Kaposi szarkóma
A Kaposi Sarcoma (SC) a HIV fertőzésben szenvedő betegeknél a leggyakoribb rosszindulatú daganat. A Kaposi szarkóma és pneumocystis pneumonia egyidejű kifejlődésének első észrevételei a fiatal MSM-ben 1981-ben az AIDS első leírásának megjelenéséhez vezettek. Ez a betegség a hazai dermatológus, Mózes Kaposi nevét kapta. aki először leírták a Kaposi szarkóma "klasszikus" formáját több mint 100 évvel ezelőtt.
A Kaposi-féle szarkóma klasszikus változata olyan egészséges, idősebb embereken alakul ki, akik a keleti mediterrán régióból származnak. A klasszikus változata IC elemek találhatók többnyire csak a bőrben, az alsó végtagok, amely segít, hogy megkülönböztessék a HIV-hez társuló Kaposi-szarkóma nehézség nélkül.
A klasszikus változattól eltérően a HIV-hez kapcsolódó Kaposi-szarkóma elemei a bőr és a nyálkahártyák bármelyik részén megjelenhetnek. A kóros folyamat nyirokcsomókat és belső szerveket is magában foglalhat, beleértve a gyomrot, a beleket, a tüdőt és a májat.
Során a HIV-asszociált SC lehet nagyon más - a stabilitást, amikor kisebb elemek észlel, nem változik az évek során rendkívül agresszív, ami azt eredményezheti, a beteg halálát néhány hónapon belül.
Ezenkívül az antiretrovirális terápia megjelenésével az SC klinikája megváltozott. Napjainkban ritkán fordulnak elő kezeletlen HAART-rezisztens formák az agresszív rosszindulatú betegséggel, gyakran a beteg halálához vezetve.
A HHV-8 elsősorban a nyálban terjed, de szexuálisan, függőlegesen (az anyától a magzatig) és vérátömlesztéssel is továbbítható.
Egyes régiókban, különösen Olaszországban és Közép-Afrikában a HHV-8 a lakosság 50% -át fertőzte meg. A HHV-8 pontos szerepe az SC patogenezisében nem egyértelmű. A HHV-8 hordozók nem feltétlenül fejlesztik az SC-t. Különös szerepet játszhat a HHV-8 kölcsönhatása más vírusokkal, különösen a HIV-1 vírussal. esetleg a HHV-6 és a HSV-1 esetében is.
A HIV-fertőzöttek körében az Egyesült Királyság elsősorban az MSM körében fejlődik ki; A HIV-fertőzött nők, gyermekek és hemofíliák esetében az Egyesült Királyság ritka. Az immunhiány és (vagy) a CD4 T sejtek kis mennyisége a SC megjelenésének és további fejlődésének indikátoraként szolgál. Az SC kifejlesztéséhez azonban nincs szükség súlyos immunhiányra. Az SK egyike az AIDS-indikatív betegségeknek, amelyek viszonylag biztonságos immunállapotú betegekben fordulhatnak elő.
Ráadásul ritkán vannak olyan esetek is, amikor az SC-t nagyon agresszív módon fejlesztik néhány héten vagy hónapon belül az ART kezdete után. A VHVIS-hez társított IC-vel. Gyakran a tüdőben gyors megjelenése van. A kockázati tényezők a HIV Viremia és a HHV-8 magas szintjeinek tűnnek.
A HIV-vel társult SC nem rendelkezik kedvelt lokalizációs helyekkel. Elemek jelentkezhetnek a bőr bármely részén, valamint a száj, a nemi szervek és a conjunctiva nyálkahártyáján. A betegség általában több lilás (piroslila) folt vagy csomó tünetmentes megjelenésével kezdődik. Az elemek általában a Langer vonalak mentén terjednek (a maximális bőr nyújthatósága a kollagén szálkötegek elrendezésének megfelelően).
Amint már említettük, a betegség további fejlődése más lehet. Egyes betegek évek óta nem változtatnak elemeket, mások gyorsan (néhány héten belül) növekednek és terjednek. A daganatos gócok gyors növekedése gyakran fájdalmat okoz, és a vérzés a vérzés következtében a sárga-zöld színté válik.
A megnagyobbodott daganatok közepén kialakulhat a fekélyképződésű nekrózis. A daganat csomópontjai könnyedén vérzik. A plakkok és csomópontok gyakran összeolvadnak, melyet a lymphostasis okozta súlyos oedema kísérhet.
A szájüregben a gócok gyakran a szilárd égbolton helyezkednek el. Kezdetben lila erythema jelenik meg, majd plakkok vagy csomók hajlamosak a fekélyre.
A SC gócjai a külső genitáliákon fordulnak elő, beleértve a fitymát és a gigászi péniszeket.
Az SC fókusz felbontása nemcsak méretük csökkenésével, hanem színváltozással is - a sötéttől a vörösen vörösig terjed. Azonban bizonyos változások az életben maradhatnak. A Kaposi-féle szarkóma megoldódott helyén a szürkésbarna vagy világosbarna hiperpigmentáció gyakran marad. Ennek oka a hemosiderin lerakódása és valószínűleg a melanociták aktivitásának növekedése a gyulladásos folyamat hátterében. Lymphedema is fennáll évekig.
diagnosztika
Az SC bőrformájának diagnózisát rendszerint a klinikai kép és az elemek megjelenése határozza meg. Mindazonáltal minden kétes esetben ajánlott biopszia (incisional vagy excisional) a diagnózis szövettani megerősítésére.
A differenciáldiagnózist más rosszindulatú daganatokkal (bőr lymphoma és angiosarcoma), valamint fertőző betegségekkel (pl. Szifilisz és bakteriális angiomatosis) végzik. A szövettani vizsgálat az atipikus endotélsejtekkel szegélyezett, újonnan kialakult hajók fusiformis sejtjeit és lumenjeit mutatja. Gyakran találtak extravasely fekvő vörösvérsejteket, hemosiderint és fibrózist.
Bármely beteg SC vizsgálata során ajánlott a betegség stádiuma megállapítása, több tanulmány elvégzése után.
- Teljes orvosi vizsgálat (vizsgálja meg a száj és a nemi szervek nyálkahártyáit!).
- A hasüreg ultrahangvizsgálata.
- Gastroduodenoszkópia és kolonoszkópia (mindkét eljárás kötelező a nyálkahártyák gócainak kimutatására).
- A mellkasi szervek radiográfiája (az SC tüdőformájának megszüntetése).
Ha a Kaposi-szarkóma először HIV-fertőzött betegben észlelhető, akik még nem szedtek antiretrovirális szereket, meg kell indítani az ART-et. Azok a betegek, akik az Egyesült Királyság korai stádiumában kezelték az ART-et, további kemoterápia csak az esetek 20% -ában szükséges. Azon betegeknél, akik ART-t kapnak, akik nem biztosítják a vírusterhelés teljes szuppresszióját, szükséges az ART-kezelés optimalizálása. Minden erőfeszítést meg kell tenni annak érdekében, hogy megakadályozzák az ART megszakítását. A HIV vírusterhelésének csökkenése a vérplazmában és az immunrendszer fellendülésével, sok esetben az SC gócai megállnak, vagy akár teljesen meg is oldódnak speciális kezelés nélkül.
Az in vitro és állatkísérletek eredményei megerősítették, hogy a PI-k közvetlen antiproliferatív hatást fejtenek ki a CS-fókuszokon. Azonban nincs konkrét ajánlás az ART kezelésére SC-ben szenvedő betegek esetében. Az IP nem szükséges, mivel az SC-fókák rendszereit NNRTI-sémák alkalmazásakor is megfigyelik. Az ART hátterében javítja a humorális immunválaszt a HHV-8 ellen.
Az ART mint az egyetlen módja a kezelésnek nem ajánlott minden beteg számára. Gyorsan előrehaladó vagy tünetekkel járó folyamatokkal, valamint a belső szervek sérüléseivel együtt ajánlott kombinálni az ART-et kemoterápiával a citosztatikumokkal.
kemoterápiás kezelés
A kemoterápiára utaló jelek gyorsan fejlődnek az SC, a belső szervek, a lymphedema, a tartós SC fókuszok az ART hátterében, és különösen a VHVIS hátterében lévő SC kifejlesztése.
Alternatív módon a liposzómális daunorubicin (Daunozom®), amely még kevésbé hatékony, mint a Kelix®. Ne feledjük, hogy a doxorubicin nem liposzómális és nem pigilált formái nem bioekvivalensek.
A doxorubicin és a daunorubicin mellett a paklitaxel (Taxol®) szintén hatásos Kaposi-szarkóma esetén. Azonban a paklitaxel sokkal toxikusabb a csontvelő számára, és szinte mindig teljesen elhízást okoz (hajhullás), gyakran az első beadás után (szükség van a betegek figyelmeztetésére!). A paklitaxelt csak akkor szabad előírni, ha a Kelixom® kezelés hátterében SC-fókusz progresszió következett be, vagy olyan esetekben, amikor a Kelix® vagy a Daunoz® nem írható elő.
Számos ellenőrizetlen vizsgálat igazolta a docetaxel (Taxotere®) hatásosságát is.
Meg kell jegyezni, hogy a taxánok jelentős gyógyszerkölcsönhatásokat vehetnek igénybe antiretrovirális szerekkel.
A taxánok mellett az etopozid befelé, az irinotekánra és az ABV kemoterápiás adagolási rendre is alkalmazható a doxorubicin refrakter kezelésére. Egy kenyai retrospektív vizsgálat eredményei azt mutatták, hogy a gemcitabin a Kaposi-szarkóma kezelésére is ígéretes.
immunterápia
A remisszió elfogadható gyakoriságát az interferon kezeléssel is elérhettük. Az interferon kezelésben azonban a klinikai válaszok gyakorisága kissé alacsonyabbnak tűnik, mint a pegilezett liposzómás doxorubicinnel. Az interferonok hatásmechanizmusa SC-ben nem teljesen ismert. Az immunmoduláló hatás mellett az interferonok apoptózist indukálhatnak az SC sejtjeiben. Fontos megjegyezni, hogy a hatékonyság függ az immunállapottól. Azoknál a betegeknél, akiknek a CD4 száma> 400 μl -1 volt, az interferon terápia remissziós sebessége nagyobb, mint 45%, míg a CD4 sejtszám <200 мкл –1 она составляет всего 7%. Возможно, существуют дополнительные прогностические факторы, определяющие ответ на интерферонотерапию, например, эндогенные уровни интерферонов, которые повышаются на поздних стадиях ВИЧ-инфекции.
Helyi kezelés
Az előnyök a jó tolerálhatóság és az alacsonyabb költségek. Attól függően, hogy a mérete és elhelyezkedése léziók alkalmazni maszkolás azt jelenti, smink, cryosurgery, bevezetése a zsebébe a vinka alkaloida származékok IC vagy interferonok, radioterápia lágy röntgensugár radioterápia nyaláb a gyorsított elektronokkal, frakcionált sugárterápia alkalmazásával kobalta60, imiquimod.
A limfödéma CK kezelésére nagyon fontos, hogy a kompressziós vászon (rugalmas harisnya) viseljen.
A Kaposi-szarkóma rendkívül érzékeny a besugárzásra. Külsőleges elemek formájában foltok és a plakk jól reagálnak sugárterápia lágy röntgensugarak a napi dózis 4-5 Gy (hetente 3-szor, amíg a teljes dózis 20-30 Gy). Amikor nagy-SC KORMÁNYZATI érintő járvány kitörésével ödéma, ajánlott luchevuyuterapiyu gyorsított elektronsugarat (2 Gy / nap, hetente 5 alkalommal, legfeljebb összesen 40 Gy).
Mivel az SC multifokális szisztémás betegség, sebészeti beavatkozás korlátozott diagnosztikai excisional biopszia és palliatív eltávolítása kis formációk kiküszöbölésére kozmetikai hibák. Mivel a vereség gyakran terjed mélyen a környező szövetekbe, ami látszólag történik észrevétlenül, helyi trauma gyakran okoz az új károsodások megjelenése (Koebner jelenség), és kivágása után a tűzhely kell várni az új - ugyanazon a helyen, vagy a közelben. Megakadályozza az ilyen kiújulás segít sugárterápia: hogy elérjük a tumorsejtek elterjedését mentén érrendszerbe, besugárzási területe túl kell nyúljon a tumor a 0,5-1,0 cm.
A kezelés új megközelítései
Tekintettel az Egyesült Királyság patogenezisére a kezelésére, új gyógyszerekre, köztük vírusellenes szerekre (virostatikumok), citokinekre és angiogenezis inhibitorokra van szükség. Rövid leírásaikat az alábbiakban adjuk meg.
• Az Interleukin-12 a klinikai válasz magas előfordulási gyakorisága a II. Fázisú vizsgálatokban, amelyekben ezt a citokint a liposzómás doxorubicinnel kombinációban alkalmazták.
• Sirolimus (és everolimusz) - új immunszuppresszánsok az átültetésben. Jó klinikai eredményeket kaptak ellenőrizetlen vizsgálatokban, ezeknek a gyógyszereknek a használata a veseátültetés után HIV-negatív betegekben SC kezelésére. Feltételezhető, hogy ezek a gyógyszerek gátolják az angiogenezist a tumorcsomókban, megakadályozva a vaszkuláris endothelialis növekedési faktor termelését.
• A bevacizumab - az egyik első kísérletek ezen monoklonális antitest a vascularis endothelialis növekedési faktor azonosítottuk mérsékelt hatékonyságát e készítmény ellen a Kaposi-szarkóma. A bevacizumab és liposzómás doxorubicin kombinációval kapcsolatos vizsgálata jelenleg folyamatban van.
• imatinib (Glivec) - azt feltételezzük, hogy a aktiválása vérlemezke-eredetű növekedési faktor (vérlemezke-eredetű növekedési faktor, PDGF) receptor és a c-kit fontos szerepet játszik a növekedés SK léziók AIDS betegeknél.
• A Sorafenib (Nexavar®) egy fejlett vesebetegség kezelésére jóváhagyott orális Raf-kináz-blokkoló. Külön használatos esetek IC-ben.
• A mátrix metalloproteinázok (MMP-k) szerepet játszanak a metasztázisos tumorokban; a Kaposi-szarkóma sejtjeinek kifejeződése jelentősen megnő. Nagyon bíztató eredményeket értek el a halofuginon dózisforma II. Fázisú vizsgálatához helyi alkalmazáshoz).
• A retinoidok (tretinoin, izotretinoin, acitrein) elfojtják az SC daganatsejtjeinek proliferációját. Számos, a retinsav különböző származékaival végzett vizsgálat történt. Azonban ezek hatékonysága alacsony. Ezért sok erőfeszítést igényel, hogy jóváhagyja ezeket a gyógyszereket SC kezelésére.