A lizinopril diabéteszes nefropátia
N.P.Trubitsyna, I.I.Klefortova
Endocrinology Research Center, Moszkva
Diabéteszes nefropátia specifikus vesekárosodás cukorbetegség, amely kíséri a kialakulását diffúz és noduláris glomerulosclerosis, majd lebonyolítása a krónikus veseelégtelenség. A cikk bemutatja a modern adatokat a probléma a diabeteses nephropathia és felülvizsgálata tanulmány, amely a vese védő tulajdonságainak lizinoprilre látható.
Kulcsszavak: diabetikus neuropátia, microalbuminuria, lizinopril.
Lisinopril diabéteszes nephropathia
Endocrinology Research Center, Moszkva
Diabéteszes nefropátia specifikus típusú vesekárosodás miatt diabetes mellitus, amelyekben a diffúz, majd noduláris glomerulosclerosis alakul, és ez a változás követi a krónikus veseelégtelenség. A cikk bemutatja a jelenlegi adatok diabetikus nefropátia és értékelések klinikai vizsgálatok azt mutatták nephroprotektív tulajdonságai lizinopril.
Kulcsszavak: diabetikus neuropátia, microalbuminuria, lizinopril.
Diabéteszes nefropátia specifikus vesekárosodás diabetes mellitus (DM), amely kíséri a kialakulását diffúz (korai stádium) és noduláris (a későbbiekben) glomerulosclerosis, vezetőképes, hogy a krónikus veseelégtelenség (CRF).
A „specifikus veseelégtelenség” azt jelenti, hogy a szerkezeti változások a vese szövet specifikus cukorbetegség és eltérnek a más betegségek a vesék.
A növekedés a betegek egy csoportjában diabéteszes nephropathia - az egyik legsürgetőbb probléma a modern egészségügyi ellátás. A szükségességét vesepótló kezelésre szubsztitúciós faj foglalja el az első helyet, kiszorítja primer vesebetegségben másik etiológiájú. Lehetséges, hogy függessze fel a növekedés az előfordulási nephropathia diabetica? Melyek a diagnosztikai lehetőségek vannak a szakemberek kezébe? Egyidejű értékelés a két fő mutató - GFR és az albuminuria / proteinuria központi szerepet játszik a diagnózist az elsődleges NAM, e mutatók is használjuk, hogy meghatározzuk a prognózis, áramlásszabályozó és aránya a progressziót. [1] Albuminuria / proteinuria tekintik, mint a marker a vese diszfunkció, és szerves jellemző CKD [2]. Ez a funkció tükrözi:
- permeabilitásának növelésére sejtmembránok;
- Változások a szállítási folyamatok a proximális tubulus;
- javítja a hemodinamikai terhet a glomerulus;
- szisztémás és a vese endoteliális diszfunkció.
Hosszú ideig, „normális szinten albuminuria tartotta őt vizelet kiválasztás <30 мг/сут. Тем не менее, при использовании альбуминурии для диагностики и классификации ХБП существенным и пока дискутируемым моментом остается граница нормального показателя. Накопленные в настоящее время данные делают более обоснованной верхнюю границу нормы экскреции альбумина 10 мг/сутки, так как уровень в диапазоне 10–29 мг/сут отчетливо ассоциируется с повышением рисков общей и сердечно-сосудистой смертности [3, 4].
A kritérium csökkentésére veseműködés glomeruláris filtrációs sebesség szinten, standardizálva egy testfelület található a normál tartomány alatt, azaz, kevesebb, mint 90 ml / perc / 1,73 m2. GFR tartományban 60-89 ml / perc / 1,73 m 2 tekintik kezdeti vagy jelentéktelen csökkenést. Annak megállapítása CKD ebben az esetben is a jelenlétét a vesekárosodás markereit.
Eddig nem kutatási módszer GFR, kifogástalan a pontosság, a rendelkezésre állás és a könnyű használat. A legpontosabb módszer klirensovye a vesefunkció - a clearance exogén anyagok, inulin, 51Cr-EDTA (etilén-diamin-tetraecetsav), 99mTcDTPA (dietilén-triamin), 125I-yotalamata vagy iohexol, amelyek bevezetésére a vérbe. Ők továbbra is a „gold standard” mérések GFR, azonban a technikai összetettsége és a munka intenzitásában bevezetésének szükségessége idegen anyag a vérbe, a magas költségek korlátozza azok használatát.
Osztályozás CKD tartalmaz 5 szakaszában, amelyek közül három szakaszban van osztva 2 allépésben (3 a és 3 b). Megvalósíthatósági szétválási sub az a körülmény, hogy a vese és a szív-érrendszeri kimenetel attól betegeknél CKD 3 (táblázat. 2).
Milyen hatékony terápiás lehetőségek a NAM a szakértők kezében? Természetesen minden szakaszában a kóros folyamat kezelésében alapuló politika megvalósítását optimális kompenzáció a szénhidrát-anyagcsere, a vérnyomás, a lipid profilt. A későbbi szakaszokban is megköveteli az anémia korrigálása, kalcium és foszfor anyagcserét. A fejlesztés a végstádiumú veseelégtelenség igénylő vesepótló terápia (hemodialízis, peritoneális dialízis, vesetranszplantáció). Fontos a kezelés a NAM az, hogy helyes életmód és táplálkozás hogy biztosítsa a maximális kitettség befolyásolható kockázati tényezők kialakulásának és progressziójának DN. Jól ismert, hogy a magas nátrium-klorid Bejövő élelmiszer egyértelműen társított kifejlődésével és progressziójával magas vérnyomás, amely viszont, egy fontos meghatározója a vesekárosodás és a szív. A háttérben a magas só bevitel fokozza a angiotenzin II hatásait, és az aldoszteron. Azonban, a káros hatások a magas sótartalmú diéta a célszervekben nem merül ki a befolyása a nátrium-klorid a szisztémás hemodinamika és intrarenális, ez lehet megvalósítani mechanizmusok nem közvetlenül kapcsolódik a Vérnyomásemelkedés [7]. Különösen kimutatták, hogy ha jelentős nátrium-klorid tartalmának az étrendben az endothelium az aorta és a vese növekszik végzett profibrinogén citokinek expresszióját fontos - a transzformáló növekedési faktor [8, 9]. Azonban fontos, hogy a progressziójának gátlása A renális diszfunkció nemcsak a szempontból a hosszú távú kedvezőtlen következmények formájában ESRD, hanem úgy is, mint fontos intézkedés a szívvédő, mint a szív-és érrendszeri betegségek meredeken emelkedik minden szakaszában CKD, és a hosszú kialakulása előtt a ESRD. Amikor kiválasztod és taktikák adagok alkalmazása gyógyszerek kettős reno- és szívvédő hatása renoprotektsii probléma (maximális csökkentés Albuminuria / proteinuria és stabilizációs funkció) a legfontosabbak.
Számos randomizált klinikai vizsgálatok egyértelműen kimutatták, hogy a magas vérnyomás az egyik legfontosabb tényező a fejlesztés és progressziójában DN [10, 11]. UKPDS bevonásával végzett vizsgálat során több mint 5000 beteg 2-es típusú kiindulási BP 160/94 mm. Hg azt mutatta, hogy a csökkentés a szisztolés vérnyomás 10 Hgmm. Art. és a diasztolés vérnyomást 5 Hgmm. Art. Ez csökkenti a mikrovaszkuláris szövődmények 37% és makrovaszkuláris - 34%. A legkifejezettebb fordult stroke kockázatát csökkentésére (44%) [12].
Renin-angiotenzin rendszer (RAS) hagyományosan tartják a fő szabályozási mechanizmus, fenntartani a vérnyomást és a vér mennyisége. Krónikus hiperak a RAS fontos tényező az endoteliális diszfunkció. Ez annak a ténynek köszönhető, hogy a legtöbb kulcsfontosságú enzim ebben a rendszerben - angiotenzin konvertáló enzim (ACE) található, közvetlenül a membrán az endoteliális sejtek [13]. Fokozott a lokális RAS aktivitását a szervek és szövetek, amelyek tartalmazzák a vese és a vaszkuláris endotélium, ami a túltermelés angiotenzin II - egy erős mediátora vesebetegség progresszióját. A mechanizmus a patogén az angiotenzin II hatását oka nem csak az aktív érösszehúzó hatás, képződéséhez vezető intraglomerularis magas vérnyomás és a szisztémás, hanem a proliferatív, valamint proagregantnoy prooxidáns aktivitás. Azt találtuk, hogy az angiotenzin II megkönnyíti aktiválása a növekedési faktorok, mint például transzformáló növekedési faktor b (TGF-b), vérlemezke-eredetű növekedési faktor (PDGF) [14], hanem növeli a kifejezés a receptorok számukra.
Az együttes hatása a blokád a RAAS közé vérnyomáscsökkentő, antiproteinuric hatása, késleltetett nem hemodinamikai hatások (közvetített csökkent a renális expressziójának a transzformáló növekedési faktor - béta és más citokinek), és antiaterogén hatások által koncentrációjának csökkentése a keringő adhéziós molekulák.
Modern nefroprotektsii stratégia, mint már említettük, egy komplex terápiás beavatkozások, különösen olyan gyógyszerekre, amelyek célja a progressziójának gátlása A vesekárosodás és megelőzésére (vagy lassulás) CKD. Az alapja ennek a stratégiának az ACE-inhibitorok, amelyek védőhatás miatt csökken a nyomás és intraglomerularis proteinuria, amely vérnyomáscsökkentő hatását [15. 16]. Egy másik jellemzője az intézkedés az ACE-gátlók a gátlása a bradikinin - egy erőteljes stimulátora felszabadulását endotélium pihentető tényezők, mint például a nitrogén-oxid, a prosztaciklin és a hiperpolarizáció faktor [16].
Az első alkalommal egy ACE inhibitor nephroprotektív hatására kezdett beszélni után a pilóta, placebo-kontrollos vizsgálatban az ACE-I - Trial [17], amelyben a kezelés a kaptopril 4 évig eredményezte kétszeres csökkenése a progressziójának mértéke a krónikus veseelégtelenség és egy kétszeres csökkenése a kezelés szükségessége hemodialízissel. Ez a tanulmány volt az első, hogy megmutassa az egyetemes nephroprotektív az ACE-inhibitorok.
Továbbá a kaptopril, amelyek egy rövid hatásprofillal, más gyógyszerek csoportjából ACE-inhibitorok napi hatásprofillal. Egyikük, mutatják azok hatékonyságát diabéteszes vesebetegség lizinopril.
A lizinopril - hosszú hatású ACE-gátló III generációs belép a szervezetbe aktív formában. Eltérően más gyógyszerek e csoport, lizinopril nem metabolizálódik a májban, nem halmozódik fel a zsírszövetben [18], és kiválasztódik a vesék által változatlan formában. A készítmény nem tartozik a first-pass metabolizmus. A plazma csúcskoncentrációt (Cmax) fordul elő 6 órán belül. A biológiai hasznosíthatóság változik 25-50%. Az evés nem befolyásolja a hatóanyag biológiai hozzáférhetőségét. A plazma fehérje nem kötődik. A gyors eliminációs fázis felezési ideje 12,6 óra A második fázis eliminációs -. Körülbelül 30 óra (miatt kötődés ACE idő). Állapota stabil egyensúlyi koncentráció lép fel a második vagy harmadik napon a bevezetést. Közel a vese clearance, ha dózisban alkalmazzuk a 2,5-5 mg 3,11-3,76 l / h. Clearance lisinopril korrelációt mutatott a kreatinin clearance-, így például csökkentett kreatinin-clearance és a kiválasztás csökkentése a lizinopril. A krónikus veseelégtelenségben szenvedő páciensek kiválasztódása a hatóanyag lassú, és ezért szükség van a dózis módosítására. Lisinopril okoz jelentős csökkenését mennyiségét és sebességét a reggeli vérnyomás emelkedése és javítja a kezdetben megváltoztatja a cirkadián vérnyomás profil zavarása nélkül normális kétfázisú ritmust. Ezek a tulajdonságok biztosítják, hogy az előnyök a gyógyszer reggel.
Klinikai hatásosság és biztonságosság, a lizinopril, valamint az a képesség, hogy javítsa a betegek prognózisát a szív- és érrendszeri betegségek jól dokumentált multicentrikus, randomizált, kontrollált vizsgálatok (TROPHY, ALLHAT, GISSI-3, ATLAS) [19-22].
A hatékonysága lizinopril a NAM is bizonyított számos klinikai vizsgálatokban. Így, 1-es típusú normoalbuminuriásokban (Nau) vagy mikroalbuminuria (MAU) kimutatta, hogy a 2 év után a kezelés nem volt szignifikáns csökkenés albumin kiválasztás 46% a UIA és 13% a placebo-kontrollos vizsgálatban EUCLID kezelést lizinopril diabeteses betegek - gruppes a Nau. Antiproteinuric kezelés hatását lizinoprillel világosan kifejezni, és nem változott jelentősen, a vizsgálat során, annak ellenére, hogy kezdetben a normális szintre a vérnyomást. Során tehát EUCLID vizsgálat bizonyult a képességét, ACE-gátlók, hogy lelassítja a fejlődés és progressziójának diabéteszes nefropátia korai fázisának. Így a legnagyobb nephroprotektív tulajdonságokkal megnyilvánuló UIA lépést. Érdekes, hogy a tanulmány analizáltuk EUCLID hatása I / D-polimorfizmus a gén kódoló ACE egy NAM és súlyossága antimikroalbuminuricheskogo hatása lizinopril [23]. Carriers II változatot ACE gén mutatta a legmagasabb növekedési arány az arány albumin / kreatinin vizeletben olyan helyzetben, amikor nem kaptak egy ACE inhibitor, lisinopril, de kondicionált maximális csökkentése vizelet albu. Mindazonáltal, a képesség, a lizinopril csökkenti albuminuria 2. típusú megmarad, tekintet nélkül a genotípus kódoló gének komponenseket a RAAS. A lizinopril javítja a diabéteszes betegek adaptáció hozzájáruló tényezők emelkedése albuminuria, és különösen a megterhelés.
Lisinopril kedvező hatással vannak a vese hemodinamikai, ami különösen fontos a betegek DN. Az eredményeket az összehasonlító vizsgálatok hatékonyságának a különböző gyógyszerek lizinopril és kalcium-antagonisták a dihidropiridin sorozat megerősítik a prioritása az ACE-gátlók a magas vérnyomás kezelésére a diabéteszes nefropátia [24-28]. Kifejezettebb antiproteinuric hatása lizinopril dózisban 10-20 mg / nap bizonyította nizoldipin képest 20-40 mg / nap betegeknél 1. típusú diabetes MAU, proteinuria és a kezdeti CRF; nifedipineretard 20-40 mg / nap per MAU lépés diabétesz 1-es típusú és 2-es típusú diabétesz, és olyan betegeknél, 1-es típusú diabétesz, és a proteinuria kezdeti CRF; lacidipin 8 mg / nap betegeknél 2. típusú cukorbetegség különböző Nam lépéseket [29-30].
Vesevédő hatása lizinopril független volt a vérnyomáscsökkentő hatás a gyógyszer. Vérnyomáscsökkenés érhető el azoknál az betegcsoportok, függetlenül a terápia típusától. Ezen a szinten az albuminuria szignifikánsan csökkent csak részesülő betegeknél az ACE-gátló (30-50% a kiindulási értékhez képest minden vizsgálatokban), a terápia alatt a kalcium-csatorna blokkolók, vagy albuminuria szintek nem változtatta meg lényegesen vagy fokozott [30, 31]. Szerint G.Leoncini et al. [32], nevezetesen a lizinopril, nifedipin helyett csökkenését okozza a vizelettel kiválasztott nem csak az albumin, hanem ellenállási index, ami azt jelzi, jelentős csökkenést intrarenalis vaszkuláris rezisztencia.
Reno- és szív egyetlen feladata, hogy átfogó megközelítést igényel, mert a fokozatos csökkenése a vesefunkció és a szív-érrendszeri megbetegedés szorosan összekapcsolódik.
Így a terápiás stratégia alapján kell a választott gyógyszer kettős pozitív hatása: reno- és szívvédő, ami fontos a betegek DN és a CKD. A kitűzött cél megvalósításához a vérnyomás értékek, mint az első sorban gyógyszeres kezelés vagy elsődleges komponens kell használni az ACE-gátlók. Lizinopril (például Lizigamma, Wörwag Pharma GmbH & Co. KG), mint hatékony vérnyomáscsökkentő szer magas vese- és kardioprotektív jellemzőiket, valamennyi követelményének ACE-gátlók alkalmazása, amikor a NAM és fel lehet használni, mint egy szelekciós hatóanyag monoterápiában és kombinációban más vérnyomáscsökkentő szerek.