Stressz fekély megelőzésére és kezelésére
Figyelem! Kábítószer-recept! Használt csak orvosi rendelvényre!
EP Yakovenko 1. AL 2. AV Liauchuk 1. Yakovenko NA Agafonov 1. AN 1. Ivanov BI 2. AS Obukhov Pryanishnikova 1. IP Soluyanova 1. Y. Illarionov 1
1 Department of Gastroenterology Kar Orvostovábbképző Orvostudományi Egyetem, Moszkva
2. Orosz Nemzeti Orvosi és Sebészeti Központ. NI Pirogov, Moszkva stressz fekély (CR) - a probléma a nehéz betegek az intenzív osztályon. CR kulcsfontosságú patogenetikai mechanizmusok közé tartozik a csökkent véráramlás a nyálkahártya a gyomor és atsidopepticheskaya agresszió. A megelőzés és a kezelés CR előnyös protonpumpa inhibitor és egy alacsony gyógyszer kölcsönhatások, hiánya kumulatív hatás és a jelenléte a dózisformák A parenterális és orális adagolása. Ez rendelkezik ezekkel a tulajdonságokkal, különösen, pantoprazol készítmény (Kontrolok). Megelőzése stressz erozív-fekélyes elváltozások közé tartozik az intravénás Konroloka majd orális bevitele ezt a gyógyszert. Megelőző kezelés csökkenti előfordulásának CR és a vérzés közülük javítja a betegek túlélését, akik a kritikus állapotban van.
Kulcsszavak. stresszfekélyeket, gyomor nyálkahártya, protonpumpa-inhibitorok, pantoprazol
Angol tudós J. Swan 1823 először létre a kapcsolatot a jelenléte a gyomor- fekély és vérzés, valamint a szörnyű állapota a betegeket. Ezt követően, nem számoltak be arról a fejlesztés a fekélyek, kifejezéssel megjelölt „stressz fekély” betegeknél égések, pneumococcus pneumónia és más súlyos betegségek [1].
Stressz fekélyek (CR) - van nekrózis a gyomornyálkahártya, és csak ritkán - hagymák 12 nyombélfekély, hogy dolgozzon a nehéz betegek orvosi és sebészeti intenzív osztályokon. Kockázati tényezők CR súlyosak sérülés, beleértve az agyi, égések (több mint 25% a testfelület), nagy műtét, szepszis, alacsony vérnyomás, légzési elégtelenség gépi lélegeztetést igénylő, koagulopátia, thrombocytopenia, májelégtelenség, akut veseelégtelenség, valamint azok kombinációk. A vérzés gyakorisága és a CR együtt növekszik számos kockázati tényező a beteg [9], ahol a gyomorsav-vérzés, ha CR kedvezőtlen prognosztikai [2].
Az eróziós és fekélyes elváltozások fordulnak elő 40-100% -ánál, akik kritikus állapotban, az első néhány óra kórházi tartózkodás és a klinikailag jelentős vérzés figyelhető meg 25-30% -ában [2, 3]. Ha endoszkópia a felső gyomor-bél traktus, végzett 18 órán belül a kórházi és rendszeres időközönként, a 74% -ánál az intenzív osztályon, nem volt kár, hogy a nyálkahártya a gyomor vagy a nyombél 12, és majdnem fele nem volt bizonyíték a vérzés [1].
Patogenézisében stresszfekélyeket
Azt találtuk, hogy a gyomorban az egyik fő célszerv károsodása olyan betegeknél, akik kritikus állapotban, annak a ténynek köszönhető, hogy a nyálkahártya állandóan érintkezik a intraluminális endogén káros anyagok, amelyek közé tartozik a sósav, pepszin és a dobnak a gyomorba epe és hasnyálmirigy enzimek. Fontos szerepet játszik a kár a gyomornyálkahártya (GM) is tartozik, hematogén endogén károsító tényezők. Ezek közé tartozik a pro-gyulladásos és vazoaktív mediátorok termékek zavart anyagcsere-folyamatokat a szervezetben (karbamid, húgysav, stb), és számos exogén károsító anyagok (mint például vírusok, baktériumok és ezek toxinok, gyógyszerek, vegyszerek, nehézfémek és mások.) belépő a test, megkerülve a tápcsatornában. Hatása alatt exogén és endogén xenobiotikumok emulzióban lévő törött anyagcsere folyamatokat, melyek a megjelenése új biológiai szubsztrátok, hogy romboló hatása [6].
A fő hatásmechanizmusa a hűtőfolyadék-károsító szerek [7]:
- transzmembrán potenciál csepp felszíni epithelium elősegítő vissza-diffúzióját hidrogén ionok a hűtőfolyadék;
- parietális nyálka degradáció, és károsíthatja a hám felszínén hűtőfolyadék;
- szintézisének indukálása a gyulladáskeltő anyagok a hűtőfolyadék;
- blokádja termelés gyulladáscsökkentő prosztaglandinok és a szöveti ATP;
- aktiválja a foszfolipáz szövetek és a lipid peroxidáció az epitéliumban a hűtőfolyadék;
- megsértése véráramlás és a vaszkuláris permeabilitás a hűtőfolyadék.
A normális gyomor- citoprotekció tartalmaz sokféle intraluminális és szöveti mechanizmusok, amelynek interakció sértetlenségét biztosítja a hűtőfolyadék és ellenállását a agresszió tényezők. Védelmi mechanizmusok hűtőközeg szoros együttműködésben és szabályozza idegi és humorális mechanizmus bevonásával neuropeptidek és vazoaktív mediátorok.
Gyomor nyálkahártya védőgátat három védelmi vonal [8]. Az első magában foglalja a nyálkakiválasztást gyomor- és nyombél-hidrogén-karbonátok, hidrofób réteg a gyomornyálkahártya és a nyombélben 12. A nyálka egy vízben oldhatatlan gélt álló glikoprotein polimerek szorosan szomszédos az epiteliális sejt felszínén. A kompozíció a nyálka közé immunglobulin A (IgA), lizozim, laktoferrin és egyéb komponenseket. A nyálkaréteg védi a hűtőközeg a fizikai és kémiai hatások, sósav és a pepszin, a baktériumok, vírusok és toxinok. A szekréció-hidrogén-karbonát csökkenti a korrozív tulajdonságai sósav és növeli a pH-ja a védő nyálkaréteg.
A második hűtőközeg vonal védelem az epiteliális gáton. A apikális felületére a fedelet gyomornyálkahártya intercelluláris kapcsolatok és nagyon ellenálló a Visszdiffúziót hidrogén ionok (H +) jelenléte miatt a felületeken két-bazolaterális transzport rendszerek, eltávolítjuk a hidrogén-ionok a hűtőfolyadék. A integritását a gát szabályozza az endogén növekedési faktorok, amelyek közül az egyik egy transzformáló növekedési faktor α. A készítmény ezen akadály szövet magában tartalmazó anyagok szulfhidril csoportok (glutation és tiol-tartalmú fehérjék), amelyek hatásos természetes antioxidánsok, és szabad gyökös csapdák hidrogén és oxigén, beleértve exogén érkező nyál és az élelmiszer. Fenntartásában is szerepet a második védelmi vonalat tartozik komponenseinek veleszületett és adaptív immunitás (Toll-szerű receptorokkal, antibakteriális peptidek, α- és β-defenzinek, IgA, stb), amely biztosítja az ellenállást a hűtőfolyadék bevezetésének a patogén baktériumok, vírusok és toxinok.
A harmadik védelmi vonal magában foglalja a vér normális áramlását, amely elősegíti a eltávolítása H +. energiát biztosít az anyagcsere-folyamatokat, támogatja az első és a második védelmi vonal, valamint javítási folyamatok hűtőfolyadékot.
A súlyos stressz zavar közötti agresszió és védőfokozatuk hűtőfolyadék, ezáltal eróziós-fekélyes folyamatokat. Kezdve link a patogenezisében CR hipotenzió, ami sérti a harmadik sorban közvetlenül és közvetve - az első és a második védelmi vonalat hűtőfolyadék, feltételek megteremtése, amikor a szokásos, vagy akár csökkentett szintű a gyomorsav szekréció jelentősen növeli az agresszív potenciálját.
Számos az állatokkal végzett kísérletek azt mutatták, hogy még a rövid távú fejlődése vérzéses sokk indukálta fekélyek a hűtőfolyadék. Az első perc után a sokk-indukció nem a gyomorban fokális zónát, amelyben a hűtőközeg elhalványul ezt követően jelennek meg rajta vérzéses sérülések és felületi fekélyesedése [10, 11]. Ezek a változások vaszkuláris károsodás eredményeként megnövekedett befolyása a szimpatikus idegrendszer [12].
Szerepe sósav és a pepszin patogenezisében CR tagadhatatlan, amint azt klinikai kutatások eredményeit, és számos kísérletet állatokban. Így a kutya modell látható, hogy a mosás közben a hűtőfolyadék sokk megakadályozza a lúgos oldatok CR [13], és a becseppentés savas oldatokat vezető megjelenésük [14]. A jelenléte a lumen epesavas sók a gyomorban feltételek és a jelenlétét az ischaemiát, sósav képződését okozza CR [15]. Szerepet patogenezisében fekélyesedés játszik csökken prosztaglandin koncentráció a gyomor nyálkahártyájának [16].
Kezelésére és megelőzésére a kialakulását stressz fekélyek
Fő irányai a megelőzés, kezelés és a CR kapcsolódó gastrointestinalis vérzés:
- korrekció hemodinamikai zavarok;
- redukciós termékek agresszió tényezők (sósav és pepszin);
- növeli a védő tulajdonságait a hűtőfolyadékot.
Rendkívül fontos a korai átadása kritikus állapotú betegek enterális táplálás, amely jelentősen csökkenti előfordulásának fekélyek és vérzés. A vezető szerepet a megelőzésben és terápiában CR tartozik hatóanyag jelentősen csökkenti a termelés a sósav és, következésképpen, a tevékenység a pepszin. Az Advent a Arsenal kislotodep-ressivnyh segítségével protonpumpagátlók (PPI-k) alkalmazott korábban erre a célra savlekötők és H2-blokkolók ismert jelenleg mint nem kellően hatékony [17].
Ennek eredményeként, számos összehasonlító randomizált vizsgálatok megállapították az az előnye, PPI a képessége, hogy blokkolja a termelés sósav, hogy növeli a sebességet a hegesedés a fekélyek és eróziók, csökkenhet az sebészeti beavatkozások és kiújulásának vérzés peptikus fekély, és növeli a hatékonyságát felszámolására terápia által okozott fertőzés Helicobacter pylori [18, 19 ]. A csoport PPI: omeprazol, ezomeprazol, a pantoprazol, a lanzoprazol és a rabeprazol, amelyek különböznek egymástól a radikális benzimidazol- és piridingyűrű, valamint néhány, a farmakokinetikai és farmakodinamikai tulajdonságait.
Kontrolok ellentétben az omeprazol, ezomeprazol nem halmozódik fel a szervezetben, miután megkapta a következő adag. Tehát, intravénás adagolás után Kontroloka dózisban 30 mg / nap 5 napon farmakokinetikai paraméterek hasonlóak voltak után kapott egyetlen intravénás adagolás. Azt találtuk, hogy a görbe alatti terület "koncentráció-idő" (AUC) volt 5,35 mg H / L, a maximális plazmakoncentráció (Cmax) - 5,26 mg / liter, a felezési idő (tЅ) - 1, 11:00. Amikor pantoprazol farmakokinetikai vizsgálatokban az orális dózisok 10 és 80 mg, és intravénásan dózisban 240 mg-os, a koncentrációja a szérum / plazma lineáris volt. Ezek a tulajdonságok lényegesen eltérnek Kontrolok omeprazol dózis növelésével, amely ugyanabban a tartományban, mint a terület az AUC görbe alatti változik aránytalanul és tЅ után nő egyetlen intravénás beadásával [20-22]. Fontos tulajdonsága Kontroloka, és ezzel a gyógyszer a választás a kezelésére CR nincs szükség az adag módosítására idős betegek és a vese- és májelégtelenségben [20].
Által okozott különbségeket a PPI-k farmakokinetikájára, valamint a jellemzőit való kölcsönhatásuk a citokróm P450 rendszert.
A klinikai szempontjából rendkívül fontos tulajdonságok mellett kislotodepressivnogo hatását figyelembe veszik, amikor kiválasztja PPI: alacsony szintű kölcsönhatás más gyógyszerekkel, nem kumulatív hatása hosszú használat, és a jelenléte a dózisforma parenterális adagolásra, szükséges megelőzésére és terápiájára CR és a gyomor -kishechnyh vérzés. Szerint paraméterek kedvezően pantoprazol (Kontrolok), amelynek sokkal szűkebb körű gyógyszerkölcsönhatásokat összehasonlítva más a csoport tagjai a PPI-k. Így számos klinikai vizsgálatok kimutatták, hogy Kontrolok nem lép kölcsönhatásba a savkötők, antipirin, koffein, orális fogamzásgátlók, etanol, glibenklamid, a levotiroxin-nátrium, metoprolol, piroxikám, teofillin, amoxicillin, klaritromicin, diklofenak, naproxén, diazepám, a karbamazepin, a digoxin, nifedepinom, warfarin, ciklosporin, takrolimusz, és mások. fel lehet használni a peptikus fekélyek kezelésére különböző eredetű [20].
Hogy megakadályozzák a fejlődését CR pantoprazol (Kontrolok) intravénásán 40 mg minden 12 órában, hogy stabilizálják a beteg állapotától és átvigye az enterális táplálás. Annak a ténynek köszönhetően, hogy kislotoassotsiirovannye elváltozás hűtőfolyadék fordul elő 24 órán belül elejétől a stressz, a parenterális adagolás Kontroloka azonnal meg kell kezdeni kézhezvétele után a beteg az intenzív osztályon, és közben tervezett műveletek - az altatás során, a t h és megelőzésére .. kislotoaspiratsionnogo szindróma [2, 23]. A stabilizációs a beteg, és abba a enterális táplálás, parenterális adagolásra Kontroloka törölni és szájon át.
A kapcsolat a különböző farmakokinetikai és farmakodinamikai tulajdonságai IPP (például a maximálisan kislotodepressivny hatás érhető el, ha használja Kontroloka az első adag, és az omeprazol - 7 nap után) kell hosszabbítani az orális terápiájában az azonos készítmények, amelyek parenterálisan, vagy át a beteget Kontrolok . A kezelés időtartama és a napi adag a PPI egyedileg határozzuk meg attól függően, hogy a klinikai kép a betegség, és a feltétele a hűtőfolyadék. Átlagban a hegesedés stressz erodáló és fekélyes elváltozások szükséges 4 hetes PPI terápiát. Egy szerepet kezelésére, de nem megelőzésében CR tartozik cytoprotectors - De Nola (bizmut trikálium dicitratobismuthate) és szukralfát. Meg kell jegyezni, hogy ezek hatástalanok monoterápiában és kombinációban IPP De Nol növeli a sebességet és minőségének javítása, a hegesedés, míg szukralfát gyengén savas és lúgos közegben nincs terápiás hatása.
A hozzávetőleges rendszer betegek kezelésében CR a következőképpen:
- 3-7 napig Kontrolok dózisban intravénás 40 mg 12 óránként;
- majd 7 napig Kontrolok orálisan dózisban 40 mg 2-szer naponta;
- akkor 4 hét Kontrolok orálisan dózisban 40 mg 1 alkalommal naponta (vétel 17-18 óra);
- átvitel után a beteg orális bevételét előírt Kontroloka De-Nol dózisban 120 mg 4-szeres vagy 240 mg 2-szer naponta, átlagosan 2 hét.
Ez a hozzárendelés rendszer jelentősen csökkenti a kábítószer atsidopepticheskuyu agresszió a gyomorban egy beteg, aki a leginkább veszélyeztetett időszakban, blokkok éjjeli savkiválasztást, és csökkenti a kórházi tüdőgyulladás.
Így a CR egy probléma a nehéz betegek az intenzív osztályon. A profilaktikus kezelés Kontrolok alkalmazott parenterálisan későbbi áttérés orális bevitel, ez megakadályozza a CR és a vérzés közülük hozzájárul a hegesedés, javítja a túlélés a betegek, akik kritikus állapotban.