Vénás tromboembólia - kardiológus - helyén a betegségek a szív és az erek

Prevalenciája a mélyvénás trombózis és a tüdőembólia pontosan nem ismert. Az Egyesült Államokban diagnosztizálnak évente mintegy 250 000 esetben mélyvénás trombózis, és több mint 197 000 esetben tüdőembólia. Mortalitás PATE 10- 15%.

Mélyvénás trombózis

Leggyakrabban thrombosing mély vénák a lábak, majd csökkenő sorrendben

• A mély vénák a karok

• agyi orrmelléküregek

• hasi véna

• kismedencei vénák

A kezelés fő célja a vénás trombózis - tüdőembólia megelőzésére. A proximális láb vénás trombózis (a térdhajlati vénában, és a fenti) a kockázata PE 50%. A mélyvénás trombózis sípcsont a kezelés hiányában 25% -ában, és kiterjed a térdhajlati femorális vénába.

Patogenezise és a kockázati tényezők

Okai trombózis képeznek hármas Virchow - áramlás lassulása, a növekvő alvadási és károsíthatja az érfal.

A papír Rosendaal trombózis tekinthető betegségek kölcsönhatáson alapulnak Az öröklött és szerzett kockázati tényezők.

Veleszületett kockázati tényezők közé tartozik Leiden, protrombin G20210A mutáció, protein-C hiány, protein S és az antitrombin III, homociszteinémiát és javítása koagulációs VIII faktor szintek.

Szerzett kockázati tényezők - a mozdulatlanság, sebészeti beavatkozás, trauma, terhesség, a rák, a jelenléte a lupus antikoaguláns, orális fogamzásgátlók, elhízás, központi vénás katéterezés, és nefrotikus szindróma.

Így a kockázat a mélyvénás trombózis orális fogamzásgátlót szedő nők, az 3:10 000 nő évente nők Leiden mutáció - 5.7 10 000 egy év, és a nők Leiden mutáció, fogamzásgátló tabletta szedése, növeli 28.5: 10 000 évente.

klinikai kép

Klasszikus panasz trombózis mélyvénás - ez a fájdalom, duzzanat és bőrpír. Növelheti a hőmérsékletet az érintett végtag, fájdalom, duzzanat, bővítése felületes vénák, bőrpír, súlyos esetekben - cianózis.

Az ilyen klasszikus tünetek, mint tünet Homans (fájdalom a ikraizomba a dorsiflexió a láb, amikor a szár van hajlítva szögben 30 °), tünet Louvel (fokozott fájdalom köhögés és tüsszentés) és tüneti Levenberg (fájdalom a lábikra izom kompresszió közben a tibia mandzsetta vérnyomásmérő) érzéketlen és nem specifikus. A diagnózis a mélyvénás trombózis is megerősítik, csak 20-40% -ánál, akiknél felmerül a gyanúja a klinikai tünetek alapján. Sőt, a mélyvénás trombózis gyakran előfordul szinte tünetmentes.

Súlyos megnyilvánulása mélyvénás trombózis, amely veszélyezteti a veszteség végtagok - kék visszérgyulladás fájdalom. Ez általában fejlődik jelenlétében a rosszindulatú daganatok, a heparin thrombocytopenia és egyéb állapotok, fokozott véralvadást. Amikor a kék fájdalom visszérgyulladás trombózis érinti az összes végtag vénába, ami ödéma, megnövekedett nyomás a kapillárisokban, ischaemia és végül necrosis. Ez az állapot megköveteli sürgősségi ellátás: láb lift, adjuk antikoagulánsok és intézkedések eredménytelensége igénybe thrombolysis, műtét vagy katéter thrombectomia. A fejlesztés az alagút szindróma lehet szükség fasciotomiát.

diagnosztika

venográfiával

Venográfia - a referencia-módszer a diagnózis a mélyvénás trombózis a láb. Diagnózis kitöltésével hibák a véredény belső terének. Törött hajó tudták teljesíteni a mélyvénás rendszer és biztosíték véráramlás is rámutatnak, hogy a mélyvénás trombózis. De ahogy venográfia - invazív vizsgálat, amely előírja, hogy a bevezetése kontrasztanyag, ez csaknem teljesen helyébe non-invazív módszerekkel.

Ultrahangos mély vénák kompressziós

US mélyvénás kompressziós van érzékenysége 95%, specificitása 98%. Az eredmények nagymértékben függ a kutatók képzését; érzékenység
alacsonyabb mélyvénás trombózis földön maradt. Trombózis jelzi képtelenség szorítani a vénájába az ultrahangos érzékelő. Diagnosztikai nehézségek merülnek fel ismétlődő mélyvénás trombózis a lábak. Ezekben az esetekben phlebography haszontalan, ha nem az eredeti phlebogram és ultrahang értelmezését nehezíti az a tény, hogy gyakran szenvedés után mélyvénás trombózis nem összeomlik.

Más diagnosztikai módszerek közé reopletizmografiya, MPT, CT és szcintigráfia fibrinogén jelzett 125 I. tanulmányozzuk diagnosztikus értéke szcintigráfia jelölt fehérjék. Különösen, 99m Tc-jelzett fehérjék használatával, amelyek kötődnek a glikoprotein IIb / IIIa.

véralvadásgátló

Gyanúja mélyvénás trombózist nincs ellenjavallat azonnal elkezd véralvadásgátló terápia, és továbbra is, ha a diagnózist. Kimutatták, hogy a heparin / egy későbbi áttérés közvetett antikoagulánsok csökkenti a terjedési gyakorisága és a trombózis ismételt fellépését kezeléssel összehasonlítva egy közvetett antikoagulánsokkal. Ezért a kezelés mindig kezdődik egy normális vagy alacsony molekulatömegű heparin, majd egy átmenet a közvetett antikoagulánsok. A heparin hat antitrombin III, ismételten megerősítve annak inaktivációja a trombin és az Xa faktor. Kis molekulatömegű heparin kiválasztódik a vesék által, ezért ellenjavallt veseelégtelenségben szenvedő betegeknél.

Az adagot a heparin alapján számítottuk a súlya a beteg (80 egység / kg / jet, majd 18 egység / kg / h / w); Ez megkönnyíti, hogy elérjék a terápiás APTI értékek, mint a fix dózisban. APTI legyen 1,5-2-szor nagyobb, mint a kontroll; ahol a cél értéke APTT függ laboratóriumi és meg kell felelnie a heparin plazma koncentrációja 0,2-0,4 egység / ml meghatározva titrálással protamin-szulfátot, vagy az előtt az anti-Xa aktivitása 0,3-0,7 U / ml. Amikor APTT kezdeti eltérés a normától (például jelenlétében a lupus antikoaguláns a vérben) vezetünk heparin nélküli kontroll APTT és irányított más jellemzők: a heparin koncentrációjának történő titrálással protamin-szulfátot, vagy a szintjét anti-Xa aktivitást. Kis molekulatömegű heparin beadása s / c dózisban tömegére számítva a beteg, és a vezérlő a véralvadás nem szükséges, kivéve a elhízott betegek, gyermekek és terhes nők. A kis molekulatömegű heparin, kevésbé valószínű, mint a nem-frakcionált heparin okoz thrombocytopenia. Miután kezelés megkezdése heparin hozzáadása közvetett antikoagulánsok; abban az esetben a nem frakcionált heparin először is biztosítania kell, hogy az APTI elérte a terápiás tartományban.

Crossing közötti heparin és a közvetett antikoagulánsok legyen legalább 4-5 napig, és a MHO törlése előtt heparint kell lennie a terápiás tartományban legalább 2 egymást követő napon, mivel ez az idő szükséges a kimerülése a K-vitamin-függő koagulációs faktorok. Egyéb antikoagulánsok közvetlen trombin inhibitorok, amelyekről vizsgálták thrombocytopenia heparin és közvetett Xa faktor inhibitorok, mint fondaparinux. melyet az FDA jóváhagyta a megelőzés a mélyvénás trombózis betegek ortopédiai műtéten átesett. Jelenleg vizsgálják és más antikoagulánsok, mint a közvetlen trombin inhibitorok orális beadásra - dabigatrán.

thrombolysis

A thrombolysis hatékony lehet a kék fájdalmas visszérgyulladás, ha fennáll annak a veszélye végtag üszkösödés Trombolítikumok jobban bemutatni szelektív edényekbe katéteren keresztül érintett végtag. Enyhébb esetekben a mélyvénás trombózis thrombolysis célszerűség megkérdőjelezhető. Úgy véljük, hogy a trombolízis gyorsabban helyreállítja vénás visszaáramlás és csökkenti a postflebiticheskogo szindróma. Ebben a szindrómában, kár, hogy a vénás szelepek és növeli a vénás nyomás vezet állandó duzzanat, ami viszont egy trofikus bőrelváltozások, fájdalom, súlyos esetekben - fekély.

Postflebitichesky szindróma alakul ki 30-40% -ánál a véralvadásgátló kezelés csak. Azonban ha rajta rugalmas harisnya csak kifejezni 2-11% -ánál fejleszteni postflebitichesky szindróma. Ugyanakkor, bár a gyorsabb thrombolysis visszaállítja a vénás visszaáramlást, az hatással fejlődését postflebiticheskogo szindróma még nem bizonyított a nagyobb tanulmányok, míg a vérzés kockázatát, a trombózis jelentősen magasabb, mint a hagyományos véralvadásgátló terápia.

cava szűrők

Az időtartam véralvadásgátló terápia

A kezelés időtartama után mélyvénás trombózis függ a kiújulás kockázata. Bebizonyosodott, hogy a már elvégzett antikoaguláns terápia, annál kisebb a kockázata a visszatérő trombózis. Meg kell mérlegelnie a trombózis kockázatát, és a vérzés kockázatát szedő betegeknél véralvadásgátlók hatását. Az egyik vizsgálatban után véralvadásgátló terápia
3 hónapig. kockázatának visszatérő mélyvénás trombózis 2 éves volt, 17,5%, illetve 8 év után - 30%. Azonban, miután antikoaguláns terápia 6 hónapig. a rekurrens trombózis is magas volt. A kockázat a visszatérő mélyvénás trombózis után a legmagasabb idiopátiás mélyvénás trombózis, trombózis állandó kockázati tényezők, thrombophilia és rosszindulatú.

Miután az újonnan diagnosztizált mélyvénás trombózis warfarin ajánlott 3-6 hónapon keresztül. MHO fenntartásával 2 3. Még elhúzódó antikoaguláns terápia javallt csak különleges esetekben. Egy randomizált vizsgálatban PREVENT után szokásos természetesen teljes antikoaguláns betegek folyamatosan kapott alacsony dózisú warfarin (MHO 1,5-2), vagy placebót. A csoport a warfarin ismételt trombózis alacsonyabb volt, míg a vérzés kockázatát elfogadható volt. Talán ez a megközelítés végül bemegy ajánlásokat mélyvénás trombózis.

Mélyvénás trombózis sípcsontvédő

Ez a diagnózis fel nehéz, mert az érzékenység a módszerek többsége a mélyvénás trombózis sípcsont alacsony. A nagy vizsgálatok kimutatták, hogy a mélyvénás trombózis sípcsontvédő antikoagulálás nem szükséges, elegendő dinamikus ellenőrzését ismétlés ultrahang hetente kétszer 2-3 hét. Azonban a terjedés trombózis arra a szintre, a poplitea felett (mely esetek 20-30% -ában) szükséges véralvadásgátlók. Mélyvénás trombózis az alsó lábszár, klinikai tünetek kísérhetik, elő véralvadásgátlók, mivel csökkenti a kiújulás kockázata.

Felületes thrombophlebitis

Felületes thrombophlebitis nem igényel antikoaguláns terápia, mert a veszélye tüdőembólia ebben az esetben nagyon kicsi. Az antikoaguláns terápiát elkezdeni, ha a trombózis kiterjed a mély vénák.

Mélyvénás trombózis kezek

A leggyakoribb oka - centrális vénás katéter és a beágyazódás pacemakerek. Trombózis lehetnek tünetmentesek, kíséretében ödéma a kezek vagy a vena cava superior szindróma. Az egyik vizsgálatban körülbelül egyharmada betegnél PE. Más okai mélyvénás trombózis kézzel - szindróma mellkasi, Paget-Shrettera szindróma (akut traumás trombózis) és a thrombophilia. A nincs ellenjavallat végzett antikoaguláns terápia. A trombolízist látható súlyos duzzanat a kezek és a vena cava superior szindróma; Sőt, trombolitikumok használt trombózis a vénás katéterrel.