Endocrinology bemutató - 4. fejezetében pajzsmirigy betegség - autoimmun pajzsmirigygyulladás
autoimmun pajzsmirigy
Attól függően, hogy a méret a pajzsmirigy, és a klinikai kép az autoimmun pajzsmirigygyulladás kell bontani: 1) egy krónikus autoimmun thyroiditis (leggyakoribb klinikai formája - pajzsmirigy bővítés diffúz II vagy II-III fokú, általában anélkül, hogy zavar a mirigy, előfordulhat mérsékelt tüneteket tirotoksikoza vagy gipotiroza); 2) hipertrófiás egyfajta autoimmun pajzsmirigy-gyulladás, vagy thyreoiditis Hashimoto (pajzsmirigy sűrű, diffúz, funkciója nem sérül, de gyakrabban mérsékelt sérti a funkciók - gipotiroz vagy thyreotoxicosisban), és 3) a atrófiás forma az autoimmun pajzsmirigygyulladás (pajzsmirigy soha kiterjesztették vagy korábbi megfigyelhető mérsékelt növekedése pajzsmirigy, de abban a pillanatban a vizsgálat kötet nem nőtt a pajzsmirigy működés - gipotiroz).
Etiológiája és patogenezise. Antitestek, hogy a pajzsmirigy a betegek szérumában az autoimmun thyroiditis, fedezték fel 1956-ban találtuk továbbá, hogy az ebben a betegségben észlelt antitestek tireoglobulin, második kolloid antigén és pajzsmirigy-peroxidáz (mikroszomális antigén).
A titere antithyroid antitestek beteg autoimmun thyreoiditis aktivitásától függ az autoimmun folyamat és csökkenhet a kezelés időtartamának növelésével a betegség. Puszta jelenléte antithyroid antitestek még mindig nem elegendő a pajzsmirigy szerkezete károsodás. Megjelenítéséhez citotoxikus tulajdonságait az antitest együtt kell működnie a T-limfociták. Ezért az autoimmun pajzsmirigy-gyulladás nem magyarázható csupán a humorális immunitás mechanizmusokat. Elegendő bizonyíték van arra való részvétele sejtes immunitás mechanizmusok a betegség patogenezisében.
Vizsgálati módszerrel a leukocita migrációt gátlást mutatta, hogy a beteg autoimmun thyroiditis T-limfociták érzékenyített antigénekre pajzsmirigy, míg ha egyszerű golyva és adenoma tirotoksicheskoy ilyen szenzibilizáló elérhető limfociták.
Faktor lehangoló leukocitáknak, határozza meg a betegek többsége szenvedő autoimmun pajzsmirigygyulladás, ha használják a nyers antigén kivonatok pajzsmirigy mikroszómák vagy mitokondriális kapott frakciók a prosztata sejtek. A szérumban szenvedő személyek tiroid betegségek (a kolloid nem toxikus golyva, prosztatarák), valamint a betegek más autoimmun betegségek (szisztémás lupus erythematosus, rheumatoid arthritis) nem határozza meg ezt a tényezőt.
A fejlesztés az autoimmun folyamat a pajzsmirigyben nem elég, hogy a antigéneket bocsátanak a vérben, mint korábban gondolták. A szubakut pajzsmirigygyulladás szinte folyamatosan megfigyelhető kimeneti antigének (tireoglobulin) a pajzsmirigy a véráramba, de ez nem vezet az autoimmun folyamatok figyelhetők meg autoimmun tiroiditisz.
Ismeretes, hogy minden sejt a szervezetben van immunológiai toleranciát amely megszerezte a perinatális időszakban, amikor érintkezésbe éretlen limfociták saját antigéneket. Különböző eltérések ezek a folyamatok ebben a kritikus időszakban és a kialakulását egyedi klónok T-limfociták (T-szuppresszor defektus) reagálni képes saját antigének (thyreoid antigének) lehet az oka az ilyen rendellenességek a tolerancia és ezt követően vezet az autoimmun betegségek.
Patogén jelentősége különböző másképp antithyroid antitestek. Az antitestek thyreoglobulin van, minden valószínűség szerint, a legalacsonyabb érték sérti a pajzsmirigy szerkezete és ritkán mutatják komplement-függő citotoxicitás. Lehetséges, hogy ezek hozzájárulnak a kár a pajzsmirigy „killer-sejtek” (T-killer). 7 tiroglobulin meghatározott epitópok, hogy különböznek egymástól a különböző részeit a molekula az antitesteket a tireoglobulin. Integrálása tiroglobulin a megfelelő antitestekkel figyelhető meg a peptid részét az aminosavszekvencia 1097-1560. Antitestek a tireoglobulin a vér szérum az egészséges alanyok (kimutatható 2-4%), és a beteg autoimmun thyreoiditis reagálnak különböző részeit ebben a régióban a molekula.
Együtt a képződését ezen autoantitestek aktiválás történik antitestek képződését a TSH receptor. Tiroidstimuliruyuschie kialakítva, mint egy antitest kiváltott sokkal kisebb, és csak egy titer kis számú beteg képest szenvedő betegek diffundálnak toxikus golyva és a TSH-blokkoló antitestekkel (TSBA vagy a TBII) (J. Konishi és munkatársai 1985 ;. N.Amino et al . 1987). A ezen antitestek jelenléte vezet az autoimmun atrófiás thyroiditis és gipotiroza.
Az autoimmun thyroiditis, de nem minden esetben is kimutatható antitestek tiroxin és trijód-tironin, amelynek értéke a betegség patogenezisében még nem tisztázott. Antitestek, hogy a második érték kolloid antigén (CA2) nem világos.
A tanulmány a HLA gének azt mutatja, hogy az autoimmun thyroiditis egyesítjük a gének HLA-B8, HLA-DR3 és HLA-DR5. Feltételezzük, hogy a HLA-DR5 gén részt vesz a képződésének mechanizmusát golyva, HLA-DR5 egy akceptor T supressovrov és serkenti a prosztaglandinok felszabadulását, és a HLA-DR3 indukál helper T-limfocita funkciót. Hipertrófiás forma autoimmun pajzsmirigygyulladás kombináljuk a gének HLA-DR5, míg az atrófiás formáját - a gének HLA-DR3 és HLA-B8. Meg kell jegyezni, hogy a Basedow-kór is ezekkel a génekkel kapcsolatos, mivel a szülés utáni pajzsmirigy-gyulladás (lásd alább) - a HLA-DR5.
Kombinált rendszer HLA gén autoimmun pajzsmirigygyulladás van faji különbség. Tehát, a kínai populációban, a beteg autoimmun thyroiditis, uralja a gének HLA-DR9 és HLA-Bw46 (FW Wang et al. 1988), míg a japán lakosság körében -HLA-DRw53 (K. Honda és munkatársai. 1988) és HLA -B51 (M. Ito et al. 1988).
Rokonok szenvedő egyének autoimmun pajzsmirigygyulladás, azonosítja más autoimmun betegségek: Graves-betegség, a vészes vérszegénység, az inzulin-függő diabetes mellitus (VOL), mellékvese-elégtelenség autoimmun eredetű, gipoparatiroz és más betegségek.
Autoimmun thyroiditis szövettanilag kimutatható diffúz (néha lobuláris) pajzsmirigy beszűrődés limfociták és plazmasejtek. Ebben az esetben a pajzsmirigy tüszők megsemmisül, és a membrán tüszők sérült. Erre a patológia jellemző a nagy hámsejtek oxyphilous, úgynevezett Ashkenazi sejtek, amelyek előfordulhatnak más betegségek a pajzsmirigy. Együtt a limfoid beszűrődés gócok fibrózis találta, hogy a betegség időtartamát vesz egy nagyobb százalékban a szövettani szerkezet a pajzsmirigy.
Kliicheskaya kép. Az első években a betegség jelei és tünetei általában hiányoznak. Ezt követően, azzal jellemezve, különböző mértékben gipotiroza, amely lehet csatolni jelei csökkentett pajzsmirigy méretét. Thyreoiditis klinikai tirotoksikoza általában akkor fordul elő az első néhány évben a betegség, és annak köszönhető, hogy az antitestek jelenlétét a tiroidstimuliruyuschih elegendő normál szerkezetének a pajzsmirigy működését képes reagálni az említett megnövelt antitest. Néha emelkedett endogén szintje a pajzsmirigy hormon biztosítja a passzív történő kilépésének destruktív hatással autoimmun folyamat pajzsmirigy tüszők. Mindkét esetben thyreotoxicosis ideiglenes, a jövőben, mint lebomlás és csökkenti működő pajzsmirigy hogy helyébe egy bizonyos idő eutirozom majd - gipotiroze.
A fő panasz a betegek összefüggésben nőtt a pajzsmirigyben: az az érzés, nyelési nehézség, légzési nehézség, gyakran egy kis gyengédség a pajzsmirigy. Növelte szimmetrikus; vas, általában szilárd konzisztenciájú és a tapintással határoztuk „egyenetlenség” - egyenetlen sűrűségű és rugalmassága, a felület ( „csomósságának”). Fantázia és a fájdalom kis pajzsmirigy jelennek meg, amikor a gyors növekedése a mérete. A hipertrófiás formában autoimmun pajzsmirigy tiroidita növekedett, amikor atrófiás forma méretei a normál, vagy akár csökken. Csökkentése funkcióinak jellemző mindkét formája autoimmun tiroiditisz. Hipertrófiás tiroidita alakja az első években a betegség is előfordulhat jelenségekkel tirotoksikoza amelyek általában enyhék vagy mérsékeltek. Tanulmányozva a funkcionális állapot a pajzsmirigy betegekben az autoimmun thyroiditis, N.A.Sakaeva (1989) azonosítottak egy klinikailag kifejezve gipotiroz változó mértékben 36,5% a betegek; szubklinikai gipotiroz diagnosztizált minták felhasználásával a tirotropin - 40,5 atom%; hyperthyreosis - 4,1%, és csak 18,9% eutiroidnoe állapotban.
Viszonylag ritka az irodalomban olyan esetek, amikor megfigyelt egy több éve Hypothyreosisban amikor autoimmun pajzsmirigy helyébe nemcsak eutiroidnoe de még hyperthyroid. Azt feltételezik, hogy ez lehet az eredménye, változó irányultsága az autoimmun folyamat - növekvő képződését tiroidstimuliruyuschih antitestek vagy csökken, egészen a teljes eltűnését ellenanyagok, amelyek blokkolják a kötődését TSH a receptorhoz, amelyek képződése óta bekövetkezett az autoimmun thyreoiditis. Mivel az első és a második esetben fontos, hogy elegendő follikuláris pajzsmirigy szövetek előállítására képes pajzsmirigyhormon mennyiségét, ami szükséges, hogy fenntartsák a hyperthyreoid állapot.
Autoimmun thyroiditis tiroidstimuliruyuschie is kimutatott antitestek, és a betegek 2-5% -ánál van kombinálva diffúz toxikus golyva (hasitoksikoz). Ezekben az esetekben a szövettani vizsgálat a pajzsmirigy mutatja, hogy együtt a képet lymphocytás thyreoiditis, vannak olyan területek, a hyperplasia a pajzsmirigy. Beolvasásakor az ilyen esetekben, együtt az alacsony abszorpciós jód a pajzsmirigyben, vannak olyan területek a magas felhalmozási (jellemez „foltos” scan). Mintákat elnyomása T3 és tirotropin lehet negatív. Ez azt jelzi, hogy a stimuláció a pajzsmirigy ellenőrzése alatt nem a TSH és immunglobulinok tiroidstimuliruyuschih. Ha nincs ilyen esetekben tirotoksikoza magyarázható a megsemmisítése a legtöbb meglévő mellszövet. Növelése felszívódását radioaktív jód a pajzsmirigyben fordul elő, hogy a korai szakaszában a betegség, csökken a progresszió az autoimmun pajzsmirigygyulladás kapcsolatban megsemmisítése és csökkentése a pajzsmirigy funkcionális aktivitás.
Laboratóriumi diagnózis autoimmun thyreoiditis is tartalmaz, továbbá a meghatározása teljes és a szabad T3 és T4, a meghatározása TSH a szérumban. Magasabb TSH szintjét a vérplazmában a legkorábbi diagnosztikai funkció gipotiroza ha nincs klinikai jelek és tünetek. A koncentráció a TSH a szérumban, mint 5 mE / ml (norma - 0,4-4,5 mE / ml) normál St. T4 jelzi szubklinikus gipotiroze, klinikai jelei megemelkedett TSH koncentráció csökkentett St. T4 - a nyilvánvaló vagy klinikai gipotiroze.
Diagnózis. A klinikai és laboratóriumi adatok. A jelenléte a többi tag közül a család autoimmun betegségek megerősíti a lehetőségét autoimmun tiroiditisz. Ha a titerét antitestek tireoglobulin a vér szérum 1: 100 és a fenti, és az antitest titerét a thyreoid peroxidáz fenti 01:32, majd kétségtelenül azt mondhatjuk, hogy felmértük autoimmun thyreoiditis. Ebben az esetben nincs szükség a biopszia a pajzsmirigy. Hogy világosabb megkérdőjelezhető titer antitestek a vérben egy tűt biopszia a pajzsmirigy, amely segít a helyes diagnózist.
Szonográfia vagy ultrahang (US), hogy meghatározzuk a pajzsmirigy növelheti vagy csökkentheti a méretét (térfogat mirigy ml) és az autoimmun pajzsmirigy-gyulladás jellemző diffúz csökkentse az echogenicitást. Hasonló minta fordul elő diffúz toxikus golyva, így ultrahanggal nem tudja diagnosztizálni. A vizsgálat eredményeit a csak egy kiegészítés a klinikai kép és egyéb mutatók a laboratóriumi vizsgálatok segítségével a klinikusok dönt a diagnózist a betegség.
A jelenségek gipotiroza felírni gyógyszerek pajzsmirigyhormonok (tireoidin, trijód-tironin, L-tiroxin). A gyógyszer a választás tiroxin, különösen az idősek. Az adag felnőtteknek 1,4-1,7 g per 1 kg testsúly, és a gyermekek legfeljebb 4 mg per 1 kg testsúly naponta. Így, általában ajánlott egy felnőtt dózis körülbelül 100-175 mg / nap. Egyes esetekben, különösen a formájában atrófiás autoimmun pajzsmirigygyulladás, tiroxin adag emelhető 200-225 g / vágás. Kijelölése pajzsmirigy gyógyszerek, különösen az idősek, akik hajlamosak arra, hogy a koszorúér-betegség, meg kell kezdeni a kis dózisú (25 mg), egyre nagyobb, minden 2,5-3 hétig 25 mg felügyelete mellett a klinikai tünetek és a tartalmát TSH szérum elérése normalizálása a szintet. Ellenőrző TSH szérum nem költenek többet, mint egy 1,5-2 hónap.
Ami a kábítószer-használat pajzsmirigyhormonok beteg autoimmun pajzsmirigy-gyulladás, a háttérben eutiroidnogo állam, akkor véleményünk szerint célszerű használni tiroxin napi 50-75 mg, ügyelve arra, hogy a kezelésben részesülő betegeknél, a tüneteket, még az enyhe tirotoksikoza hiányzik. Pajzsmirigy hormonok immunmoduláló fellépés és azok használatáról elleni csökkent antitest titereket különböző antigéneknek pajzsmirigy. Továbbá, normalizálja a váladék a TSH, ők is jótékony hatással van a pajzsmirigy, csökkentve a kibocsátás ( „szivárgás”) belőle különböző antigének. Blokkoló még mérsékelt túlzott szekréciója TSH visszaszorításához vezet golyva vagy megakadályozza annak progresszióját.
A kísérlet, hogy befolyásolja az autoimmun folyamatok (különösen a humorális immunitás) a pajzsmirigy hosszú ideig, akkor ajánlott a kijelölését e patológia glükokortikoidok elég magas dózisban. Jelenleg világosan mutatja a nem hatékony a kortikoszteroidok alkalmazása a beteg autoimmun pajzsmirigy-gyulladás. Kortikoszteroidok (prednizon, kezdve a napi dózis 40 mg, majd redukcióval) van hozzárendelve csak ha együtt az autoimmun thyroiditis szubakut pajzsmirigygyulladás, amelyek gyakran fordulnak elő ősszel és télen.
Vannak esetek, amikor beteg autoimmun thyroiditis tünetekkel gipotiroza, a terhesség alatt volt megfigyelhető spontán javulás. Másrészt, van az a megfigyelés, hogy a beteg autoimmun thyroiditis, amely előtt és alatt a terhesség jegyezte eutiroidnoe állapotban a szülés után kialakult jelenség gipotiroza.
A hipertrófiás formában az autoimmun pajzsmirigygyulladás, és kifejezték a jelenség kompressziós mediasztinális megnagyobbodott pajzsmirigy ajánlott műtét. A sebészeti beavatkozás is látható azokban az esetekben, ahol a hosszú létezett mérsékelt növekedése pajzsmirigy elkezdi a haladást gyorsan mennyiség (méret).
Előrejelzés. A betegség általában lassul progresszió. Bizonyos esetekben kielégítő egészségi állapot és munkaképesség betegek tárolják 15-18 év, annak ellenére, hogy a rövid távú súlyosbodásához. Ebben az időszakban az akut pajzsmirigygyulladás lehetnek problémák vagy kisebb tirotoksikoza gipotiroza; Az utóbbi gyakoribb a szülés után. A jelenléte a pajzsmirigyben területek alacsony felszívódását a radionuklid ( „hideg” csomópontok) között jelzi thyroidectomia.