Fertőzések és antimikrobiális terápia
V.M.Ermolenko, K.A.Akbulatova, N.N.Filatova, S.V.Yakovlev
Department of Nephrology és hemodialízis RMAPO, Belgyógyászati №4 MMA. Sechenov, Moszkva
Kezelése peritoneális dialízis betegek terminális urémia gyakran jár együtt a fejlesztési súlyos fertőző komplikációk, a legfontosabb az, amely a peritonitis. Hashártyagyulladás dialízis (PD) felelősek 15-35% -a kórházban ápoltak betegeket folyamatos ambuláns peritoneális dialízis (CAPD), és az egyik fő oka az átadás művesekezelés (HD) [1-3].
A '80 -as évek elejétől DP frekvencia 6,3 epizódok évente betegenként 1 [4]. Módosítása a peritoneális katéter, és javítja a implantációs technika a hasüregbe csökkentette a DP gyakorisága az elmúlt 10 évben 0,5 epizódok évente betegenként 1 [1-3].
Így szerint US Vese adatrendszer, használata Y-alakú csatlakozó rendszer csökkentette jelentése DP 67% [5]. G.Woodrow et al. (19 szeptember 7) azt mutatta, hogy a katéter alkalmazása a mandzsetta növeli a peritonitis 20%, szemben a katéter két bilincset. További jellemzői a katéter nem játszik jelentős szerepet a [2, 5].
Együtt a javulás, a dializáló berendezés kell jegyezni, nőtt a képzettségi szintje a betegek, hogy megértsék a megvalósíthatóságát a szabályok betartásának az aszepszis és antiszepszis megelőzésében fertőzéses szövődmények.
Hashártyagyulladás epizódok (beteg / év)
Megjegyzés. IP - intraperitoneális beadásra.
A transzmurális bélflóra bejut a hasüregbe, megsérti a permeabilitása a falak a gyomor-bél traktus. Így, a legtöbb Gram-negatív hashártyagyulladás okozta bél mikroflórájának [7, 9]. Ismeretes, hogy növeli a transzmurális migráció a bél mikroorganizmusok [20] bél diverticulosis.
Kevésbé gyakori a hematogén és emelkedő a penetráció a kórokozó a hasüregbe. Bakteriémia vezethet hashártyagyulladás: gümőkóros hashártyagyulladás alakul ki ezen a módon. Ennek oka az, véletlenszerű és az azt követő bakterémia peritonitis válhat rutin és az invazív eljárások, mint például a fogászati vagy diagnosztikai manipulációk (bronchoszkópia, gasztroszkópia) [21, 22]. Az ilyen eljárások lefolytatásáért javasoljuk profilaktikus antibiotikum.
A nők növekvő fertőzés a méh és a hüvely ritkán vezethet a fejlesztési PD. A szakirodalom leírja esetben peritonitis során nőgyógyászati eljárások, a méhen belüli eszközök és vaginális szivárgás dializátum [23, 24].
Jellemzők DP Clinic
A tipikus klinikai tünetei PD egy homályosodás a dializátum, hasi fájdalom, a tapintásra való fájdalomnak. Ellentétben sebészeti hashártyagyulladás hidegrázás, láz, hányinger, hányás, már csak 1/3 az esetek még ritkább bél dyspepsia és tünetei irritáció, a hashártya (táblázat. 3.).
A legfrissebb vizsgálatok azt mutatták, hogy 6% dialízis peritonitis, hasi fájdalom nyilvánulnak csak a hiányában, turbiditása dializátum vagy javítja az általános sejt készítményt ott [25].
Ritka esetekben zavarossága dializátum lehet egy megnyilvánulása rosszindulatú vagy chylous ascites [26, 27], amely megerősíti citológiai és meghatározzuk a triglicerid szintet a dializátum.
A klinikai megnyilvánulásai PD részben attól függ, hogy milyen típusú kórokozótól peritonitis. Ezért a DP-indukált koaguláz-negatív staphylococcus és egyéb mikrobák kolonizáló a bőr (például, Corynebacteria), azzal jellemezve, hogy egy könnyű, jóindulatú lefolyású, mint peritonitis által okozott Staphylococcus aureus, Streptococcusok, gombák vagy Gram-negatív baktériumok [27-29].
Streptococcus-DP okozott a legtöbb esetben S.viridans és Enterococcus spp. és kitűnnek súlyos [27]. A hashártyagyulladás kapcsolatos béta-hemolitikus streptococcus, előfordulhat különösen nehéz, és gyakran vezet sokk és a beteg halálához [27].
Az ok a PD Gram leggyakrabban Klebsiella spp., Escherichia coli és Enterobacter spp. [30]. Ezekben peritonitis jellemzi a magas mortalitás, kórházi, és szignifikáns frekvencia eltolások peritoneális katétert, majd transzfer HD betegekben [3, 31].
Gombás PD kezelés nehéz eltávolítani, és gyakran igényelnek peritoneális katétert [10].
DP kezelés
Az elmúlt 15 évben jelentős változások mentek végbe a megközelítés, hogy a kezelés hashártyagyulladás betegeknél CAPD. Ma, a betegek bakteriális DP kezelik járóbetegek szabvány szerint kezelésükhöz. Kórházi általában kitéve súlyos klinikai formái a PD, és az artériás alacsony vérnyomás, valamint a szükségességét intravénás infúzió vagy parenterális adagolásra, a kábítószerek, amikor expresszálódik fájdalom szindróma.
Együtt a hagyományos rendszerek az antibakteriális terápia, a közelmúltban széles körben használják szakaszos adagolási rendek a kábítószerek. Az előnye, hogy intermittáló antibiotikum terápia célja, hogy csökkentse a számát aszeptikus manipuláció, amely csökkenti a esetleges szennyeződésének veszélyét a rendszer.
Jelenleg több közös antimikrobiális intraperitoneális beadás előtt tartva a gyors elérését magas helyi koncentrációja a hatóanyag [40].
Okozati kezelése PD
Empirikus Antimikrobiális megfelelőnek minősül csak a terápia kezdeti szakaszában. Elosztásakor a kórokozó, és meghatározza annak érzékenységét az antibiotikum monoterápiában szükséges átalakításokat az ajánlásoknak megfelelően a táblázatban megadott. 4.
A legtöbb esetben a PD okozta S. aureus. miatt katéter fertőzésének [45]. A megerősítés után ezt, azonnal el kell távolítani a peritoneális katétert. Amikor elosztásának meticillin-rezisztens törzsek az S. aureus helyettesítésére használják vankomicin készítmények (vagy esetleg rifampicin), a kezelés időtartama - 21 nap [41, 46]. Hibák kezelésére peritonitis által okozott meticillin-rezisztens törzsek az S. aureus. gyakrabban fordulnak elő, mint a metitsillinchuvstvitelnyh sztafilokokkusz fertőzések [46].
Ha a kiválasztott mikroorganizmusok érzékeny meticillin, a kezdeti kezelés továbbra generációs cefalosporinok I [41, 47]. A kis hatása a kezelés adhatunk rifampin [41]. cefazolin Hatékonyság által okozott fertőzések staphylococcus metitsillinchuvstvitelnymi. hasonló hatékonysággal vankomicin [41, 47].
Ajánlott kombinált kezelés ampicillin és cefalosporinok I. generációs időtartama 14 napon át neenterokokkovyh streptococcus DP [41, 47].
Amikor enterococcus fertőzések DP gyógyulását késik. Ha megerősítette bakteriológiai vizsgálata ampicillinérzékenységre, célszerű használni ampicillin helyett vankomicin. Abban az esetben, stabilitását Enterococcus spp. ampicillin vankomicin használt [41]. Az utóbbi években a tengerentúlon egyre nő az ellenállása Enterococcus vancomycin. A hashártyagyulladás okozta vankomitsinrezistentnymi enterococcusok, azzal jellemezve, hogy a magas halálozási arány [48]; Ezekben az esetekben, akkor teicoplanin chloramphenicol, bár kontrollált vizsgálatok hatékonyságuk betegeknél CAPD hiányzik [49].
A komplikációmentes Gram DP antibiotikumot használnak, 2 hétig [41]. A leghatékonyabb ceftazidim, gyakran írják vancomycinnel.
Által okozott fertőzések Acinetobacter spp. és Stenotrophomonas maltophilia. Nehéz kezelni, magas antibiotikum rezisztencia jelentős visszaesés mértéke. Ebben az esetben célszerű, hogy egy kombinációja két mikrobaellenes szerek (tekintettel érzékenység) 3 héten át [41]. Pseudomonas hashártyagyulladás kapcsolatos, mint a szabály, hogy a katéter fertőzés. Annak a valószínűsége, gyógyítás nélkül A katéter eltávolítása alacsony, a kezelés időtartama - 21 nap.
Gombás DP mortalitás gyermekek és felnőttek eléri 20-45% [10, 50]. A legtöbb esetben el kell távolítani a gombás hashártyagyulladás peritoneális katétert, különösen, ha a háttérben intenzív kezelés 1 hétig klinikai javulás nem következik be; ugyanabban az időben, vannak példák a sikeres kezelés a gombás peritonitis eltávolítása nélkül a peritoneális katéter [10, 50, 51].
Jellemzően, kezelésére gombás peritonitis alkalmazásával 2 gombaellenes hatóanyag, például az amfotericin B (0,5 mg / kg intravénásán naponta + 1,2 mg / l intraperitoneálisan), és gyógyszerek csoportjából azolok - ketokonazol (400 mg naponta) vagy flukonazol (100- 200 mg naponta), amely nevezi befelé, intravénásán vagy intraperitoneálisan. Gyakran előfordul, hogy fokozza a hatást flucitozin hozzáadott dózisban 50 mg / l vagy 1 g intraperitoneális beadása [41, 50, 51]. A kezelés időtartama - 4-6 hét. Egyes betegek után a katéter eltávolítása és a sikeres kezelés gombás DP visszatérhet CAPD, de a legtöbb kell fordítani a HD.
Hashártyagyulladás, Mycobacterium tuberculosis által okozott, ritkán reagálnak a hagyományos TBC kezelésének [52].
megelőzés
DP megelőzési rendszer tartalmaz egy további javítása a technológia és oktatási technikák, a megelőzés és fertőzések kezelésére és alagút kilépő fertőzés megelőzésére és kezelésére krónikus hordozói S. aureus az orrgarat legszigorúbb betartása aszeptikus és fertőtlenítő szabályokat, a személyzet képzése és a betegek.
Fontos helyet foglal el a megelőzés intranazális hordozó S. aureus (különösen meticillin-rezisztens), amely akkor következik be körülbelül 50% -ánál a CAPD és növeli a fertőzés a katéter kilépési és a későbbi fejlődését hashártyagyulladás 2-6-szeres [53]. Ez hatékonyan megakadályozza a használata intranazális mupirocin naponta 2-szer - 5 napon át, minden 4 hétben, vagy felvisszük a bőrre a kimenet tartományában [53, 54].
Annak ellenére, hogy a megelőző intézkedések, a DP még mindig a legveszélyesebb szövődmény betegek CAPD. Maradandó károsodást a hashártya a PD, CAPD csökkenti a hatékonyságot és az életminőség a betegek, ami a probléma időben történő diagnózis és a kezelés a fertőzéses szövődmények. Rational gyógyszeres kezelés korszerű, nagy teljesítményű antibakteriális szerek előfeltétele a sikeres kezelés csökkentheti a számát a kedvezőtlen kimenetel, és továbbra is a CAPD.