Májtranszplantáció
Az immunszuppresszió problémájának bemutatása ebben a kézikönyvben csak a májtranszplantáció gyakorlatában jelenleg alkalmazott gyógyszerek leírásával korlátozott.
glükokortikoidok
A glükokortikoidok voltak az első gyógyszerek, amelyeket a májátültetés során használták az immunválasz csökkentése érdekében. Más immunszuppresszívokkal kombinációban alkalmazzák, mint támogató kezelés az elutasítás megelőzésére. Egy nagyobb dózisban lehet beadni egyetlen bolus formájában vagy rövid kezelésként. Ennek a csoportnak a fő gyógyszerei a prednizon és a metilprednizolon.
Összehasonlítva az összes többi immunszuppresszív szerrel, a szteroid adagolását a legegyszerűbben szabályozhatjuk. Az immunrendszerre gyakorolt hatásuk diffúz. A nagy dózisú szteroidok tartós használata a gyermekek növekedésében megállt, és súlyos kozmetikai változásokhoz vezet, beleértve a hold alakú arcot, hámlasztást, a hasban lévő sztringeket és a csontok deformációját. A szteroidok fertőző talajt is termelnek a fertőzés kialakulásához. Ezért általában szteroid terápián a "megátkozásokat" a túlélő betegek öntözik.
azathioprin
Ez purin antimetabolit, egy származéka 6-merkaptopurin, hatékony a kilökődés megelőzése, de nem az eliminációs reakció, amikor már megtörtént. Az azathioprin volt az első kemoterápiás szer, széles körben használják 1962 óta, de most csak egy támogatás koktélok, amelyek alapján a ciklosporin vagy FK 506 és a prednizolon.
Az azatioprin lehetővé teszi a ciklosporin dózisának csökkentését, és ennek megfelelően a ciklosporin nephrotoxicitásának kockázatát. A gyógyszer myelotoxicitással rendelkezik, ezért annak használatát a vérben lévő leukociták számának gyakori ellenőrzésével kell kísérni. Az azatioprin diffúz módon gyengíti az immunválaszt, ellentétben a ciklosporin és az FK 506 specifikusabb hatásaival.
Antilymphocyte globulin
Antilimfotsitnye globulin (ALG) képviseli antilimfoidnye poliklonális vagy monoklonális antitestek eltávolítására a keringési csatorna recipiens limfociták és azok letétbe. Az ALG-ot az elutasítás kezelésére vagy közvetlenül a műtét után kell alkalmazni a szövődmény megelőzése érdekében. Először SAL kaptuk immunizálásával nyulak, lovak, kecskék vagy limfoid szövet (lép limfociták, nyirokcsomók, a csecsemőmirigy, vagy mellkasi cső), és tisztításával az IgG-frakciót, ahol a kívánt antitesteket.
A tenyésztett B-limfociták mint immunizált antigén használatával kiszámíthatóbb eredményt értünk el. Mindazonáltal az összes ALG komplex (poliklonális) válasz az immunizált állat immunrendszerének, és ezért a lymphoid és más recipiens sejtek diffúz felhalmozódása a cél.
Kohler és Milstein által Angliában kifejlesztett hibridómás módszer alkalmazásával az ALG, az OKTZ nevű, fejlettebb változatát javasolta. Az OKTZ célja egy érett T-limfocita. Mivel az angolországi Cosimi bevezette az OKTZ klinikai gyakorlatát, lehetővé vált, hogy különböző hibridekből rendkívül specifikus monoklonális ALG-t kapjunk. Ezek az új származékok befolyásolhatják a T-limfociták vagy a citokin kötőhely szubpopulációját (pl. Interleukin-2 kötőhely). A klinikai alkalmazásuk még mindig a kutatási szakaszban van.
A hatásosságát tervezett gyógyszerekre SAL nem kétséges, de használatuk kíséri nagyfrekvenciás fertőzés, fajta vírusos eredetű, mint például a citomegalovírus (CMV). Továbbá, az immunglobulin kapott állatok (akár monoklonális készítmények egerekben kapott hibridek), vezet a gyors Szenzibilizálás immun eliminációt idegen fehérjék progresszív elvesztése a biológiai potencia és elősegíti reakciók idegen fehérje, mint például anafilaxia és szérumbetegség nephritis. Következésképpen az ALG-k csak korlátozott ideig használhatók.
ciklosporin
A ciklosporint élesztőalapú Trichoderma polysporum-ban állítják elő. Ellentétben a immunszuppresszív prekurzorok, van egy szelektív hatást - gátolja a aktiválása a T-helper limfociták és gátolja a szintézisét és aktivitását az interleukin-2, az interferon és más citokinek. Ennek a specifitásnak a jelentősége részben elveszett, mivel a felhasználható dózisok korlátozottak a nephrotoxicitás, a magas vérnyomás és a gyógyszer egyéb mellékhatásai miatt. Ezért a ciklosporint más nem specifikus gyógyszerekkel, például azatioprinnel, szteroidokkal és ALG-val kombinálják. Mindazonáltal a ciklosporin radikális hatással volt a transzplantációra.
A Streptomyces tsukubaensis által termelt kábítószert 1989 óta alkalmazzák a klinikai gyakorlatban. Bár a kémiai összetétel nem kapcsolódik a ciklosporinnal, az immunológiai célok ugyanazok, mint a ciklosporiné. Ennek a készítménynek a nagyobb terápiás hatást, és bár gyakran adják együtt szteroidokat, azonban a tulajdonságai elegendő potenciált annak érdekében, hogy azt úgy lehet külön adjuk be (monoterápia) a legtöbb esetben - közben a 1-3 hónappal a májtranszplantáció után.
A szteroid terápia elkerülésének lehetősége a gyógyszer fő előnye a gyermekek átültetése során. Emellett fokozott szőrnövekedés (hajnövekedés), és az arc érdesség, amelyek szenvedést okoznak a betegeknek, gyakran figyelhető meg, amikor a ciklosporin és csak ritkán - ha kijelölés FK 506 Bár, mint például a ciklosporin, a gyógyszer vesekárosító de a magas vérnyomás kialakulását, nem jellemző rá.
Szövődményei immunszuppresszió következtében a veszteség immunológiai védelem és konkrét, jellegére a kábítószert. A legsúlyosabb közös komplikációk közé tartozik: (1) fertőzés (vírus, baktérium, gomba és protozoon), (2) limfóma, amelyek általában a B-sejtes tumor társított Epstein-Barr-vírus, és a (3) Nagyfrekvenciás epiteliális és egyéb a nem lymphoid és hematopoietikus rosszindulatú fajok. A különböző típusú gyógyszerekre specifikus szövődmények szerepelnek a táblázatban.
A modern immunszuppresszív gyógyszerek toxicitása
A gyermekkori különleges betegségek
Biliáris atresia
Ismeretes, hogy az epeáris atresia alatt az extrahepaticus biliaris rendszer veleszületett hiánya vagy hiányossága van. Ennek a kórtanának gyakorisága 8000-15000 újszülöttre vonatkozott. Az Egyesült Államokban évente mintegy 400 gyulladásos gyermeket szenvednek. Két évtizeddel ezelõtt a portoenterostomia (Kasai-mûvelet) bevezették a gyakorlatba, melynek célja az intraepatikus csatornák leeresztése. Ez a művelet volt az első beavatkozás, amely legalább némi reményt adott a súlyos betegség áldozatainak. Azonban még a műtét utáni sárgaság eltűnésével is, a legtöbb beteg (cirrhosis) eltérő (eltérő arányban) alakul ki.
Kasai mûködése abban az idõben volt, mint egy irányító csillag, mivel nem volt alternatív terápia. E körülmények között úgy vélték, hogy a működés sikere az epe termelésének elérése, a sárgaság megszüntetése vagy csökkentése, több hónapnál hosszabb élet meghosszabbítása, valamint a szellemi és fizikai fejlődés jele.
Azonban a mûvelet leggyakrabban a gyermeket egy eléggé szerencsétlen életre késztette, normál növekedés és aktivitás nélkül, néha sárgaság nélkül és néha sárgasággal. Csak néhány beteg túlélte a serdülőkort vagy a felnőttkort. Még a sikeres Kasai műtéten is, a betegek általában több évvel később meghaltak, vagy végül átültetésre szorultak.
Az előtermelt portoenterostomia bonyolítja a későbbi májátültetést. A legtöbb esetben a transzplantációs csapatok tapasztalt sebészei sikeresen megbirkóztak a korábbi műveletek által okozott technikai problémákkal. Számos beteg esetében a portál magas vérnyomásának és a posztoperatív hegesedésnek a kombinációja bonyolítja a májátültetést, és a gyermekorvosi műtét legveszélyesebb beavatkozásai közé helyezi. Ezért ilyen esetekben a Kasai szerepe nagyon kritikus.
Elmondható, hogy az epiáris rendszer leeresztésére irányuló kísérlet a Kasai-művelet segítségével, amelyet egy tapasztalt sebész végeztet, teljesen indokolt, ha a máj viszonylag biztonságosnak tűnik, és más körülmények is kedvezőek. Ha azonban a máj súlyosan sérült vagy cirrhózisos, a portoenterostomia károsabb, mint jó.
Az az állítás, hogy a Kasai működési időt takarít meg a beteg növekedés és elérését egy bizonyos méretet, most már nem érvényes, mivel a cél túl gyakran nem érhető el, és emellett, mivel a tisztán komolyabb sikereket transzplantáció fiatal betegeknél. A májtranszplantáció az egyetlen olyan módszer, amely lehetővé teszi a betegség felfüggesztését, a normális májfunkció, a normális fejlődés és a teljes rehabilitáció feltételeit. A transzplantáció vonzereje mint a kezelés elsődleges módja olyan nagy, hogy nagyon nehéz ellenállni ellene.
Arterihepatikus dysplasia
Az arteriopecia diszplázia (Allagille-szindróma) egy autoszomális domináns génen át terjedő genetikai patológia, amely különböző expresszióval és penetrációval bír. Ezt széles homloka, hegyes állata, csigolya anomáliák, pulmonalis artériás stenosis és kolesztázis kombinációja jellemzi. Kasai működését nem mutatják ilyen esetekben. Jellemző, hogy a májkárosodás előrehaladása meglehetősen lassú, mint az epiáris atresia. Végül általában transzplantációra utaló jelek vannak. A szív- és érrendszeri állapot felméréséhez gyakran szükség van angiográfiára.
Congenital metabolikus rendellenességek
A májkárosodásban szenvedő betegek kezelésére fenotípusosan normális májban biztosítható. Néhány májatranszplantációs májszintézis termékének változatlanul megtartja eredeti anyagcsere-specifitását. Ezek a megfigyelések lehetővé tette, hogy megbizonyosodjon arról, hogy a májátültetés lenne egy bíboros megoldást arra a problémára, kezelésére a metabolizmus veleszületett hibái, amelyek részben vagy teljesen az eredménye a kudarc specifikus májenzimek, vagy az eredménye szintézisét a májban a kóros termékek.
Ezek az elvárások igazolódtak a legtöbb beteg esetében, akik közül néhányat hosszú ideig megfigyeltek - a transzplantáció után 19 évig. Más megsértése patogenézisében amely nem volt kellően egyértelmű, a változás önmagában válik egy erős kutatási eszköz, amely megmutatja a korlátokat a korrekció az új májat, és rávilágít a különböző mechanizmusok, amelyek a korrekció az ilyen rendellenességek lehet végezni.
A legtöbb betegben a veleszületett metabolikus rendellenességek okozták a májkárosodást, ezért a hagyományos transzplantáció májkárosodást vagy malignus tumorok kialakulását okozta. Azonban egyre több transzplantátumot végeznek csak és kizárólag a veleszületett anyagcsere-rendellenességek kijavítása céljából. Ezen betegek közül sokban az eltávolított máj anatómiailag normális.
Bár a gyermekeknél a vírusos hepatitis B (HBV) fulmináns vagy krónikus májelégtelenséget okozhat, ami meghatározza a májátültetés szükségességét, de leginkább ilyen helyzetek elsősorban felnőtt betegeknél fordulnak elő. A májátültetésre tett kísérleteket ebben a patológiában bonyolulták a már az új májban előforduló betegség megismétlése, ami gyakran ismételt átültetést igényelt. Nincsenek valódi megbízható módszerek a visszaesés megelőzésére.
Azokban az esetekben, amikor több transzplantációt végeztek, az új májban a betegség progressziója minden alkalommal egyre gyorsabbá vált. Az aktív és passzív immunizálás és interferon-a kezelés a legtöbb esetben nem befolyásolta az eredményt. A transzplantáció után azonban a betegeink mintegy 20% -a megszabadult a HBV felületi antigéntől (HBsAg). Majdnem mindegyik sikeresen gyógyult betegen műtét történt a vírus replikáció minimális jeleinek hátterében.
A hepatitis C (nem A és nem B) a krónikus aktív hepatitis fő vírusos oka, amely átültetést igényel. A vírus a betegség sikeres (minden más szempontból) átültetett máj allotranszplantációban is visszaesést okozhat. A járványtani kutatások szerológiai vizsgálata csak egy évig lehetséges. Azonban a vizsgálatok segítettek annak megállapításában, hogy az interferon-a alkalmazása hatékony lehet a betegség ismétlődésének kezelésében. Ha a hepatitis visszaesése gyanúja merül fel, a differenciáldiagnózist elutasítással kell végrehajtani. Ez nem mindig könnyű, még egy biopsziával is.
A máj primer rosszindulatú daganata
A májkárosodás végső szakaszában előállított, transzplantáció során váratlanul észlelt, és ezért nem várt daganatokat véletlenszerűen hívják. Ritkán visszatérnek.
Congenital metabolikus rendellenességek, máj transzplantációval kezelve
KU Ashcraft, Т.М. tartó