A kezelési módszerek a betegek alsó végtagi artériás érelmeszesedés obliterans kritikus
MÓDSZEREK betegek kezelésére olvashatatlanná ateroszklerózis az artériák az alsó végtagok kritikus ischaemia
1 Rostov Állami Orvosi Egyetem
kritikus végtag ischaemia
A modern pont a fő irány a konzervatív betegek kezelésére atherosclerosis obliterans kell figyelembe venni: 1) mikrocirkuláció javulása; 2) gátolja a túltermelése citokinek és szabad gyökök; 3) növeli a vér antioxidáns aktivitás; 4) immunterápia; 5) normalizálása lipid metabolizmus; 6) stimulálása fedezetek [13].
Számos különböző farmakológiai készítmények használt szenvedő betegek kezelésére obliteratív érbetegség, az alsó végtagok: thrombocyta aggregációgátló szerek, antikoagulánsok, vazoaktív szerek, stimulánsok anyagcserét, metabolikus hatások, antioxidánsok, immunmodulátorok, anti-atheroszklerotikus hatásúak, prosztaglandinok. Fontos kiegészítője a gyógyszeres kezelés a bevezetése a komplex kezelésére intravénás és extrakorporális UV és a vér lézeres besugárzása, plazmaferézis, hemosorption. Nagy jelentőséget tulajdonítunk elhúzódó regionális infúziós eljárás [1]. Arról a helyről, a konzervatív terápia a betegek atherosclerosis obliterans különböző nézőpontok. Ebben az esetben nem akadályozhatja meg sebészeti és konzervatív kezelés, és használja a két megközelítés együtt. Role konzervatív kezelés abból áll, hogy a preoperatív szenvedő betegek kezelésében ebben a formában a iszkémia, valamint egy olyan független eljárást. Azonban sok használt gyógyszerek olvashatatlanná érelmeszesedés, egy rövid hatás [10,18].
Modern technikák sebészi kezelése olvashatatlanná ateroszklerózis közé tartoznak: a közvetlen revaszkularizációs (bypass műtét, arterialization a vénás vér áramlását láb és a lábfej, sebészeti és endovaszkuláris angioplasztika); Közvetett revaszkularizáció (lumbális sympathectomia; Roth, autológ cseplesz et al.); Kombinált revaszkularizációja - közvetlen revascularizációs kombinált indirekt [11,24].
A történelem helyreállító érsebészeti műtétek kezdődik a munka Rene Leriche, aki leírta a krónikus alsó végtagi ischaemia szindróma és javasolta először a lehetőségét cseréje az érintett része a graft edény. J. S. Dos Santos 1947 végre a világ első trombendarterektomiyu a femorális artériából, J. Kunlin 1949 készült autovenous femoropoplitealis bypass műtét [4].
Jelenleg gyakran femoropoplitealis bypass autológ véna [7]. Hibák a teljesítménye különböző kiviteli alakok tárd-distalis bypass miatti rossz állapota kiáramlási traktus, és ennek következtében a magas perifériás ellenállást, ami egy nagy a kockázata a trombózis műtét után [2].
Hosszú távú eredmények aorto-femoralis rekonstrukciók nagymértékben függnek az állam a disztális artériás ágyban. A legrosszabb állapotban átjárhatóságát a vaszkuláris protézisek számára az 5. évben 43%, ami gyakran okoz progresszió a patológiás folyamat beáramlási vagy kiáramlási traktus [4,7].
Tekintettel arra, hogy egyre több betegnél, generalizált ateroszklerotikus sérülések több artériás ágyak, amelyek rekonstrukciós műtét, az alsó végtagok artériák lehetetlen, vagy nagy a kockázata, valamint egy nagy százaléka betegek többszintű vagy nagyon távoli elváltozás az alsó végtag artériák artéria helyreállítása lehetséges nem a minden esetben. Ezért is az új és hatékony módszerek revascularizációs (beleértve a közvetett) miatt nem rossz eredményeket ér rekonstrukciók, valamint az egyre növekvő számú „nerekonstruktabelnyh” betegeknél [5].
Hiányában érzékelő vaszkuláris ágyban, a fejlesztés a nekrotikus folyamatok ischaemiás végtag, jelenlétében ellenjavallata rekonstrukciós műtét marad az egyetlen eszköz közvetett revscularisatio amputáció. közvetett revascularizációs technikák ismertek a hosszú idő, a sokszínűség és a különböző fokú technikai nehézség és a trauma már széles körben tárgyalt az irodalomban.
Microvascularis autotranszplantációja bőr-izom szárny egy kísérlet, hogy használja a jótékony hatását a jól vaszkularizált szövet területén súlyos ischaemiát. A pozitív eredményt a látható betegek 80% -ánál. Az egyik jelentős hátránya műtét szükségességét, hogy a sebész microvascularis beavatkozás és speciális képességek. Tervezett ügylet microvascularis autotransplantatio musculocutaneous szárny, és lábikra vagy talpemelő izom ischaemia zónában. A terápiás hatás társított gazdaság fasciotomia és csírázási követte neososudov miatt az oxigén gradiens. Érrendszeri szövetbeültetéseken használják, hogy lezárja a hiba után végtag necrectomy. Módszer transzplantáció vaszkuláris szövet graftok minősül alternatívájaként amputáció [8].
Arterialization vénás felületes és mély vénás rendszer lehetővé teszi a használatát vénás ágyban szállít vért a ischaemiás szövet, növeli a vénás nyomást, amely hozzájárul a lezárását arteriovenosus söntök, serkenti a fejlődését kollateráliskeringés. A jelzés ehhez a művelethez már a jelenléte kritikus ischaemia tűzálló a gyógyszeres terápiára, és a képtelenség, hogy hajtsa végre rekonstruktív beavatkozást [3].
Eltávolítását a tibialis posterior véna elkötése arteriovenosus anastomosis játszhat fontos szerepet csökkentésében mértékű ischaemia az érintett végtag. A művelet célja, hogy megszüntesse a rendellenes arteriovenosus visszaállítása, ami a regressziós ischaemia. A súlyos szövődménye ennek a műveletnek a rossz sebgyógyulást eredményeként működési él nekrózis [3].
Számos tanulmány kimutatta, hogy a csontvelő hatásos receptor téringerléssel ami jellemző a vérnyomás változása és a légzés. Azt találtuk, hogy a csontvelő stimuláció hatására vazodilatációt stimulált végtag és mérsékelt érszűkület egyéb területeken, gyakran egyidejűleg van egy reflex vasodilatatio az ellenoldali végtag. A nyugalmi állapotban az intenzitás intraossealis véráramlás többször intenzitása a véráramlás az izom [14]. Elméletileg Krompehera P. S. (1979) válaszul a sérülés, különösen a csonttörés, kiszabadulnak a csontvelőből a differenciálatlan őssejtek képező hálózat végei között a legkisebb fragmensek, amelyek nem rendelkeznek a jellemző azonosító hajók. Ezek az edények tartalmaznak nagy mennyiségű vér szükséges teljes folyamat végrehajtásának reparatív regeneráció [20, 21].
Vezetett számos tanulmány elméleti és kísérleti indokolja a reakció regionális véráramlás a kár, hogy hozzon létre egy helyi tartós artériás torlódások, amelyek kompenzálják a krónikus alsó végtagi ischaemia. 1982-ben, GA Ilizarov és FN Zusmanovich javasolt eljárás a krónikus végtag ischaemia, az elven alapul, a zavaró csontdarabok [13]. Hatása alatt a „húzófeszültség” frissen vannak kialakítva, regeneráció és a véredények növekedését nem csak kitéve a beavatkozás a csont, hanem a környező szövetekben. A lényege az eljárás a hosszanti tibia osteotomia csont ezt követő adagolási vontatási képződött csont „pehely” a keresztirányban. A működés hatékonyságának Ilizarov 76% volt, a művelet is kombinálható sympathektomia artériás rekonstrukciós. bolyshebertsovoy veszélye törés, amikor a beavatkozás, a nagy esélyt a fertőzés azonosított ez egy összetett módszer [2].
Van bizonyíték a kutatás javítását célzó kezelés eredményeit betegek atherosclerosis obliterans az alsó végtagok hajók segítségével a granulocita kolónia-stimuláló faktor, a posztoperatív időszakban, miután rekonstrukciós műtét az alsó végtag artériák. Kifejlesztett egy protokoll az orvosi mozgósítása autológ, perifériás vér őssejtek a korai posztoperatív időszakban, miután ismételje revaszkularizációs műveletek a páciens számára biztonságos és vezet a jobb eredmények a sebészeti kezelés.
Összehasonlítva a hagyományos módszerekkel a referencia közvetlen posztoperatív szakban után femoropoplitealis reshuntirovaniya betegeknél atherosclerosis obliterans javasolt eljárás az előnyös, mert a csökkent késői újraelzáródás 9% -kal csökkent a száma amputációk végzett 25,2% [7,23].
Az egyik legújabb és legígéretesebb tendenciák kezelésére kritikus ischaemia teljesítésével terápiás angiogenezis.
Az „angiogenezis” vezették be 1787-ben a brit sebész J. Hunter, aki megfigyelte a véredények növekedését a szarvas agancs. 1971-ben dolgozott, mint a sebész J. Folkman javasolta függően tumornövekedés kialakulását azokban hajók [12,19].
Az angiogenezis - fontos folyamat, hogy zajlik az emberi test, mind a normál és a különböző kóros állapotok; Ez egy dinamikus folyamat proliferációját, migrációját és differenciálódását endotéliás sejtek kölcsönhatása az aktív endotélium, a körülvevő extracelluláris mátrixot a sejt elemeket. A fő fiziológiás angiogenézis stimulátorok tekinthető hipoxiás ischaemia és a szöveti gyulladás, sérülés. A hiánya ischaemia szövetekben, úgy tűnik, hogy kizárja annak lehetőségét, hogy az iniciációs a folyamat. A kóros angiogenezis gátlása figyelhető meg atherosclerosis az artériák, a hiperlipoproteinémia, a dohányzás [17,25].
Terápiás angiogenezis bevezetésén alapuló ischaemia angiogén növekedési faktorok vagy azok gént ösztönzése vaszkuláris fejlődés ischaemia.
A tényezők, amelyek elősegítik az angiogenezist közé tartoznak a réz, kálium, magnézium, angiogenin, fibroblaszt növekedési faktor, a vaszkuláris endoteliális növekedési faktor, vérlemezke-eredetű növekedési faktor, a hepatocita növekedési faktor, és néhány más, csak húsz anyagok. Angiosztatin, antiangiogén antitrombin III, endosztatin töredékei fibronektin, heparináz, interleukin-12, és sok más vazostatin, csak mintegy harminc tényezők gátolják az angiogenezist [9,12].
NO fontos tényező stimuláló neoangiogenézise. A nitrogén-oxid egy mediátora a kezdeti szintézis más angiogenezis faktorok, serkentik proliferációját és migrációját az endoteliális sejtek aktiválja a helyi véráram.
Ez azt bizonyítja, hogy az NO endotelioprotektivnym hatása, gátolja az apoptózist, elősegíti az aktív proliferációját és migrációját az endoteliális sejtek ösztönző hatást a VEGF felszabadításával. Az eredmények azt mutatják, hogy a az endotél sejtek proliferációját összefüggésbe hozható a megnövekedett vér áramlását a vázizmok. Az egyik lehetséges mechanizmus, amely által N0 stimulálja az angiogenezist szuppresszió a termelés angiosztatin, endogén angiogenezis antagonisták [26].
A mechanizmus az angiogenezis. Vannak 3 formái vaszkuláris neogenezis. Vaszkulogenezis - vérerek képződését endothel progenitor sejtek. Kevesebb megfelelő angiogenezis utal, hogy a növekedés az új kapillárisok meglévőket sarjadzó (csírázás). Ez az úgynevezett igaz angiogenezis, amely lehetővé teszi, hogy növelje a sűrűsége a kapillárisok és csökkentik a vaszkuláris rezisztencia területén ischaemia, hogy biztosítsa a szállítási és a mentesítési a vér a mikroerezetben. A kifejezés magában foglalja, arteriogenesis az újonnan képződött, vagy átalakítás a már meglévő ereket a nagyobb - vagy izom arteriolák artéria, amely a fő véráramlást a bypass területen elzáródás [9,19,25].
A mechanizmus az angiogenezis vezető szerepet tartozik a vaszkuláris endotéliumhoz. Az endoteliális sejtek, melyek az új kapilláris jövőben növekedni a faltól egy meglévő kicsi vagy venulák oldjuk az első vékony, hosszú pseudopods, majd a hatalmas képződött kinövést (sarjadzó - csírázás), amely később lesz üreges, és átalakul egy cső. Ez a folyamat folytatódik, hogy meghosszabbítsák-ig, amíg el nem éri a másik kapilláris, amellyel össze van kötve, ami egy utat a vérkeringést. Rendezett az üreges cső alakú struktúra endotélsejtek alkotják a bélés újonnan képződött véredények belső, amelyet ezt követően képződése stabilizálja a simaizom sejtek a külső héj. A következő lépés a differenciálódását endoteliális sejtek, az újabb vaszkuláris hurkok, visszatér a fenotípus a nyugvó sejtek lassítják a proliferációját és migrációját, létrehozó sejt-sejt kapcsolat és a kialakulását endoteliális csövek. A végső lépés a szintézis az új angiogenezis az alapmembrán endothelialis sejtek és pericitáktól [25].
Az az elképzelés, transzplantáció kezelésére CLLI (különösen az érelmeszesedés és diabetikus genesis) sikeresen végrehajtotta az elmúlt 5 évben - a kísérletbe, és 2 évig - a klinikán. Ez tette lehetővé, hogy az intenzív tanulmány a celluláris mechanizmusok az angiogenezis és a kibocsátás a vaszkuláris endotélium és angioblasts progenitor sejtek. Egy kísérletben a modell lokális ischaemia végtag (ligálása az ágak a femorális artéria), azt javasolták, hogy használják a különböző jelölt sejtek neoangiogenezis in ishemizirovanoy terület közelében mononukleáris sejtek csontvelő és a perifériás vérben a vérlemezkék periferiális vér együtt mononukleáris sejtek, endothelialis progenitor sejtek képesek bekerülni a perifériás vérben, hematopoietikus őssejtek: CD34 + és a CD 133+, endoteliális progenitor humán köldökzsinór vérből, csontvelő stromasejtek, és „csontvelő A fibroblasztok „tenyésztés után [9,21]. angiogenetichesky hatása a csontvelő mononukleáris sejtek, és látható a modell a perifériás diabetikus angiopátia. Jó eredményeket kapunk kombinációjával közvetlen revaszkularizációs műveletek csontvelőátültetéssel monociták [21].
Így, a felülvizsgálat módszerek és műtéti kezelése CLLI rendkívül változatos. Ezek különböznek az alkalmazás helyétől a betegség patogenezisében, hatásmechanizmusok aránya a hatás kezdetének és egyéb jellemzőit. A feltörekvő nagy sebességgel és több új módon korrigálja ischaemia jelzik deystvtitelnoy sürgősen a problémát, és hiányzik a hatékony terápiás eljárások, különösen a kritikus ischaemia. Találkozás a helyzet gyakran hiányzik a szemlélője az érrendszert, és olyan helyzetben, amikor rekonstrukciós műtét miatt ellenjavallt súlyos szomatikus patológia, továbbra is jelentős, megoldatlan problémák a sebész a gyakorlatban. A szakirodalom azt sugallja, intenzív kutatók munkáját ezen a területen.
Horonko Y. MD Főosztályvezető topográfiai anatómia és sebészeti műtétet, Rostov Állami Orvosi Egyetem, Rostov-on-Don.
Groshilin VS MD Főosztályvezető sebészeti betegségek № 2, Rostov Állami Orvosi Egyetem, Rostov-on-Don.
Mi hozza meg a folyóirat által közzétett Publishing House "The Academy of Natural Sciences"
(High impakt faktor RISC, folyóiratok téma, amely minden tudományos területen)