Magazine "svitu gyógyszert" - a magazin széles Cola lіkarіv

A jelenléte a nyaki artéria trombotikus aktív ateroszklerotikus plakkok Kifejezett gyulladásos beszűrődés monociták, makrofágok és T-limfociták társul magas az ischaemiás stroke kockázatát. Bár ezek a jellemzők a plakkok lehet nagy patofiziológiai jelentősége a modern ajánlásokat kezelés úgy a szűkület mértékét, amely tükrözte relatív beszűkülése az edény (átmérő csökkenése). Így a kezelés célja, hogy visszaállítsa a lumen a nyaki artériába. Mielőtt az orvosok gyakran felmerül a kérdés, hogy javasolja endarterectomiát vagy stent beültetést carotis atherosclerosis. Carotis endarteriectomia (ENA) az egyik legtöbbet tanulmányozott sebészeti eljárásokat. Vissza a korai gyakorlati alkalmazása ennek az eljárásnak a figyelmet, mennyire fontos a nagy kontrollált vizsgálatok, mivel a stroke mind súlyos szövődménye az ESA. marker és annak hatékonyságát. A hatékonyság a carotis endarteriectomia egyértelműen kimutatták, hogy bizonyos típusú betegek bizonyos fokú kockázatot a beavatkozást. Carotis stentbeültetést az úgynevezett távoli védelem - a gyorsan fejlődő technológia nagy kilátások, hogy lesz egy alternatívája az ESA sok beteg számára.

carotis endarterectomia

Számos randomizált klinikai vizsgálatok ENA és az orvosi kezelés, míg csak gyógyszert szimptómás carotis stenosis végeztünk. Többségük - ECST (Európai carotis műtét Trial), NASCET (North American szimptómás carotis endarteriectomia Trial), és a Veterans Administration Cooperative Trial 309 - lépett meta-analízis után a megközelítések összehangolását az értékelést a carotis szűkület. Ez sikerült felhalmozni adatok 6092 résztvevő kapott 35 000 beteg-év követési. Életkor: 601 (10%) beteg nagyobb, mint 75 éve, 1763-ban (28%) képviseli a lakosság a nők. Carotis endarteriectomia társult fokozott kockázatával ipszilaterális ischaemiás stroke, intraoperatív stroke és a halál betegeknél stenosis <30%. Вмешательство не приносило пользы пациентам со стенозом 30–49%. Однако у больных со стенозом 50–69% ЭСА обеспечивала значительное снижение 5-летнего абсолютного риска развития ипсилатерального инсульта на 4,6% (95% ДИ 0,6–8,6%). Еще более значимое снижение 5-летнего абсолютного риска (16%, 95% ДИ 11,2–20,8%), связанного с ЭСА, обнаружилось у пациентов со стенозом 70–99%, однако это не касалось больных в состоянии, близком к окклюзии (они не получили существенных преимуществ ЭСА). Однако число участников со столь высокой степенью стеноза было небольшим, поэтому убедительные выводы сделать сложно. Положительные эффекты ЭСА у женщин были выражены меньше, чем у мужчин.

A tünetmentes carotis stenosis közepes vagy magas súlyossága szintén kockázati faktor az isémiás sztrók. Kohorszvizsgálatot 1115 beteg tünetmentes carotis szűkület tanúsította, hogy a stroke kockázata növekszik a növekvő mértékű szűkület.

Carotis endarteriectomia tanúja annak hatékonyságát a tünetmentes carotis szűkület magas. Szisztematikus áttekintése három randomizált vizsgálatokban, melyekben 5223 beteg tanúsította, hogy az ESA kísérte jelentős csökkenése a kockázata perioperatív stroke és halál, valamint egy újabb stroke (relatív kockázat [RR] 0,69). Jelenlétében tünetmentes carotis szűkület ENA hoz több hasznot a férfiak és a fiatalabb betegeknél.

Angioplasztika és stent beültetést a nyaki verőerek

A befejezett randomizált vizsgálatokat közvetlen összehasonlítása ESA és angioplasztika vagy sztentelés a karotid artériák korlátozott. A következő néhány évben lesz sokkal több bizonyítékot mellett vagy ellen a stent. Egy multicentrikus vizsgálatban 334 beteg randomizált SAPPHIRE aszimptomatikus nyaki artéria sztenózis> 50% vagy> 80%; beteget kiosztott csoport stenteléssel vagy ENA. Az elsődleges végpont a választott halált, a stroke vagy szívinfarktus belül 30 napig az eljárás után, az ipszilaterális stroke vagy halál közötti időszakban 31 nap és 1 év után a beavatkozást. A primer végpont a rögzített 20 beteg a stenteléssel csoportban (kumulatív gyakorisága 12,2%), és 32 beteg csoportban endarteriectomia (kumulatív gyakorisága 20,1%). A két eljárás között nem vezethető statisztikailag szignifikáns különbség (p = 0,053), de a hatékonysága sztentelése nem rosszabb, mint a hatékonyságot endarterectomia. Fontos megjegyezni, hogy mivel a endarterectomia és a stentbeültetés volt megfigyelhető magas előfordulási perioperatív szövődmények nagy kockázatú betegek. A frekvencia a stroke és a halál a 30. napon a tünetmentes betegek 10,2% volt, az endarterectomia és a 5,4% stenteléssel (p = 0,20). Ezek az eredmények arra utalnak, hogy ebben a csoportban a betegek gyógyszeres terápia hatékonyabb.

SPACE tanulmány volt az első nagyszabású randomizált, kontrollált vizsgálatok, hogy összehasonlítva endarterectomia és a stentbeültetés betegeknél a klinikai tünetek. A frekvencia ipszilaterális stroke és halál a 30. napig hasonló volt (6,3% a endarterectomia és 6,8% a stentelés).

Az EVA-3S tanulmány eredményei értékeltük a 30. napon. A tervezetben szereplő betegnek a közelmúltban (120 napon belül) félgömb vagy a retina átmeneti ischaemiás roham (TIA) vagy stroke neinvalidiziruyuschy, míg volt egy szimptómás carotis szűkület 60% és 99%. A betegeket véletlenszerűen csoportokba endarteriectomia (n = 262) vagy a stent (n = 265). A frekvencia a stroke és a halál a 30. napig magasabb volt a stenteléssel csoportban (9,6%), mint a endarteriectomia csoportban (3,9%). A vizsgálat azonban veszélybe kerülhet a tapasztalatlansága néhány központok, amelyek végre stent beültetést. Ezen túlmenően, 8,1% stentelés nélkül végeztük disztális embóliavédő. Végpontok ritkán között nyilvántartott betegek, akik sztentelése a embóliavédő végeztük.

Azoknál a betegeknél, érelmeszesedéses elváltozások a nyaki verőerek vizsgáltunk különböző eszközök embóliavédő. A tipikus esetben, az adatrögzítési eszköz 50% -ról 70% a makroszkopikus embóliás anyagot. Mikroszkópos anyag szivárgott át az adatokat eszköz tartalmaz vörösvértestek, fehérvérsejtek, vérlemezkék és rostos többsejtes szövet töredékek. A klinikai jelentősége ez az anyag még nem állapították meg.

U.S. által ajánlott carotis sztentelés csak a szimptómiás nyaki artéria sztenózis 70% vagy több, és csak akkor, ha az orvosi kezelés megfelelő tapasztalattal diagnosztizálásában és kezelésében ez a betegség. A stentek és embóliavédő készülékek jelentősen különböznek, így a szükséges klinikai vizsgálatok, amelyek elvégezték a közvetlen összehasonlítást.

Diagnózis a súlyos carotis stenosis

Hagyományos angiográfiát ritkábban használják a diagnózis a carotis stenosis betegeknél zaj fölött artéria vagy tüneti cerebrovaszkuláris ischaemia, ez ad utat non-invazív módszerek, amelyek magukban foglalják a CT angiográfia, MRA és duplex ultrahang a karotid artériák.

Amikor a nyaki angiográfia használja a különböző értékelési módszert a szűkület mértékét. Ezért, amikor értelmezése digitális kijelzővel kell tudni, hogy milyen módon volt meghatározva.

Ha nem invazív vizsgálatok helyesen hajtják végre, hogy lehetővé teszi, hogy pontos eredményt. Szisztematikus áttekintése 63 közleményeikben MPA arteria carotis ultrahangvizsgálat vagy mindkét módszer, tanúsította, hogy az MPA-nak teljes érzékenysége 95%, specificitása 90%, a teljes diagnosztizálására stenosis 70-99%, szemben a szűkület a kevesebb, mint 70%. A duplex ultrahang nyaki artériák megfelelő csíkokat kaptunk érzékenységi indexe 86%, specificitása 87%. Mindkét esetben angiográfia használt digitális információfeldolgozás mint az arany standard. A felbontás a mágneses rezonancia angiográfiát sokkal magasabb a 70-99% stenosis, mint az ultrahang, de a diagnózis elzáródás az arteria carotis MPA nem volt jelentős előnyöket.

Jelenleg a legjobb gyakorlatok értékelése carotis szűkület tekinthető Doppler ultrahang és kontrasztanyagos MRA.

Szűrés a tünetmentes carotis sztenózis

Profilaktikus endarterectomiát jelzi a betegek alacsony kockázata posztoperatív szövődmények és atheroscleroticus szűkület a nyaki artériákban a magas fokú. Azonban nem volt egyetértés, hogy miként lehetne ellenőrizheti az ilyen betegeknél. A zaj jelenléte a nyaki artéria egy gyenge előrejelzője szignifikáns szűkületet a nyaki artériába. Például, egy harmadik 330 egymást követő beteg említett klinikára cerebrovaszkuláris, auscultated a nyaki artéria fölé, de a pozitív prediktív értéke a zaj volt, mindössze 37% -os carotis sztenózis mérsékelt vagy súlyos. Multiplex betegek kardiovaszkuláris kockázati tényezők, mint a dohányzás, a magas vérnyomás, és a koszorúér-betegség, látható vizsgálatát carotis atherosclerosis. Ezért célszerű a képernyő betegek kombinált szív- és érrendszeri kockázati tényezők és a zaj a nyaki artériák.

Táblázat. Irányelvek az American Heart Association / American Stroke Association for endarterectomia és a stentbeültetés a nyaki verőerek a szimptómás és aszimptómás ateroszklerotikus nyaki artériákat

rizikófaktor
és nézetek
beavatkozás

TIA - átmeneti ischémiás roham.

Befolyásolja a tapasztalatok és gyakorlati ismeretek a klinikai következményei

Sok, de nem minden jelentés igazolta, hogy a tapasztalatok és gyakorlati ismeretek a sebészek jelentős mértékben befolyásolja a szövődmények kockázata, miután a carotis endarteriectomia. A felülvizsgálat a kanadai közigazgatási adatbázisok, nyilvánvalóvá vált, hogy ha endarterectomiát végeztünk a sebész, aki ritkán végez ilyen beavatkozásokat, és az ő rutin klinikai gyakorlatban ezeket tartott kicsi, a kockázat a kórházi stroke vagy halál nőtt 3,5-szerese. Ez azt sugallja, hogy kapcsolat van az sebész tapasztalatait és morbiditás ha e művelet azonban meg kell óvatosan kell értelmezni, mivel ez könnyen cáfolható betegkiválasztás. Eredmények a 30. napon kapott NASCET vizsgálat (tünetmentes carotis atherosclerosis Study) és egyéb randomizált klinikai vizsgálatok azt mutatják, kevesebb szövődményt 30. napon tünetmentes fiatal betegeknél kevés vagy semmilyen társbetegségek, míg az idős betegek tüneti a jelenléte több kóros állapotok.

Restenosis nyaki artériák

Mivel a betegek száma nyaki stent növekszik, különös figyelmet kell fordítani a kockázata restenosis. Jelenleg gyakorisága ez a probléma nem pontosan ismert. Ebben az esetben, azt vallotta, hogy a betegek endarterectomiát a kockázata restenosis még mindig előfordul. Ezeknél a betegeknél, ez szokásos gyakorlat az ultrahangos vizsgálat újbóli szűkület. Hasonló megközelítést lehet használni, hogy figyelemmel kíséri a beteget a kockázata az in-stent restenosis, de nem szabad elfelejteni, hogy a stent módosíthatja érrendszeri betartását, és ennek eredményeként, a kapcsolat áramlási sebesség és a csökkentés mértékét a lumen belsejében stent.

Az egyik retrospektív vizsgálatban 158 beteg átesett arteria carotis sztentelés, 3 betegnél (1,9%) származott in-stent restenosis, mint az 1 (0,6%) elzáródása a stent. A vizsgálat során a betegek rendszeresen tartanak ultrahang: azonnal a beavatkozást követően, majd később - 3 havonta. Ha Doppler ultrahang dinamikáját megerősítette, hogy az MSS volt legalább 170 cm / s, és a DPT - 120 cm / s vagy detektálására legalább 50% -os növekedést a PSS vagy DPT a kiindulási értékekhez képest kapott közvetlenül a beavatkozás után, a beteg küldött egy közönséges angiográfia vagy CT angiográfia. Egy másik vizsgálatban, 407 átesett betegeknél az arteria carotis sztentelés, resztenózis belül a stent 3,6% volt. Érdekes, az in-stent restenosis fordult elő az 14-szor nagyobb valószínűséggel azoknál a betegeknél, akik stenteléssel végeztünk utáni restenosis carotis endarteriectomia betegeknél, mint a más indikációi stenteléssel.

Vizsgálatok, amelyek képest az arány utáni restenosis carotis endarteriectomia után beültetés kicsi. A tanulmány bemutatja CAVATAS rövid távú eredmények nyomon követése követően a betegek carotis endarteriectomia és carotis angioplasztika vagy anélkül sztentelése neki. Ultrahang végeztünk, 1 és 12 hónap után endarteriectomiát 118 betegnél angioplasztika után - a 124 beteg. Arteria carotis restenosis első évében a beavatkozás után sokkal nagyobb valószínűséggel fordulnak elő olyan betegeknél, akiknél a angioplasztika mint a betegek után carotis endarterectomia.

Azt végzett meta-analízis 29 foglalkozó cikkek a probléma utáni restenosis endarterectomiát. Általában, a resztenózis rizikója 10% volt az első évben a műtét után, 3% - a második évben, és 2% - a harmadik évben. A stroke relatív kockázatát betegeknél restenosis volt 1,88, mint kezelés nélkül restenosis. Általánosságban azt lehet feltételezni, hogy a kontroll az érszűkület nem sok haszna van, valamint a tervezett használatát meg kell tekinteni legkorábban 4 év után endarterectomiát.

Az alábbi táblázat összefoglalja a közös ajánlásokat jelzések carotis endarteriectomia és a carotis stent beültetést.

Carotis endarteriectomia egy jól tanulmányozott beavatkozás hatásosan csökkenti a szélütés kockázatát a megfelelő betegekben. Carotis stentbeültetést ígéretes technika, de szükséges, hogy az eredmények a randomizált vizsgálatok, amelynek célja - jelenlét a jelenlétét az előnyeit a stentbeültetés és endarterectomia még mielőtt, hogy az első módszer nem rosszabb, mint a második. Kézhezvételéig ilyen adatok, az orvosnak az általánosan elfogadott gyakorlati ajánlásokat.

Készítette: Vladimir Pavlyuk