Az ACE-gátlók alkalmazása a klinikai gyakorlatban, # 09
Az angiotenzin-konvertáló enzim (ACE) inhibitorokat kardiológiai közel 30 éve. Ez idő alatt, mivel a nagy számú nagy tanulmányok bizonyították a hatékonyságát e csoportba tartozó gyógyszerek a magas vérnyomás kezelésére (magas vérnyomás), szívelégtelenség (HF), bal kamrai diszfunkció (bal kamrai), a magas vérnyomás és diabéteszes nefropátia.
Alapvetően az ACE-gátlók és azok metabolitjai kiválasztódnak a vesék által, és az ilyen rájuk, mint fozinopril, trandolapril, spirapril, és - mint a vizelet és az epe.
Capoten egy rövid hatástartamú, amellyel kapcsolatban azt kell beadni 3-4 alkalommal naponta, a többi ACE-gátlók jellemzi hosszú hatástartamú és ezek beadhatók 1 vagy 2-szer naponta.
Minden ACE inhibitorok azonos hatásmechanizmusa -, hogy az ACE-gátlás csökkenéséhez vezet a angiotenzin II képződését a angiotenzin I által csökkenti a színvonalat vérben és a szövetekben. Ez csökkenti mind aldoszteron és vazopresszin szekréció, valamint a szimpatikus idegrendszer. ACE-inhibitorok gátolják kininazu II, miáltal az összeomlás bekövetkezik gátlási bradikini-
on - erőteljesen stimulálja megjelenése endothel relaxációs tényező, a nitrogén-oxid és endothelfüggő hiperpolarizációt faktor prostacyclin.
Fő gyógyászati hatása az ACE-inhibitorok a következők:
- csökkentik a teljes perifériás vaszkuláris ellenállás;
- elő- és utóterhelés csökkenését LV;
- erősítése natriuresis;
- csökkentése érfal hipertrófia és infarktus;
- javulása endothel funkció;
- csökkentése a vérlemezke aggregáció. <
Mellékhatások kapcsolódó ACE-gátlók alkalmazása merül viszonylag ritkán. Ezek a hatások a következők:
- alacsony vérnyomás;
- allergiás reakciók, beleértve az angioneurotikus ödéma;
- hiperkalémia összefüggő csökkent aldoszteron szekrécióját (előfordulhat olyan betegeknél, pangásos szívelégtelenségben az idősek, a veseelégtelenségben szenvedő betegeknél és a diabetes mellitus);
- akut veseelégtelenség gyakran alakul ki a kezelés során a diuretikumokkal, nagy dózisban idős szívelégtelenségben szenvedő betegeknél jelenlétében hiponatrémia, kétoldali veseartéria-szűkület vagy stenosis az artéria egy vesével. Ilyen körülmények között, az ACE-gátlók csökkentik a glomeruláris filtrációs, amelyek növekedéséhez vezet a kreatinin szintje;
- proteinuria.
A leggyakoribb mellékhatások a ACE-inhibitorok egy száraz köhögés, amely akkor 5-10% -ánál. Ennek az az oka hatás még nem állapították meg, de van spekuláció, hogy ez lehet az oka a megnövekedett bradikininszintet tüdőszövet. Az, hogy képesek okozni köhögés és ACE-gátlók nem különböznek.
Allergia és kétoldalú veseartéria-szűkület abszolút ellenjavallatok, hogy ACE-inhibitorok a célra. Ők nem adható olyan betegek, hipertrófiás kardiomiopátia esetén. ACE-gátló terápiát meg kell szakítani, ha a kálium-szint feletti 6,0 mmol / l, emelkedett szérum kreatinin több mint 50%, vagy több mint 3 mg / dl (256 mmol / l).
ACE-inhibitorok a magas vérnyomás
Az orosz iránymutatások magas vérnyomás, kifejlesztett alapján a legújabb európai iránymutatások magas vérnyomást szabályozó, a fő cél a magas vérnyomásos betegek csökkenti a cardiovascularis események kockázatát (CVE) és a halál. [1] Így az egyik legfontosabb feltétele az, hogy kitűzött cél megvalósításához vérnyomás (BP), melyek figyelembe BP <140/90 мм рт. ст. При сочетании АГ с сахарным диабетом или поражением почек рекомендуется снижение АД до уровня <130/80 мм рт. ст. На сегодняшний день ни один из классов антигипертензивных препаратов не имеет значимого преимущества в плане снижения АД и предупреждения развития ССО. В том, что касается их применения, то тут каждый класс препаратов занимает свою нишу, определяемую с учетом показаний и противопоказаний (табл. 1 ).
Amint az 1. táblázatból látható, az ACE-gátlók, szilárdan tartsa a lista első sorozat vérnyomáscsökkentő szerek, és van egy bemélyedések sokaságával alkalmazására. Az eredmények alapján egy multicentrikus, randomizált vizsgálat, arra lehet következtetni, hogy az ACE-inhibitorok a hatóanyagok első választás a szívelégtelenségben szenvedő betegeknél, a bal kamrai szisztolés diszfunkció vagy cukorbetegség, a betegek szívinfarktus vagy stroke, valamint olyan betegeknél, akiknek nagy a kockázata a szívkoszorúér-betegség [ 2, 3].
Az első nagyszabású randomizált vizsgálat bizonyította hatékonyságát ACE-inhibitorok csökkentik a MTR után diuretikumok és b-blokkolók tanulmány CAPPP (A Captopril Prevention Project), amelynek során a összehasonlítva az ACE-inhibitor (kaptopril 50 mg), és a standard terápiát (diuretikumok, β- blokkolók), a morbiditást és a mortalitást a szív-érrendszeri betegség betegek magas vérnyomás. Az eredmények a 6-éves követési lehetővé tette, hogy bizonyítani, hogy a kockázatot a MTR hasonló volt a két csoportban. Ugyanakkor, a diabétesz előfordulását kezelés során csökkent a kaptopril. Szintén betegek kísérő cukorbetegség közepette ACE-gátlók óta gyakoriságának csökkenése MTR [6].
In Progress vizsgálatban a betegek, akiknek a kórtörténetében stroke vagy átmeneti ischaemiás roham ellen, a háttérben a magas vérnyomás, és anélkül, hogy kapott aktív perindopril kezelés, 4 mg, adott esetben a rendszer a kezelés tartalmazza indapamid 2,5 mg. Ennek eredményeként a 4-éves követési, azt találtuk, hogy a kombinációs kezelés eredményezett nagyobb veszélyének csökkenése ismételt stroke és a kockázat bármilyen érrendszeri komplikációk, azonban, és a perindopril monoterápiában ér el klinikailag jelentős csökkenését a stroke kockázata [4].
A kutatás során ABCD (Megfelelő vérnyomás ellenőrzése cukorbetegség) összehasonlítva a hatásosságát a hosszú távú kezelés enalapril és nizoldipin betegeknél magas vérnyomás és egyidejű cukorbetegség. 5 év után a megfigyelés, azt találtuk, hogy az azonos vérnyomás csökkenése mindkét csoportban gyakorisága halálos és nem halálos kimenetelű miokardiális infarktus volt 5-ször kisebb, mint a kezelt betegeknél az enalapril [5].
ACE-gátlók a szívelégtelenség
Az ACE-gátlók látható minden olyan beteg számára LV szisztolés diszfunkció (ejekciós frakció 40-45%), függetlenül attól, hogy kombinálva van a klinikai bizonyíték a szívelégtelenség - a nincs ellenjavallat.
Megjegyzendő, hogy nem mindig az ACE-gátlók az eredmények jobb funkcionális osztály és a terhelhetőséget. A betegek keringési elégtelenség fő célja az ACE inhibitor terápia csökkenti a halálozást, visszafogadási arányok és progressziójában HF. Nem minden drog ezen osztály vizsgálták különböző tanulmányok, és nem hozott létre megfelelő adagolást minden esetben, így meg kell kezdeni a minimális adagot fokozatosan hozza őket, hogy a célértékeket, amelynek hatékonyságát is bizonyították nagy, kontrollált vizsgálatok (táblázat. 2), illetve a a maximális tolerált dózis. Az ilyen taktika bánásmód igazolható az a tény, hogy az alacsony dózisú ACE-gátlók nem érik el a fő cél a terápia - növelni a túlélést. ACE-gátló terápia kell végezni irányítása alatt a vérnyomás, a szérum kreatinin és kálium.
Javasolt dózisok az ACE-gátlók CH
KONSZENZUS SOLVD és vizsgálatok kimutatták, hogy az enalapril szignifikáns csökkenését mortalitás krónikus szívelégtelenségben, függetlenül a funkcionális osztályba. A CONSENSUS vizsgálat olyan betegeket funkcionális osztályba IV. Inclusion a szabványos rendszer kezelés diuretikumok és a digoxin enalapril 6 hónap eredményezett jelentős csökkenést a mortalitás [7]. SOLVD tanulmány megerősítette az előnyös hatása, enalapril túlélésre krónikus keringési elégtelenség betegek II-III funkcionális osztály [8]. Ennek részeként SOLVD vizsgálatok azt is bizonyították, hogy csökkenti a mortalitást és a szívelégtelenség betegeknél miokardiális infarktus bal kamrai diszfunkció klinikai tüneteit nem mutató szívelégtelenségben. Javította a túlélést elején miokardiális infarktus után (3-15 napon a betegség) már bizonyította a AIRE vizsgálatban (ramipril), amely tartalmazta a betegek klinikai szívelégtelenség tüneteit, valamint a kutatás a SAVE (kapotenom terápia) és a TRACE ( trandolapril terápia) szenvedő betegekkel végezték bal kamrai szisztolés diszfunkció.
Az ACE-gátlók nagy kockázatú betegek
Hosszú ideig a probléma tárgyalt tanácsos az ACE-gátlók cardiovascularis betegségben nélkül HF. A végső válasz erre a kérdésre adott a HOPE vizsgálat (ramipril) és az Európa (perindopril terápia), amely meggyőzően igazolták javára ACE-inhibitorok betegeknél a szívkoszorúér-betegség és más atherosclerosis.
Abban a reményben, tanulmány [9] voltak betegek vettek részt 55 évesnél idősebb különböző formái ateroszklerózis (koszorúér-betegség, perifériás artériás betegség, stroke) vagy a cukorbetegség, akiknek legalább egy kockázati tényezője. Így a klinikai tünetek szívelégtelenség vagy csökkentése bal kamrai ejekciós frakció nem voltak jelen. 5 éven belül a betegek elkülönített ramipril vagy placebót kaptak. Kezelés ramipril szignifikánsan csökkentette a kardiovaszkuláris halálozást, a miokardiális infarktus és a stroke. Vérnyomáscsökkenés a ramipril csoportban viszonylag kicsi volt, így a javítása, hosszú távú betegség kimenetelét nagy a kockázata a MTR, az E tanulmány eredményei nem magyarázható csak a vérnyomáscsökkentő hatás a gyógyszer.
Hatékonyságának bizonyítéka az ACE-gátlók betegek stabil koszorúér-betegségük sikerült az EUROPA vizsgálatban, amelybe a betegek stabil koszorúér-betegség nélkül szívelégtelenségben. 4 éve alatt kezeltük őket perindopril vagy placebót, amelyek adunk a standard kezelési rend. Miközben figyelembe perindopril csökkent mortalitás a szív- és érrendszeri betegségek, miokardiális infarktus és a hirtelen halálesetek száma [10].
Az eredményeket lehet kapcsolatban a jelenléte néhány további hatásokat, mint például a jobb endoteliális funkció, például a jelenleg endoteliális diszfunkciót tekintik egy korai rizikófaktor az érelmeszesedés és a atherothrombosis [10].
Így összegezve a fenti, meg kell jegyezni, hogy az ACE-inhibitorok a hatóanyagok olyan osztályát, amelyek betegek jól tolerálják, okozza a legkevesebb káros hatások a metabolikusan semlegesek. Ezek hatékonyságát jól dokumentált, köszönhetően a rengeteg nagy vizsgálatok cardiovascularis betegség.
irodalom
DV Nebieridze. MD, egyetemi tanár
FS pápák, MD, Ph.D.
SRCPM, Moszkva