egy microaspiration.

Pneumonia a súlyos szomatikus betegségek hátterében

A fő kórokozók: H. influenzae, S. pneumoniae, Klebsiella, Legionella.

Antibiotikumok: védett penicillinek, cefalosporinok III, makrolidok, légúti fluorokinolonok (sparfloxacin stb.).

Pneumonia az ápolási otthonokban élők körében

A fő kórokozók: S. aureus, H. influenzae, S. pneumoniae.

Antibiotikumok: oxacillin, védett penicillinek, légúti fluorokinolonok (sparfloxacin, moxifloxacin stb.). A sparfloxacin dózisának módosítása idős betegekben nem szükséges.

A fő kórokozók Mycoplasma, Chlamidia, Legionella.

Az antibiotikum-terápiát a tüdőgyulladás diagnózisa után a lehető leghamarabb el kell kezdeni. Bizonyos jelentések szerint, amikor az első antibiotikum adagja a kórházi kezelés időpontjától számított 8 órán belül késik, az időskorú és szenilis betegeknél a halálozás jelentősen megemelkedik.

A Gram-festés fontos iránymutatás a kiindulási antibiotikum kiválasztásához, figyelembe véve a mikroorganizmusok grammalkotását. Különös jelentőséggel bírnak a kórházban elegendő számú neutrofillel rendelkező bakterioszkópia és köpetkultúra. A Gram-folt negatív eredménye nem feltétlenül mutatja a mikroorganizmusok hiányát a köpetben, ez a mikroorganizmusok elégtelen számának (104-nél kevesebb) lehet. Ha körülbelül 10 mikroorganizmust észlelnek egy látómezőben, akkor ez azt jelenti, hogy ezek száma legalább 105, és megközelíti a diagnosztikus titert.

A szövetbe való jó penetráció a makrolidok, a tetraciklinek és a fluorokinolonok. A sejtbe való belépéskor a hatóanyag nem sérülhet meg, ami a tetraciklinekre jellemző. A makrolidok sejtbe való bejutása annyira hangsúlyos, hogy extracelluláris koncentrációjuk nem elegendő a pneumococcus pneumococcus bakteremia elnyomásához. Erre tekintettel a súlyos tüdőgyulladás, amely nagy valószínűséggel bakterémia monoterápia makrolidokkal való kezelésére, nem indokolt.

Antibakteriális hatóanyagok spektruma

A penicillinrezisztencia kockázati tényezői S. pneumoniae-ban.

• a 7 évesnél fiatalabb és 60 évnél idősebb betegek életkora
• súlyos szomatikus betegségek jelenléte
• gyakori és tartós antibiotikum kezelés
• lakóhelyeken lakóhellyel.

Mivel a mechanizmusok rezisztens penicillinre között a pneumococcus és a Haemophilus influenzae eltérő (változó a membrán és a b-laktamáz termelés, rendre), a védett penicillinek (amoxicillin / klavulanát, ampicillin / szulbaktám) aktív H. influenzáé ellen. amely b-laktamázt termel, és nem hatékony a penicillinrezisztens S. pneumoniae ellen. Ezen kívül, gyakran jelölt kereszt-rezisztencia penicillinre S. pneumoniae és a makrolidok, míg a S. pneumoniae rezisztens penicillinre, és makrolidok nem korrelál ellenállás légúti fluorokinolonokkal, hogy megfelelő és ésszerű választás az ilyen helyzetekben légúti fluorokinolonokkal, például, sparfloxacin , amelyre érzékeny a fluorokinolonok más csoportjaira rezisztens mikroorganizmusok.

Ma az a kérdés, a klinikai jelentősége a gyógyszer-rezisztens kórokozók végeredményének meghatározásakor a tüdőgyulladás és meg kell fontolni az esetleges rezisztencia a kórokozók a kiválasztási antibiotikum kezelésére közösségben szerzett pneumonia marad felderítetlen végéig. Ugyanakkor úgy tűnik, hogy több klinikai jelentősége az azonosítása ellenállás betegeknél nozokomiális tüdőgyulladás (meticillin-rezisztens staflokokk).

Ábra. 4. Az antibiotikumok hatékonysága a közösségben szerzett pneumonia fő patogének rezisztenciájában

Ábra. 5. Tüdőgyulladás "lépésenkénti" terápiája

Ábra. 6. Algoritmus nosocomiális tüdőgyulladás kezelésére, figyelembe véve a betegség súlyosságát

Ábra. 7. Algoritmus egy közösség által szerzett tüdőgyulladás kezelésére, figyelembe véve az antibakteriális terápiára adott választ

Az antibiotikum parenterális vagy orális adagolására való áttérés követelményei

Az antibiotikum orális adagolására való áttérésre utaló jelek:

A makrolidok és a cefalosporin kombinációjának célszerűsége a súlyos tüdőgyulladás kezelésében a legionella tüdőgyulladás valószínűségének és az etiológiai ellenőrzés nehézségeinek köszönhető.

Ábra. 8. A tüdőgyulladás hosszú távú radiológiai felbontására vonatkozó taktika

Ábra. 9. Tüdőgyulladás radiológiai rezisztenciáját befolyásoló tényezők

Mortalitás a közösségben szerzett tüdőgyulladás, különösen idős korú betegek körében, hozzárendelésekor alábbi cefalosporinok II-III generációja kombinációs terápiában, kombinációban egy makrolid vagy kinolon légzőszervi monoterápia képest monoterápiával III generációs cefalosporinok.

Időtartama antibiotikum-kezelés a közösségben szerzett tüdőgyulladás határozza meg a kezelésre adott válasz, a súlyossága a tüdőgyulladás, a komplikációk, a természet a kórokozó (etiológiai kiviteli alak). Az S. pneumoniae által okozott nem szövődményes tüdőgyulladás esetén. H. influenzae esetében az antibiotikum terápia időtartama általában nem haladhatja meg a 710 napot. Amikor által okozott pneumonia intracelluláris patogének (Legionella, Mycoplasma), vagy azokban az esetekben a szövődmények (tályog) a kezelés időtartama elérheti a 21 napon. X-ray felbontás tüdőgyulladás, normalizálása ESR fordul elő egy későbbi időpontban, mint az eltűnése a mérgezés jelei.

Különös figyelmet kell fordítani a helyzetre a tüdőgyulladás késleltetett sugárkezelésével.

A tüdőgyulladás tartós sugárkezelésének kockázati tényezői:

• 50 év felett
• egyidejű patológiás (COPD, diabetes mellitus, alkoholizmus, tumorok stb.) jelenléte
• a tüdőgyulladás súlyossága
• a kórokozó természete.

Kapcsolódó cikkek

• A tüdőgyulladás első jele, az állatállomány